Uruguay discute por estos días un proyecto de ley que propone que quienes culminen una especialidad médica deban trabajar durante dos años en efectores públicos de salud. La iniciativa generó reacciones inmediatas: apoyos, rechazos, cartas, declaraciones, indignaciones corporativas y una epidemia nacional de opinología sanitaria. Pero detrás del ruido hay algo que ya no admite demasiada discusión: el acceso a especialistas médicos en Uruguay es profundamente desigual según el lugar donde una persona viva.
Hace años que distintos informes del Ministerio de Salud Pública (MSP), de la Federación Médica del Interior (FEMI), de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), de la Universidad de la República y múltiples trabajos periodísticos muestran el mismo fenómeno: Uruguay no tiene necesariamente pocos médicos, pero sí tiene una enorme concentración territorial de especialistas. Hay departamentos donde conseguir atención en psiquiatría, ginecología, anestesia, pediatría o imagenología depende de especialistas itinerantes, listas de espera interminables o directamente de trasladarse cientos de kilómetros. Muchas veces los servicios sobreviven sostenidos por pocos médicos que trabajan hasta el agotamiento para evitar que determinadas prestaciones desaparezcan.
El problema no es solamente sanitario. Es profundamente ético. Porque en un país donde el sistema de salud se financia de forma esencialmente colectiva, donde el Estado participa directa o indirectamente en la formación de los especialistas, y donde la sociedad entera sostiene la infraestructura sanitaria y universitaria, resulta difícil aceptar que la calidad de la atención dependa tanto del código postal.
La equidad sanitaria no puede ser una consigna simpática para discursos académicos y documentos institucionales. Tiene consecuencias concretas. Significa que una mujer embarazada en Artigas, Cerro Largo o Treinta y Tres debería tener acceso razonable a especialistas y calidad asistencial semejante a la de Montevideo. Significa que un niño con problemas de salud mental no debería esperar meses porque no hay psiquiatras infantiles disponibles. Significa que vivir lejos de la capital no puede seguir funcionando como una condena silenciosa a recibir peor atención.
Ahora bien: reconocer el problema no obliga automáticamente a aceptar cualquier solución. Y ahí aparece la discusión sobre este proyecto de ley.
Muchas de las críticas formuladas tienen puntos válidos. Diversos actores han señalado que obligar a especialistas jóvenes a trabajar temporalmente en el interior no garantiza la radicación ni la construcción de equipos sostenibles. Y tienen razón. Ir no es lo mismo que quedarse. La experiencia internacional y nacional muestra que las estrategias exitosas suelen depender más de generar condiciones de desarrollo profesional, estabilidad laboral, oportunidades académicas y calidad de vida que de medidas compulsivas.
La propia experiencia uruguaya en ginecotocología probablemente sea uno de los ejemplos más inteligentes de los últimos años. El trabajo Estrategia para la radicación de especialistas en ginecotocología en el interior del Uruguay: descentralización de los escenarios formativos, liderado por Leonel Briozzo y colaboradores, mostró que descentralizar la formación médica puede aumentar significativamente la permanencia de especialistas en el interior. Cuando las personas se forman en territorio, generan vínculos profesionales, personales y afectivos que facilitan la radicación posterior. No es magia: es sentido común aplicado con planificación.
Algo parecido ocurre con iniciativas recientes entre ASSE y la Facultad de Medicina para descentralizar escenarios formativos, como la experiencia del Hospital de Maldonado. Son estrategias probablemente mucho más sólidas y sostenibles que cualquier obligación administrativa. El problema es que también son lentas. Requieren años. Y mientras tanto hay gente esperando consultas, diagnósticos y tratamientos hoy.
Tal vez uno de los mayores méritos de este proyecto no sea necesariamente su redacción final, ni siquiera su eventual aprobación. Tal vez su principal virtud sea haber obligado al sistema político, académico y médico a discutir públicamente algo que durante décadas muchos prefirieron naturalizar. Porque lo verdaderamente escandaloso no es que se debata una obligación laboral transitoria, sino que hayamos normalizado durante tantos años que enormes sectores del país accedan a una asistencia claramente inferior.
Lo verdaderamente escandaloso no es que se debata una obligación laboral transitoria, sino que hayamos normalizado durante tantos años que enormes sectores del país accedan a una asistencia claramente inferior.
Y acá aparece una incomodidad que pocas veces se dice en voz alta: en todos los sistemas existen obligados. Se obliga a pacientes a esperar meses o años por asistencia. Se obliga a familias enteras a trasladarse permanentemente a Montevideo para acceder a prestaciones básicas. Se obliga a médicos jóvenes a competir ferozmente por cupos limitados de especialización en estructuras muchas veces opacas y corporativas. Se obliga, en los hechos, a especialistas ya radicados en el interior a sostener guardias eternas porque si ellos se van, el sistema colapsa. Se obliga incluso a generaciones enteras de usuarios del interior a aceptar como normal una medicina de segunda velocidad.
Por eso resulta difícil escuchar ciertos discursos indignados sobre la palabra obligación provenientes de sectores que durante décadas participaron activamente –por acción, omisión o comodidad– en estructuras que restringieron formación, limitaron expansión de residencias o bloquearon cambios necesarios en el sistema sanitario.
El debate además dejó otra postal bastante uruguaya: la proliferación de opinólogos con parálisis práctica. Personas que ocuparon cargos de enorme responsabilidad institucional, académica o política, que durante años no impulsaron soluciones relevantes para mejorar la distribución territorial de especialistas, y que ahora descubren súbitamente profundas convicciones éticas frente a un proyecto imperfecto pero, al menos, orientado a intervenir sobre un problema real.
Y después apareció la versión todavía más triste de esa cultura: el recolector crónico de firmas. La épica epistolar de médicos bien pagos movilizados frenéticamente para garantizar que nada cambie. Una mezcla extraña entre comodidad corporativa y pobreza creativa. Porque ni siquiera se trata de defender una propuesta alternativa potente. Muchas veces se trata simplemente de bloquear cualquier transformación mientras se repite que el problema es complejo, palabra que en Uruguay frecuentemente funciona como sinónimo elegante de mejor no hacer nada.
No tengo todavía una posición cerrada sobre cuál es el mejor camino. Y honestamente, este proyecto de ley no termina de convencerme del todo. Tengo dudas sobre su implementación, sobre sus efectos reales y sobre cuánto puede contribuir efectivamente a construir soluciones sostenibles. Pero también tengo bastante claro algo: seguir igual no es una opción.
En lo personal, me interesa mucho más fortalecer sistemas de formación de calidad en el interior, ampliar residencias descentralizadas y acompañar procesos como los que la Facultad de Medicina y ASSE comenzaron a desarrollar en distintos departamentos del país. Creo que ahí probablemente esté la transformación más profunda y duradera.
Mientras tanto, en medio de tanta crítica cómoda y tanta solemnidad improductiva, al menos vale la pena reconocer algo elemental: quienes se animan a poner estos temas arriba de la mesa pública están obligando al sistema sanitario a mirarse en un espejo incómodo. Y eso, independientemente del destino final de este proyecto, ya tiene valor.
Ricardo Silvariño es profesor titular de la Unidad Académica de Nefrología de la Facultad de Medicina, Universidad de la República.
