Para realizar una muy breve reseña de los logros y debes de la reforma de la salud, se analizan aquí los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de financiamiento, gestión y atención. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances en la salud en la población.
Cambios en el modelo de financiamiento
Este punto es el de mayor avance y consolidación, por la creación del Seguro Nacional de Salud, cuyo aspecto fundamental es un fondo de mancomunación (Fonasa) al cual aportan un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados, así como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al fondo de los diferentes colectivos, y restan todavía algunos. El aumento de la cobertura hacia la universalización de la asistencia es un éxito nunca antes alcanzado en nuestro país. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de los copagos hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo, los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo. La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por edad y sexo hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados.
No obstante, aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud, eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que todavía es 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas, al contar hoy con mayor información, procurando llegar a una cápita de excelencia, en la que se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.
El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.
Cambios en el modelo de gestión
La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores en nuevos organismos como la Junta Nacional de Salud, juntas departamentales de salud (Judesas) y juntas locales de salud (Julosas), en el directorio de ASSE y en consejos consultivos de las instituciones públicas y privadas. Esta impronta participativa le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza en la que puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho que se hizo en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas.
Debemos destacar la importancia clave de la rectoría del Ministerio de Salud Pública en el conjunto del sistema. Significó un gran avance la separación de la rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de contratos de gestión con cada institución, la definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapéutico Nacional han sido grandes pasos en materia de modelo de gestión. Más recientemente se están incorporando otras herramientas, como la asociación de metas asistenciales con los objetivos sanitarios nacionales (OSN) y la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnológica abre muchas posibilidades para un futuro próximo, si pensamos en un abordaje integral y evitamos su mercantilización. Dados los pendientes existentes en esta materia, y sobre todo los desafíos futuros del SNIS, fortalecer la rectoría es imprescindible y urgente, para lo cual se deben asignar los recursos necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.
Cambios en el modelo de atención
Se han dado pasos significativos para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de la aplicación creativa de una estrategia de atención primaria de salud renovada en función de la realidad socioepidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y mejora de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores, así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.
Importa valorar la elaboración de los objetivos sanitarios para 2020, que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos para 2030 con una amplia participación social y sólido respaldo técnico. Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, y la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Julosas y Judesas es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.
El nuevo modelo de atención requiere personal consustanciado y formado para su desarrollo. Algunas medidas, como la formación continua y masiva asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy positivos. Otras, como la implementación de las Unidades Docentes Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero necesitan evaluación, correcciones y rediscusión de sus perspectivas.
La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación común. La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder, así como a los intereses económicos que priorizan su lucro. En todos estos campos hay mucho camino por recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.
Pablo Anzalone fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo; Daniel Parada fue director del hospital Maciel; Adriana Peveroni es doctora.