Los daños por intoxicaciones agudas por plaguicidas son más fáciles de diagnosticar que los efectos a largo plazo. Suelen diagnosticarse porque son provocadas por altas dosis que son pasibles de abordar por los integrantes del equipo de salud, aclaró Amalia Laborde, directora del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) y del Departamento de Toxicología de la Universidad de la República (Udelar). En cambio, determinar si una enfermedad específica –como diabetes, insuficiencia respiratoria, alergias, cáncer– está vinculada con la exposición a plaguicidas no es sencillo porque “el diagnóstico de esas enfermedades específicas requiere una metodología especializada y la medicina, en general, nunca va a hacer diagnósticos de esas enfermedades específicas”, planteó Laborde. Dijo que ante un cuadro infeccioso se busca cuál es el microorganismo que la causó, porque de eso dependerá el tratamiento, pero que ante una enfermedad prevalente común, como la diabetes, no se hace permanentemente diagnósticos etiológicos (la etiología es la parte de la medicina que estudia el origen o las causas de las enfermedades). Reconoció que “hay una gran tendencia a plantearse que la medicina no hace diagnóstico de enfermedad de plaguicida y que eso se valora como una falta”, pero expresó que “es importante comprender que en la práctica médica lo etiológico es muy poco frecuente” y que no se sabe qué fue lo que causó la enfermedad en cada individuo. Sí se tienen sospechas, de acuerdo a la información epidemiológica.
“Sabemos que los plaguicidas están contribuyendo al desarrollo de enfermedades prevalentes, comunes. Hay alguna evidencia epidemiológica de que algunos plaguicidas, no sabemos exactamente cuáles, están contribuyendo al desarrollo de diabetes, de Parkinson, de enfermedades respiratorias, alergias, asma, cáncer, enfermedades que son multicausales en las que los plaguicidas juegan un rol; lo que todavía no sabemos es exactamente en qué escenario, cuál es la situación de riesgo que lleva a estas enfermedades, porque sabemos poco de la exposición, porque para poder hacer relación causal hay que medir, identificar, y eso es una carencia que no sólo existe en nuestro país, sino que existe también en la región y en el mundo”, afirmó Laborde. Su exposición fue parte de la “Jornada de buenas prácticas agrícolas”, que se hizo el miércoles y jueves en el marco del proyecto Plaguicidas, en el que trabajan los ministerios de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente; de Ganadería, Agricultura y Pesca, y de Salud Pública con el apoyo de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO).
Al mismo tiempo, expresó que hay estudios de Brasil y de otros países que consolidan la información de los efectos adversos que provoca la exposición a plaguicidas, como la alteración del neurodesarrollo en niños o las alteraciones de la fertilidad.
No hay evidencia definitiva, advirtió, pero apeló al principio de precaución: “Cuando hay razonable evidencia lo que tenemos que hacer es prevenir, y creo que este es el camino que se está transitando”, expresó. Dijo que el CIAT tiene registro de intoxicaciones por plaguicidas agrícolas, y que según un estudio de 2011 los departamentos que tuvieron mayor concentración fueron Salto, Soriano, Colonia y Cerro Largo. “Son un indicador real del problema o de la falta de buenas prácticas”, observó. Por otra parte, destacó que la formación de médicos en toxicología ambiental se desarrolló en la última década, y que tiene una alta demanda estudiantil.
Guichón
Hace dos años el CIAT inició, junto con el Polo de Salud Comunitaria del Centro Litoral Norte de la Udelar (sede Paysandú), un proyecto de investigación titulado “Condiciones necesarias para un monitoreo en ambiente y salud en torno al uso de agroquímicos. Diseño y evaluación de un programa en el municipio de Guichón”. Esta localidad sanducera fue definida como un área de “agrociudad”, porque “es una ciudad en la que los aspectos económicos, culturales, sociales de la vida diaria están fuertemente impregnados por la producción agropecuaria que hay en el entorno”, dijo Laborde. Agregó que el proyecto surgió porque “había demanda importante, había habido reuniones, mucha información en los medios, una comunidad movilizada por el tema”. Aclaró que la investigación –que comprende las dimensiones de monitoreo productiva, social y médico-sanitaria– sigue en curso. Presentó resultados preliminares, fundamentalmente de lo que se trabajó con el sector sanitario, sobre todo con integrantes de la Administración de los Servicios de Salud del Estado, la Corporación Médica de Paysandú y el Ministerio de Salud Pública.
“Cuando hablamos con el sector salud nos dicen que ver el impacto en la salud lleva mucho tiempo, que falta conciencia o herramientas para el registro de la salud, que no se piensa en plaguicida a menos que el paciente lo diga, que hay dudas en cuanto a los diagnósticos, que es difícil darles solución desde la atención médica”, resumió. Sin embargo, dijo que al mismo tiempo los actores de la salud señalan la importancia “de involucrar más al sector salud y tener algún test rápido”. “Esto es muy de los médicos, que hagamos un estudio en sangre que nos diga todo. Eso no existe en ningún tipo de problema de salud; hay un proceso diagnóstico que en general no tiene un test rápido, lo que sí tiene un test rápido es el problema de salud, la entidad nosológica. Me puedo dar cuenta de si tiene un problema vinculado a la diabetes, pero sigo sin tener la causa”, expresó.
Por otra parte, dijo que los equipos de salud expresaron que la comunidad de Guichón estaba preocupada por casos de abortos espontáneos y de enfermedades neurodegenerativas, “pero sin embargo el propio sector salud entiende que preocupa pero no se le dio seguimiento”. “Reconoce que es un tema sensible en la localidad, pero también habla de la credibilidad de las denuncias”, agregó.
Laborde dijo que es llamativa la percepción de que se evade establecer un nexo causal entre las enfermedades y los plaguicidas, “cuando en realidad en nuestra práctica el nexo causal no es lo que dirige nuestro accionar”. Con las limitaciones existentes para definir ese nexo, el equipo universitario se abocó a trabajar en algo más próximo a concretar, y que no surgió del relevamiento: el trabajo en prevención de enfermedades y en promoción de salud.
Hicieron jornadas de capacitación con el sector sanitario con el objetivo de “construir herramientas para identificar la exposición como situación de salud; no identificar enfermedad por plaguicida, simplemente identificar un factor de riesgo más, como lo hacemos en los hábitos o en los antecedentes de una persona”.
Laborde insistió en que “el rol del sector salud no es diagnosticar enfermedades causadas por plaguicidas, sino contribuir a la prevención de los daños a la salud causados por los plaguicidas, y vaya si hay un buen campo para eso con el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria”, que apuesta al contacto con los pacientes con énfasis en la prevención y la captación precoz de problemas.
Por todo eso, la estrategia fue establecer una línea de comunicación entre el sector salud de la localidad y el CIAT, que ha permitido acompañar nuevas situaciones. Los integrantes de toxicología les dieron pistas de lo que pueden rastrear, los asesoraron en “qué preguntar para ver si hay exposición o no, dónde preguntarlo, en qué momento y qué tratamiento o seguimiento se puede hacer”. Aconsejaron preguntas muy básicas, dijo Laborde: “¿Estuvo expuesto a una fumigación?, ¿usa agroquímicos en domicilio?, ¿los almacena en el hogar?, ¿se exponen los niños?, ¿trabaja con agroquímicos?, ¿conoce estas sustancias?, ¿utiliza alguna protección?”. Aconsejó establecer ese diálogo en la consulta de urgencia, pero también en las visitas domiciliarias –dijo que “es un lugar privilegiado para detectar riesgos a la salud de los niños y de los adultos”–, en la consulta ambulatoria y en el control de las personas sanas –del adulto mayor, en el control ginecológico, en el control de embarazo, el control del adolescente, del niño y la niña–. “Son herramientas de seguimiento, de la evolución del estado de salud de esa persona, no necesariamente herramientas para la detección de enfermedades”. Entre el colectivo de salud, difundieron recomendaciones en materia de prevención y materiales con información (entre ellos el carné de aplicador del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca y trabajos del MSP y de la Organización Mundial de la Salud), recomendaron la interconsulta con otros especialistas, incluso con el Banco de Seguros del Estado, y considerar si requiere una certificación del Banco de Previsión Social. Les sugirieron consultar al CIAT ante cualquier duda. Los frutos de ese taller ya los ven: “De 2010 a 2018 el CIAT tuvo cinco consultas de Guichón; en 2019 lleva cuatro consultas y sólo una de un evento agudo, las otras tres son situaciones que nunca hubieran sido causa de consultas, pero a nosotros nos ponen en la pista de que es posible vigilar salud, no sólo vigilar enfermedad”, se congratuló Laborde, remarcando que esas situaciones “pudieron ser tratadas y fueron oportunidades para la prevención”.
Exposición de los trabajadores
En el proyecto interministerial de Plaguicidas, con el respaldo de la FAO y el MSP, tiene dos componentes, informó a la diaria Carmen Ciganda, asesora del MSP: la búsqueda de biomarcadores y la elaboración de un plan de vigilancia a trabajadores expuestos a plaguicidas.
Para ambos proyectos están trabajando las cátedras de Toxicología y Farmacognosia de la Facultad de Química, y el Departamento de Toxicología y de Salud Ocupacional de la Facultad de Medicina.
Los biomarcadores son marcadores biológicos que se buscan en alguna matriz humana, como pelo, orina, sangre y piel. Ciganda explicó que se espera tener “una revisión actualizada de cuáles son las indicaciones científicamente validadas” de los biomarcadores que midan el impacto de plaguicidas en los trabajadores, en tres niveles: exposición, afectación y lesión. Al mismo tiempo, dijo que relevarán la capacidad analítica nacional “para saber si estamos en condiciones de poder realizarla y la brecha entre lo que tenemos y las técnicas analíticas que necesitaríamos desarrollar para ponernos a punto”. Dijo que hasta ahora sólo se rastrea el impacto de carbamatos y organofosforados, dos insecticidas que actúan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa, que se hace a través de análisis de sangre. Se seleccionarán biomarcadores dentro de la lista de plaguicidas más utilizados, y entre ellos está el glifosato, adelantó Ciganda. Por lo general se rastrea en orina, pero ningún laboratorio nacional lo hace y tampoco hay laboratorios validados en la región, por lo que se buscará avanzar para que se disponga de esta tecnología en nuestro país.
En el plan de vigilancia, se trabajará para orientar a los servicios de salud en el trabajo –que actualmente deben tener las empresas de más de 1.000 trabajadores– en función de los riesgos laborales. “Les vamos a dar herramientas a estos colegas de qué plan de vigilancia tienen que aplicar y qué exámenes tienen que realizarse”.
La idea es que las pautas sobre biomarcadores estén a fines de 2019 y el programa de salud de los trabajadores en los primeros meses de 2020, sostuvo Ciganda. Se crearán ordenanzas o decretos para implementarlos.