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En Brasil, en 20 años, han logrado eliminar 60.000 camas de los manicomios y han creado una red de centros de atención psicosocial a nivel local. Uruguay se encamina hacia eso desde el año pasado con la aprobación de la Ley de Salud Mental, que aún espera su reglamentación y propone –entre otras cosas– el cierre de las instituciones asilares para 2025. Para el psiquiatra Paulo Amarante, principal referente de la reforma brasileña de salud mental, el desafío no es cerrar los manicomios ni transformar el modelo de asistencia: “La situación más importante a cambiar es la forma en que la sociedad piensa y lidia con lo diferente”. la diaria conversó con Amarante en su paso por el Segundo Seminario Internacional de Salud Mental que comenzó el miércoles y termina hoy con su participación en la Facultad de Psicología de la Universidad de la República.
¿La reforma social es más importante que el cierre de las instituciones?
Más que una reforma del modelo de atención, es necesario un cambio en las relaciones sociales con las personas a las que llaman “locas”, “diferentes”. Los comportamientos y las situaciones son muy complejos. La situación más importante a cambiar es la forma en que la sociedad piensa y lidia con lo diferente, lo diverso, lo otro. Hay una dimensión que es un cambio en el modelo de atención: cerrar manicomios y abrir otras posibilidades, no solamente para aquellos que están ahora internados, sino también para los nuevos pacientes que necesitan algún tipo de cuidado profesional. Pero lo más importante es entender la diversidad sin dejarla de lado.
¿Cómo se trabaja el cambio en la sociedad?
Primero, a nivel de discurso, en los conceptos y concepciones. No hablar más de la locura relacionada con la irracionalidad y lo peligroso. Poco sabemos sobre qué es la locura porque es una cosa muy compleja. En lo cotidiano hablamos muchas veces de la locura, es una expresión que refiere a una sensibilidad exacerbada. También está la acepción relacionada a la enfermedad. Hay muchas y es muy difícil de limitar. Segundo, incluyendo a los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos. La respuesta que da la psiquiatría es encerrarlos y doparlos; nosotros proponemos otra cosa: insistimos mucho en que haya proyectos culturales, tenemos grupos artísticos muy importantes, de carnaval, de teatro, fotógrafos, artistas plásticos. Eso cambia las concepciones de cómo estar en el mundo y de cómo asumir lo que pasa en él.
Pastillas que no curan
Parte del cambio en la formación de los futuros psiquiatras consiste en entender los efectos de la patologización y la sobremedicalización. Un problema que preocupa es el uso indiscriminado de antidepresivos, que según la Organización Mundial de la Salud es un problema más importante que la depresión en sí misma. “La psiquiatría está casi totalmente financiada por la industria farmacéutica, y la dependencia química a la depresión es muy importante”, comentó Amarante. Los antidepresivos a nivel mundial “se prescriben en una cantidad que asusta, algo que causa una fuerte dependencia; además, no curan. Hay un mito, creado por la industria, de que los antidepresivos funcionan como los antibióticos; pero los antibióticos se toman por una semana, mientras que el antidepresivo es para toda la vida, porque cuando se deja de tomarlos aparece un síntoma de abstinencia que impulsa a volver a ellos”.
La ley recomienda llegar al cierre de todas las instituciones asilares para 2025. ¿Es una meta realista, teniendo en cuenta el presupuesto que hoy manejan esos lugares?
En Italia, donde se lideró un gran proyecto de reforma, hicieron un estudio que demostró que las experiencias comunitarias, alternativas, costaban menos que los manicomios, porque las grandes estructuras institucionales son muy caras. Es necesario montar grandes cocinas, lavaderos, estructuras de personal, muchas empresas tercerizadas como las de seguridad o los servicios de limpieza. Los servicios más territoriales son más pequeños pero son más numerosos; trabajan mucho con voluntarios, tanto estudiantes como familiares o los propios pacientes que ofrecen ayuda mutua. Hay un trabajo mucho más dinámico, menos centrado en una estructura tradicional; no necesariamente son más caros. Lo importante es reconvertir los presupuestos.
¿Cuáles son las características de estos lugares alternativos?
Lo importante es pensar en una red de servicios y dispositivos. Cierran los manicomios y tiene que haber un servicio de atención a la situación de crisis las 24 horas. Servicios pequeños, en varias localidades, bien distribuidos; no puede haber más una sola institución como el hospital Vilardebó, al que van los pacientes de todo el país. Los servicios deben ser más próximos, más vecinos, donde la persona pueda ir todos los días y volver a su casa.
¿La idea es que no estén internados?
Muy raramente deben estar internados. Sólo en una situación de crisis, porque no hay nada como dormir en casa. En la práctica vimos que las crisis son cortas, por eso se llaman crisis; es un período corto, no son décadas. Hay una necesidad de un servicio de crisis que atienda una situación que puede durar una noche o pocos días, pero la idea es no institucionalizar a la persona, sino hacer una cosa mucho más dinámica, un contrato por el día. Eso hacemos en los Centros de Atención Psicosocial, que no tienen más de diez camas.
¿Cuál es el rol del personal de salud en la reforma?
Soy formador de psiquiatras desde hace 40 años. Un logro importante es la mejora en la capacitación: los profesionales pueden entender los cambios, trabajar con la psiquiatría de manera crítica. Es necesario entender que tenemos una discusión que pasa por la filosofía, por la sociología, por el psicoanálisis; hay muchos saberes, no es sólo una solución técnica al tomar una pastilla. Se trata de cambiar la forma de escuchar, de hablar.
¿Y cuál es el rol del paciente?
Hay que tener en cuenta que es un sujeto sometido a tratamiento y que no puede solamente seguir las órdenes médicas: debe participar, discutir los servicios, la política de salud mental, participar como integrante de la sociedad. De hecho, si cambia su rol, él se desplaza de su lugar de enfermo, de víctima, y pasa a ser un protagonista de su recuperación.
Made in Brazil
Desde los gobiernos de izquierda, encabezados por los presidentes Lula da Silva y Dilma Rousseff, la política de salud mental de Brasil incluye la prevención del consumo abusivo de drogas. Esto provocó un cambio en la práctica clínica general que, según Amarante, se puede definir “como poner la enfermedad entre paréntesis”. El objetivo es “tratar a personas, no a sus enfermedades”; esto aplica tanto para un sujeto con esquizofrenia como para una persona con problemas de abusos de sustancias. Según el especialista, los médicos no deberían limitarse a tratar de desintoxicar al paciente, sino enfocarse en trabajar con él y su enfermedad, porque sólo un tratamiento integral asegura que no se reincida. Sin embargo, el éxito de estos programas está retrocediendo, según Amarante, desde que el gobierno de Michel Temer impuso restricciones presupuestales a las políticas sociales.
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