Uruguay suele mirarse a sí mismo como un país que logró construir un sistema de salud más justo. Y hay razones para hacerlo. La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) amplió derechos, redujo barreras económicas y consolidó un acceso formal que, en el contexto regional, no es menor. Sin embargo, basta con observar la experiencia cotidiana de pacientes y equipos de salud para advertir que algo no termina de cerrar. Consultas que se postergan, especialistas que aparecen algunos días al mes, derivaciones que trasladan el problema en lugar de resolverlo. La reforma existe, pero no siempre se hace carne en el lugar donde debería notarse primero: el consultorio.
Uno de los errores más persistentes en el debate sanitario es confundir cobertura con acceso. El SNIS logró garantizar lo primero: afiliación, derechos, puerta de entrada. Pero el acceso implica algo más exigente: la disponibilidad real y oportuna de recursos humanos, tecnológicos y organizativos capaces de responder cuando el problema de salud ocurre. En amplias zonas del interior del país, esa diferencia es evidente. El usuario está dentro del sistema, pero el sistema y su cobertura no siempre están disponibles para el usuario.
Este desfasaje no puede explicarse de manera simplista como un problema de financiamiento. Desde su diseño original, el SNIS asumió que el sistema no se sostendría únicamente con aportes de trabajadores y empleadores, sino que sería complementado por el Estado a través de Rentas Generales. Eso no es una anomalía ni un desvío: es el formato que adoptan hoy los sistemas universales de salud. La medicina contemporánea es más compleja, más tecnológica y, necesariamente, más costosa.
El problema, entonces, no es cuánto se gasta, sino cómo se organiza ese gasto. Cuando el diseño del sistema no integra, no prioriza y no corrige duplicaciones, el ajuste aparece por otras vías: listas de espera, fragmentación asistencial, sobrecarga del recurso humano, etc. Ese es el costo real que, aunque no figure de manera explícita en los balances, puede encontrarse realizando un análisis detallado de los gastos.
En este contexto, algunas de las medidas discutidas en los últimos días —como la modificación de los mecanismos de devolución de aportes al Fonasa— merecen una lectura cuidadosa. Pueden tener una justificación distributiva y responder a criterios de equidad fiscal, pero aportan poco a los problemas estructurales del sistema de salud. No ordenan la fragmentación, no mejoran la cobertura real ni corrigen las inequidades territoriales. Son decisiones que ajustan márgenes sin alterar el diseño. Y si bien toda política redistributiva es relevante, un proyecto de izquierda en salud no se define sólo por cómo redistribuye ingresos, sino por su capacidad de transformar estructuras y disputar intereses cuando esas estructuras reproducen ineficiencia e inequidad.
Una de las explicaciones menos discutidas de esta brecha es la persistencia de sistemas sanitarios estatales que nunca se integraron plenamente al SNIS. El Hospital Militar, el Hospital Policial, el sistema del Banco de Seguros del Estado y diversos sistemas de salud de funcionarios de intendencias departamentales continúan funcionando con lógicas propias, financiamiento específico y escasa articulación con una estrategia sanitaria nacional. No se trata de estructuras marginales: consumen recursos públicos, compiten por capital humano escaso y duplican capacidades.
Aquí aparece un punto político incómodo. Integrar estos subsistemas implica disputar espacios de poder históricamente protegidos dentro del propio Estado. Y ese es un paso que, aun bajo gobiernos que se reivindican progresistas, no se ha querido dar. Se reformó el sistema hacia afuera, pero no se lo terminó de reformar hacia adentro.
La discusión sobre la complementación adquiere, además, una dimensión particularmente clara en el interior del país. En muchos departamentos, la coexistencia de dos prestadores para poblaciones relativamente pequeñas no genera competencia virtuosa, sino duplicación de esfuerzos, dispersión de equipos y pérdida de calidad asistencial. Estructuras paralelas, agendas fragmentadas y capital humano dividido terminan debilitando a ambos prestadores y encareciendo el sistema en su conjunto. En estos contextos, la integración y la complementación no son una concesión ideológica, sino una exigencia de racionalidad sanitaria. Persistir en la lógica de competencia donde no hay escala suficiente es una forma silenciosa de malgastar recursos y de resignar cobertura real.
La ausencia de una política clara de centralización de la alta complejidad profundiza este problema. Centralizar no es ajustar ni quitar derechos: es garantizar calidad y seguridad allí donde la dispersión solo genera variabilidad y riesgo. Pretender ofrecer todo en todos lados puede ser simbólicamente equitativo, pero sanitariamente ineficiente. La baja casuística, los equipos incompletos y la falta de experiencia acumulada deterioran los resultados y encarecen la atención.
A esto se suma la debilidad estructural del capital humano, especialmente allí donde es escaso. El SNIS amplió prestaciones sin una planificación equivalente de recursos humanos. El resultado es conocido: multiempleo, equipos inestables, agendas frágiles, deterioro asistencial y, en el mejor de los casos, derivaciones como respuesta casi automática. Sólo el 7% de los especialistas se ubican al norte del Río Negro y el 76% de los médicos viven en Montevideo y su área metropolitana. La cobertura existe en el papel, pero el acceso se diluye en el territorio.
Más allá de medidas reactivas, ajustes normativos puntuales y la gestión de crisis heredadas, no se advierten decisiones que reordenen el sistema de forma estructural.
En este marco, el actual equipo de conducción ministerial tiene una historia conocida de pronunciamientos sobre la realidad sanitaria. En los últimos 15 años, la gran mayoría de sus integrantes ha señalado en reiteradas oportunidades, a través de declaraciones públicas, los mismos problemas que venimos analizando: fragmentación del sistema, debilidad de la rectoría del Ministerio de Salud Pública, tiempos de espera inadmisibles, inequidades territoriales y ausencia de una verdadera planificación de recursos humanos. Sus diagnósticos, formulados en su momento ya sea como integrantes del Poder Ejecutivo, Legislativo o como referentes programáticos del partido de gobierno, han quedado plasmados de manera reiterada.
Esa supuesta coherencia declarativa vuelve inevitable una pregunta: ¿por qué ese capital conceptual todavía no tuvo, en este primer año de gobierno, una traducción institucional de igual densidad? Más allá de medidas reactivas, ajustes normativos puntuales y la gestión de crisis heredadas, no se advierten decisiones que reordenen el sistema de forma estructural. No hubo una estrategia explícita de centralización, no se redefinieron reglas claras de complementación, no se diseñó un plan nacional de capital humano para garantizar cobertura efectiva a los usuarios ni se avanzó sobre los subsistemas estatales que siguen operando por fuera del SNIS.
Hay, además, un riesgo menos visible pero igual de relevante: que la reiteración de diagnósticos correctos termine funcionando como sustituto de las decisiones difíciles. Cuando los problemas son bien conocidos, largamente descritos y socialmente aceptados, la falta de acción deja de ser un error técnico y pasa a ser una definición política. En salud, esa definición no suele manifestarse sólo en recortes explícitos, sino en una salud de menor calidad y en soluciones parciales que administran el conflicto sin resolverlo. El sistema sigue funcionando, pero lo hace apoyado en el esfuerzo individual de los equipos y en la capacidad de adaptación de los usuarios, no en un diseño que priorice la cobertura y acceso real. Ese desplazamiento, del cambio estructural a la gestión de la inercia, es probablemente el mayor riesgo de una reforma que se prolonga en el tiempo sin completarse.
El contraste no es entre discurso y realidad. El contraste es entre tomar decisiones fundamentales para la resolución de los problemas y una gestión que, al menos por ahora, ha optado por administrarlos. Y el primer año de gobierno no es neutro: es el período en el que se fijan prioridades, se envían señales y se define si se va a transformar el sistema o simplemente a sostener sus inercias.
Queda pendiente, además, una discusión de fondo que excede este artículo y de la cual ya hemos escrito en otras oportunidades: la universalización de la cobertura de toda la población a través del Fonasa como paso necesario para cerrar la fragmentación financiera y simbólica del sistema. El mayor contingente de usuarios no incluidos en Fonasa pertenece a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), sumados a los de otros como los mencionados previamente (Hospital Militar, Policial, intendencias, etc.). No es un detalle técnico, sino una decisión estructural que el país sigue postergando.
La reforma sanitaria uruguaya no fracasó. Pero tampoco se completó. Mientras el sistema siga conviviendo con subsistemas paralelos, duplicaciones evitables, decisiones postergadas y una integración incompleta, el acceso seguirá siendo desigual y el retraso en la toma de decisiones seguirá funcionando como mecanismo silencioso de ajuste. En ese marco, la devolución de aportes al Fonasa puede ser una señal redistributiva legítima, pero no sustituye las decisiones estructurales que permitirían que la reforma llegue no solo al consultorio, sino también a la tecnología, a la calidad de los procesos de atención y a resultados asistenciales comparables con los de los sistemas de salud más desarrollados.
Si no avanzamos, no es por falta de diagnósticos ni de recursos, sino porque todavía no se ha decidido atravesar los límites reales del poder institucional que la reforma, para completarse, necesariamente debe tocar.
El desafío sigue siendo el mismo: gobernar sin tibieza.
Julio Trostchansky es cirujano y fue presidente del Sindicato Médico del Uruguay.