A nivel de la opinión pública y del sistema político se habla mucho del problema de la salud mental. Propongo un paso más: reflexionar sobre los modelos de atención que hoy se encuentran en tensión en nuestro sistema de salud y que son claves para generar los cambios que se necesita producir.
En el proceso de debate falta que se escuche con más atención a los actores de la academia y de la sociedad civil con expertise en la temática, con evidencia científica nacional e internacional que pueda sostener lo que da resultado en el abordaje; no están visibles un conjunto de elementos que han surgido de la práctica, que arrojan luz y aportes a la comprensión del fenómeno. Ahora, unas líneas provocadoras para levantar un centro.
En 2018 se reglamentó en Uruguay la Ley de Salud Mental N 19.529 que impulsa un nuevo paradigma de atención con enfoque de derechos, comunitario, centrado en la persona, que promueve la desinstitucionalización y sostiene una mirada integral bio-psico-social del sujeto. Hoy este modelo está lejos de instalarse, más bien está en fase de transición. Aún permea y persiste en las prácticas psicosociales y sanitarias el viejo modelo dominante de atención en salud, que es un modelo médico-hegemónico, asilar. Cuestan los cambios, este modelo se sostiene en una visión tutelar, que estigmatiza al sujeto como un enfermo, peligroso, con una respuesta de atención farmacológica, ya no como un recurso sino como tratamiento prolongado. En la otra punta está el paradigma de atención en salud que propone abordajes distintos. Y ese es el verdadero debate que debería instalarse en la agenda pública.
Hay un consenso en la sociedad de que la población que está en situación de calle padece afecciones en salud mental, que se necesita presupuesto para implementar la nueva ley y calificar a los recursos humanos; pero no está suficientemente debatido al momento el paradigma desde donde se aborda el sufrimiento psíquico o sufrimiento humano y cuáles son las causas, en la población en general y en particular en las personas sin hogar, de los padecimientos en salud mental.
Los diferentes agentes del campo de la salud, que trabajan servicios, proyectos y programas de diversos organismos e instituciones del Estado, no están despojados aún del viejo paradigma de atención, y es necesaria la deconstrucción de prácticas inadecuadas para adoptar otras nuevas que contribuyan al cambio en la atención.
La psiquiatría, rama de la medicina, tiene su aporte disciplinar en el tema en cuestión pero no es el único. El modelo comunitario de atención en salud mental habla de la convergencia interdisciplinar porque en el campo de análisis e intervención del fenómeno intervienen fuertemente los determinantes sociales. La explicación de cómo se instalan y se gestionan los procesos psicoemocionales en las personas; la influencia del contexto social en la salud y cómo entonces debería ser el tratamiento, está directamente vinculado en el análisis a las condiciones sociales de existencia en las que se desarrolla el sujeto, la respuesta habitacional, el trabajo, la educación, el clima en el barrio, además de analizar la biografía y su trayectoria de vida. Es necesario alertar al conjunto de la sociedad, al vecino, la vecina y al sistema político, que para abordar la salud mental es imprescindible abordar la pobreza, la exclusión, la guetización de los barrios, las condiciones en que padres y madres crían a sus hijos.
Para abordar la salud mental es imprescindible abordar la pobreza, la exclusión, la guetización de los barrios, las condiciones en que padres y madres crían a sus hijos.
El uso problemático de drogas, los diagnósticos de esquizofrenia, de depresión, la bipolaridad, la fobia social y otros trastornos son síntomas, respuestas defensivas a experiencias insoportables del sujeto, respuestas adaptativas del sufrimiento humano. Aprender a gestionar las emociones -la ira, la angustia, el miedo, la tristeza- desde las edades más tempranas es vital para poder resolver en la vida adulta otras frustraciones que la vida misma presenta.
Las experiencias adversas vividas en la infancia no siempre están asociadas a una situación de abuso sexual, puede ser un evento traumático frente a una ausencia parental o frente al maltrato (no ser vistos o no ser mirados en la infancia). Estas experiencias de vida dolorosas quedan silenciadas, tapadas con los tratamientos farmacológicos, que si bien pueden ser un recurso para aliviar el dolor, para disminuir un síntoma insoportable, no curan la angustia (la imagen de la punta del iceberg). Lo que hace el fármaco es taponear la explicación de fondo. El desafío en el abordaje, más allá de la técnica terapéutica, es hacer hablar al síntoma, desarmar la defensa, escuchar, mirar, que las personas puedan hablar de esas experiencias dolorosas, tramitar esas emociones bloqueadas. Hay evidencia que relaciona estas experiencias de la infancia con los patrones de conductas adictivas y con la instalación de ideas delirantes en la psicosis.
Se impone entonces para enfrentar la problemática del sufrimiento psíquico profundizar en el modelo comunitario de salud mental, dotar al primer nivel de atención del sistema de salud, esto es, los centros de salud, policlínicas, hospitales, en centros diurnos, centros nocturnos, hogares, de espacios de escucha, de dispositivos de escucha. Una escucha atenta, sin juicios de valor, que pueda albergar el sufrimiento del otro, el conflicto que la persona trae, que las personas puedan ser vistas. Que en la consulta se crucen miradas para hablar de la angustia, del miedo, que son emociones humanas a transitar y que las personas silencian, o porque no se les pregunta o porque el fármaco los tapona.
Los diversos agentes de salud -psicólogos, psiquiatras, médicos, enfermeros, educadores sociales, agentes comunitarios, maestros, gestores culturales, docentes y unas decenas de etcéteras- operan desde los dos modelos de atención, estos matizan las prácticas profesionales, y es necesario revisarlas, cuestionarlas, para ensayar metodologías y técnicas terapéuticas desde el enfoque de la salud mental comunitaria.
El colectivo Ni Todo Está Perdido nos propone una pregunta en su campaña de visibilización 2025 ”Cuando nos ves, ¿nos ves?”. Las respuestas no hay que postergarlas, especialmente por parte de todos los operadores y agentes de la salud. ¿Qué vemos? ¿Vemos a un ciudadano uruguayo, compatriota, que padece un sufrimiento psíquico -y en la punta del iceberg manifiesta un consumo problemático de drogas y/o un trastorno en salud mental- o vemos a través de un conjunto de etiquetas que nos impiden ver a la persona devolviéndole la mirada como sujeto de derecho?
Natalia Cámara es psicóloga social.