Investigación universitaria identificó problemas en la coordinación entre niveles de salud y aportó soluciones

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No es extraño que las personas deambulen por mostradores y consultorios para acceder a diagnósticos y tratamientos, y que sufran la falta de comunicación entre los médicos y técnicos que las atienden. A ese problema quiso aportar el proyecto de investigación titulado “Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes de servicios de salud en diferentes sistemas de salud de América Latina”, conocido como Equity-LA II, que comenzó a desarrollarse en 2013 y que el 26 y el 27 de junio presentará los resultados finales en Chile. Se trata de una investigación, financiada por la Comisión Europea, en la que participan equipos de Brasil, Colombia, Argentina, Chile, México, Uruguay, España y Bélgica (ver recuadro).

En Uruguay la investigación estuvo a cargo de la Unidad de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República (Udelar), que trabajó en la región oeste de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que comprende los departamentos de San José, Flores, Florida, Durazno, Río Negro, Soriano y Colonia. En todos los países los investigadores optaron por trabajar en redes públicas de salud: “Es una opción a la vez conceptual y política, el objetivo es fortificar los servicios públicos de salud”, explicó a la diaria Fernando Bertolotto, licenciado en Enfermería, sociólogo y director de la Unidad de Investigación de la Facultad de Enfermería.

“Parte del principio de que había poca evidencia científica que estudiara los mecanismos de funcionamiento de las redes integradas de servicios de salud”, un concepto desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud para luchar contra la fragmentación y la segmentación de la oferta, detalló. De fondo, está el concepto de la atención primaria en salud “que supone que se tiene que ver primero desde la perspectiva de la salud y después de la enfermedad: en general uno dice ‘salud’ y piensa ‘enfermedad’. En términos de atención se entiende que 80% de los problemas que se plantean en los sistemas de salud no son problemas mayores y se resuelven en el primer nivel de atención, las policlínicas, y luego pasa a un nivel superior de complejidad en el que se encuentran las especialidades médicas y los servicios más o menos sofisticados”, dijo. Para que la atención sea de calidad tiene que haber buena coordinación entre los niveles de salud.

Diseño de investigaciones complejas

Como el objeto de estudio era complejo, se usó un diseño de investigación complejo, que aplicó diferentes metodologías. Las intervenciones se hicieron en centros de ASSE de la regional oeste litoral, que comprende Río Negro, Soriano y Colonia; Durazno, Flores, Florida y San José oficiaron como caso de control.

El proyecto tuvo cuatro fases. En 2015 y 2016 hizo un estudio de línea de base para conocer cómo era la coordinación entre niveles de atención en los centros de ASSE de los siete departamentos. Para eso, se desarrolló un estudio cualitativo –que hizo entrevistas en profundidad a todos los perfiles de los miembros de un equipo de salud y a usuarios– y uno cuantitativo, que encuestó a 800 usuarios, 400 por red (control e intervención), y a 704 médicos.

La segunda fase analizó la información con el objetivo de construir propuestas. Para eso se aplicó una metodología llamada “investigación acción participativa”, en la que se sumó y capacitó –mediante un convenio con ASSE– a 18 personas que integran equipos de salud de Colonia, Soriano y Río Negro. Con ellas se analizaron los resultados y se identificaron las causas y las consecuencias de la falta de coordinación, explicó Bertolotto. Consideraron tres estrategias de intevención y optaron por incorporar herramientas para la coordinación “porque el estudio de línea de base mostró que había una coordinación entre médicos pero era muy informal, no está trazada”, explicó Bertolotto. Para eso, crearon una hoja de referencia y contrarreferencia que se implementó durante seis meses. “La referencia es cuando el médico de primer nivel, en la lógica de la atención primaria en salud, envía un paciente a un especialista y le dice en esa hoja las cosas que tiene que decirle para que el especialista entienda por qué lo manda y qué espera de él, y luego el especialista, en la buena lógica del modelo, lo devuelve al primer nivel con una nota comunicando”. Pero en realidad, dijo, “las cosas no funcionan así”, porque los pacientes van directo al especialista, o el médico del primer nivel comunica poco formalmente, acotó. La hoja de referencia y contrarreferencia se construyó en base a la evidencia científica disponible y en conjunto con los integrantes de los equipos de salud (mediante la investigación acción participativa), lo que según Bertolotto fue clave, porque “horizontaliza el proceso”.

La evaluación fue la tercera fase y aplicó encuestas en los siete departamentos. La última fase es la elaboración de las conclusiones y la comparación internacional, y culminará en julio.

Resultados

“La hoja de referencia funcionó. En la red de intervención observamos que las percepciones de los médicos cambiaron respecto de la primera encuesta, ellos veían una coordinación poco evidente y poco elaborada, y en la segunda encuesta mejora claramente la percepción de la coordinación”, destacó Bertolotto. En medio del proceso, hubo algunos problemas -entre otros el tornado de 2016 en Dolores- y hubo servicios que se bajaron del proyecto, como los centros de Dolores y Cardona; eso permitió, tener una segunda red control dentro de la red intervención, valoró el docente.

“Tenemos la hipótesis que la intervención nuestra provocó un efecto de contención de ese deterioro [del funcionamiento de la red] en la percepción de la gente, incluso generó un contraefecto positivo, porque cuando miramos los resultados globales de la red intervención contra la red control, mejoran las percepciones dentro de la red intervención, pero si miramos las percepciones en las unidades que participaron efectivamente en la intervención y las comparamos con las que no participaron, dentro de la red intervención, el resultado es mucho más evidente: hay como ocho puntos de diferencia porcentual, los médicos tienen una visión mucho más positiva de la coordinación, de la hoja de referencia como instrumento y, sobre todo, entendieron el interés de tener herramientas para trabajar la coordinación y que la coordinación se haga de una forma más pautada”, explicó Bertolotto.

“El equipo auditó 225 hojas de referencia: dos tercios tenían suficiente información para que hubiera una coordinación clínica, pero casi 40% no tenía información suficiente –o no se podían leer– o tenían información sorprendente. Vimos, por ejemplo, ‘Pase al especialista a pedido del usuario‘ o ‘Dolor de panza'”, sostuvo.

Señaló que la reforma del sistema de salud mejoró el acceso a los servicios públicos –los usuarios respondieron en las encuestas que “ahora pueden ver un médico, que pueden acceder a medicamentos, a exámenes”, transmitió Bertolotto– pero es necesario hacer ajustes para mejorar la calidad de atención. Más de 60% de los médicos respondió que en su práctica no tiene supervisión clínica y que no conoce las guías de práctica clínica, que son elaboradas por el Ministerio de Salud Pública y cátedras de la Facultad de Medicina para mejorar la orientación de médicos del primer nivel de atención. “Habla de una práctica muy solitaria, poco encuadrada y muy mínima”, señaló el docente. Dijo que eso ocurre, en parte, porque la mayoría de los médicos trabaja pocas horas en ASSE –menos de 20 horas por semana–, “entonces cuando vienen a la red pública lo que hacen es atender rápidamente al paciente, y declaran que no tienen tiempo para la coordinación”. También hubo especialistas que respondieron que en el sector privado completan hojas de referencia y no en el público, “porque acá nadie me obliga”, dijeron.

Bertolotto señaló que en las ciudades del interior en las que trabajaron “hay un campo de práctica muy tenso” en el que “las regulaciones se hacen muchas veces más en beneficio de mantener el statu quo que en una preocupación o con un estándar de calidad como principio organizador”. Puso como ejemplo el tratamiento para personas diabéticas, “una de las enfermedades más prevalentes” que encontraron. “El seguimiento de la diabetes de un paciente en el primer nivel de atención debería hacerse en rutina; incluso hay muchos médicos generalistas que tienen diploma de diabetología, que no es la especialidad de endocrinólogo pero es un diploma que permite a la persona tener un conocimiento especializado. Médicos del primer nivel nos decían que tenían diploma de diabetólogos pero que no podían ejercer porque ellos no se metían a manejar las variaciones de diabetes de una persona a riesgo de pelearse con el endocrinólogo, entonces cuando veía que había algo que se salía de la línea trazada, lo mandaba al endocrinólogo. Y el endocrinólogo, cuando lo entrevistamos, decía: ‘Los médicos generales son derivólogos; ellos no se rompen mucho la cabeza: en cuanto varía un poquito ya nos los mandan’, pero cuando uno mira cómo está montado el sistema, si no se lo envían, efectivamente se genera una tensión que no es soportable ni bienvenida en el campo porque se necesitan todos”.

El intento por mantener ese supuesto equilibrio también surgió en las entrevistas con pacientes. Bertolotto comentó el caso de un usuario que se había quebrado el fémur y por eso estaba rengo, y que hacía un año que estaba esperando para operarse. “¿Por qué?”, le preguntaron los investigadores. “Con mi traumatólogo no nos ponemos de acuerdo: él me quiere mandar a un hospital en Montevideo y yo no quiero”, respondió. “Pero vaya a otro”, le dijeron, y le informaron que son operaciones que financia el Fondo Nacional de Recursos y que se debe elegir dónde operarse. “No, no, yo no me voy a pelear con el traumatólogo, que es el único que hay. Prefiero estar con la pierna así y esperar a que encontremos una solución, que pelearme con él, que lo necesito todos los días”, les aclaró. “Es un contexto de práctica ultraconcentrada donde se desarrollan prácticas que son nocivas en términos de calidad y que tienen efectos bien concretos y que salen en las entrevistas”, señaló Bertolotto.

“Lo que más sufren son los tiempos de espera, y a veces las incongruencias entre médicos, la necesidad de hacer múltiples consultas para al final terminar haciéndose un poco de su propia religión por la falta de coordinación formal”, apuntó. Aclaró que incide también que “la institución no siempre da toda la estabilidad y la continuidad” porque faltan recursos materiales o de organización. Acotó que la creación de la historia clínica electrónica nacional ayudará en la coordinación, aunque advirtió que hasta el momento no incluye una hoja de referencia y contrarreferencia como la que trabajaron. Dijo que los médicos reconocieron que esta herramienta les sirvió, porque participaron en su elaboración y se ajusta a lo que necesitaban. “Muchas veces las herramientas que se les proponen no son aplicables, no tienen suficiente lugar para poner información o no conectan con lo que tiene que conectar. No es suficiente tener una política general y prescripciones que digan ‘hay que hacer esto’. El actor en el campo de la salud en general y en el de la salud pública en particular tiene una cultura de práctica muy solitaria, muy libre en definitiva, tiene hábitos que son muy difíciles de modificar si no se tiene una estrategia colaborativa y participativa y que le dé al actor las condiciones de cuestionar su práctica”, señaló.