En un artículo publicado en 2017, analizábamos los diferentes modelos de atención existentes en aquel momento. Casi diez años después es interesante actualizar aquel análisis crítico y poner sobre la mesa ideas y prácticas ante los desafíos que enfrentamos como sociedad. Decíamos que “la participación social forma parte de los principios rectores de la reforma sanitaria y atraviesa los tres ejes de cambio priorizados en el modelo de atención, modelo de gestión y modelo de financiación”.
El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más relevantes y complejas de la reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) con carácter integral, en el marco de Redes Integradas de Servicios de Salud.
En los últimos años, varios intercambios y foros siguen debatiendo sobre la APS en un contexto mundial y regional de incertidumbres y retrocesos. La pandemia de covid-19 y la pospandemia generaron un deterioro estructural en la salud y afectaron en especial al primer nivel de atención y la implementación de la estrategia de APS. Las determinaciones socioeconómicas, marcadas por las guerras y el avance de las ultraderechas, han producido retrocesos sociales y sanitarios, afectando derechos humanitarios básicos y también la democracia.
En una mirada retrospectiva decíamos que “antes del año 2005 Uruguay tenía un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalo-céntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales”. No es un fenómeno solamente uruguayo, sino un modelo hegemónico a nivel internacional que cuenta con fuertes respaldos económicos, culturales y técnicos, que es funcional al poder del complejo industrial y tecnológico de la salud.
¿Cuánto ha cambiado el modelo de atención luego de 20 años de reforma?
Hay avances importantes y también pueden analizarse obstáculos y retrocesos destacables (la pandemia y pospandemia brindan ejemplos claros). En su conjunto, los cambios en el modelo de atención son todavía muy insuficientes.
Para referir a hechos recientes, se puede valorar positivamente la señal hacia fortalecer el primer nivel de atención, la jerarquización de la consulta de enfermería y la convocatoria a “Acción País por Salud Mental” con abordajes comunitarios, diagnósticos y planes departamentales.
La demanda acumulada desde la pandemia puede llevarnos a subestimar el cambio del modelo frente a carencias asistenciales básicas. Sin embargo, también en este contexto son necesarios la elaboración y el debate sobre los nudos críticos de la salud, en particular, sobre las transformaciones en el modelo de atención. Precisamos reconocer, visibilizar y ampliar las experiencias innovadoras, aprender de ellas y avanzar en su desarrollo, con formación y acciones dirigidas a los equipos técnicos y a las comunidades.
Tomando como base una conferencia en un curso de 2017, actualizaremos una contraposición necesariamente esquemática de ambos modelos. El modelo hegemónico en salud es asistencialista y mercantilizado, está centrado en la curación sin prevención ni promoción de la salud. Por otro lado, existe un modelo basado en la APS, con un abordaje integral y énfasis en la prevención y promoción, jerarquizando la educación para la salud. Este modelo impulsa la acción sobre las determinaciones de la salud y de la enfermedad para cambiar las condiciones y las formas de vida que son fundamentales para la salud (como demostró el Informe Lalonde en 1974).
El modelo tradicional actúa sobre el individuo enfermo, prioriza la enfermedad física y subestima la salud mental y la salud bucal. El modelo integral involucra también a las personas sanas, considera a la familia y a la comunidad, y concibe la salud y la enfermedad como procesos con múltiples determinaciones. Jerarquiza la salud mental y la salud vincular e incorpora la salud bucal. Mientras uno atiende a demanda, el otro modelo trabaja con programas y planes de salud, además de la demanda, planificando la atención en base a una definición de población y territorio.
El modelo hegemónico es hospitalo-céntrico, es decir, prioriza el segundo y tercer nivel de atención. Como consecuencia, subestima la atención en el primer nivel, y debilita la accesibilidad y resolutividad en policlínicas y centros de salud. En el sector privado utiliza los copagos como barrera para segmentar la atención según la capacidad de pago.
El otro modelo, basado en la APS, fortalece la atención en el primer nivel con equipos interdisciplinarios en los centros de salud, creando redes, aumentando la accesibilidad y la capacidad de resolución en este nivel. En el sector privado reduce copagos o los adecúa a los ingresos. Es un abordaje que promueve la cercanía con las familias y el barrio, y desarrolla actividades con la comunidad para involucrarla en las acciones salutógenas.
El modelo mercantilizado es funcional al lucro en la salud. Promueve relaciones de mercado en la salud, pero además es un mercado oligopólico, en el que costos y precios pueden tener diferencias enormes con extraordinarios márgenes de ganancias. Esto genera precios muy altos en medicamentos y tecnología que afectan el acceso de las personas a la atención, e incluso la sustentabilidad misma de los sistemas de salud. Este modelo estimula también las desigualdades en las remuneraciones y promueve la apropiación desmesurada de recursos en manos de algunos actores de la salud. Es “un barril sin fondo”.
El modelo tradicional actúa sobre el individuo enfermo, prioriza la enfermedad física y subestima la salud mental y la salud bucal. El modelo integral involucra también a las personas sanas, considera a la familia y a la comunidad, y concibe la salud y la enfermedad como procesos con múltiples determinaciones.
El modelo basado en APS defiende la salud como un derecho humano y cuestiona éticamente el lucro en la salud. Subordina la lógica de mercado a una racionalización de los recursos y fines, y plantea una inversión planificada, priorizada e integral en salud. Defiende el derecho a una remuneración adecuada y condiciones de trabajo dignas. Además, cuestiona los ingresos desmedidos y concentrados en pocos actores o personas.
El modelo asistencialista estimula un uso acrítico de la tecnología y medicamentos. Genera una sobreintervención médica sobre el cuerpo de las personas, multiplicando las técnicas de diagnóstico y terapéutica. Hay una demanda inducida de tratamientos vinculada a los intereses de lucro. Al mismo tiempo, los grandes cambios tecnológicos y la mercantilización cambian radicalmente la relación médico-paciente. Pierde peso la clínica, el examen físico y el diálogo. Se genera una deshumanización de la atención de salud y hay una medicina defensiva frente a la judicialización.
Por otro lado, el modelo integral rescata el valor de la clínica, la capacidad de escuchar, de preguntar, de examinar, de ver y actuar en el contexto familiar y social. Reivindica el rol de la bioética e impulsa la democratización en salud, los vínculos de empatía, respeto, solidaridad y cuidado por el otro.
Un modelo asistencialista concibe la labor aislada de cada efector de salud sobre sus afiliados. En tal sentido, la fragmentación del sistema de salud es un obstáculo para la atención. En cambio, un modelo alternativo desarrolla formas de complementación entre efectores para optimizar recursos. Impulsa el trabajo en red, con planes comunes discutidos con la comunidad.
Las tendencias hegemónicas vinculadas al modelo asistencialista incrementan la fragmentación de la atención en múltiples especialidades, en un proceso acelerado de hiperespecialización, donde cada especialidad se concentra en una parte del cuerpo humano y pierde la integralidad, la valoración de conjunto, las interacciones y los vínculos con familias, comunidades y contextos.
Por otro lado, un modelo basado en APS jerarquiza los equipos básicos de referencia y el trabajo en equipo entre disciplinas. Planifica la referencia y la contrarreferencia a especialistas desde los equipos territoriales, estimulando la telemedicina desde una lógica de fortalecimiento de los equipos en territorio. El modelo integral pone el énfasis en un uso racional de la tecnología y los medicamentos. Incluye la rehabilitación y reinserción para la inclusión social y apuesta a la humanización en el trato, respeto e interacción con los saberes de los usuarios. Desde este paradigma se cuestiona la judicialización como forma de representar los intereses de los usuarios. Rechaza la impunidad y se procuran formas de prevención de los errores técnicos y de corrección de las malas prácticas.
El modelo asistencialista concentra saberes y poderes, establece vínculos piramidales donde unos ordenan y otros acatan. El rol del usuario se limita al de receptor de tratamientos indicados por la autoridad médica. Además, considera la labor del sector salud en forma aislada y autosuficiente, y concibe la atención individual como la única forma y el consultorio como ámbito exclusivo.
El modelo del complejo Sacude, ubicado en Casavalle, concibe la salud, cultura, deporte y educación articulados en territorio, y construye alianzas intersectoriales y fomenta la participación de la comunidad como estrategia fundamental para la salud de la población. Promueve grupalidades mediante la creación y el funcionamiento de grupos de usuarios con equipos técnicos de apoyo, donde se fortalece el autocuidado, el cuidado mutuo y el cuidado comunitario. Se reconoce la participación social como un factor activo de la construcción de la salud.
Algunas claves a futuro
La realidad siempre es más rica y heterogénea que cualquier modelo, pero los modelos y estrategias son parte de los debates y encrucijadas que tienen los sistemas de salud. El Sistema Nacional Integrado de Salud requiere debates culturales, técnicos, políticos y sociales que contribuyan a desarrollar prácticas y estructuras más integrales y de mayor calidad.
Es pertinente formular interrogantes asociadas a este debate. ¿Se puede fortalecer la prevención y la promoción de salud? ¿Se puede actuar sobre los determinantes sociales, económicos, ambientales y culturales de la salud? ¿Quiénes podrían cambiarlos y cómo? ¿Cómo construir un modelo integral de atención a la salud?
Un ejemplo claro es la salud mental. Mientras un modelo concentra su respuesta en la internación en manicomios, la atención de psiquiatras y la prescripción de medicamentos, el otro jerarquiza un abordaje comunitario, el trabajo en grupalidades, el accionar sobre los determinantes sociales del malestar y el sufrimiento mental.
La creación de grupalidades y el fortalecimiento de las existentes es una de las formas más claras para avanzar. Un relevamiento realizado en 2025 por una labor conjunta entre el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y el Frente Social de la Salud permitió registrar más de 180 experiencias en distintos departamentos del país. Otro eje de cambio es convertir los objetivos sanitarios nacionales en metas para un Plan Nacional de Salud, jerarquizando la dimensión local con planes departamentales.
Las desigualdades son un fenómeno grave en distintas dimensiones que interaccionan. Las políticas de salud no pueden resolverlas aisladamente, pero pueden contribuir a abatirlas en algunos planos. Tienen la responsabilidad de articularse con los cuidados, la educación, la vivienda, la seguridad, la cultura y el deporte. La reforma de la salud concibe el rol del sistema sanitario como parte de una matriz de protección social. Se asumió una estrategia de APS dando prioridad al primer nivel de atención con una articulación sustantivamente mejor entre los distintos niveles de atención.
La participación social es un elemento central de la APS para poder abordar los problemas prioritarios en el campo de la salud y desarrollar las potencialidades que tienen personas y colectivos. Desde distintos roles tenemos el compromiso de profundizar ese proceso de transformaciones.
Pablo Anzalone Cantoni es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.
