“Yo tengo 68 años pero en mi vida he vivido una cosa como esta. No tengo ninguna experiencia semejante a esta, tanto para bien –en la medida en que se han podido superar y he vivido de primera mano la entrega, la generosidad, el trabajo en equipo– como para mal: de los malos ratos y la incapacidad que muchas veces hemos sentido en el ejercicio de una medicina que en muchos aspectos no es para la que nosotros estábamos preparados”. Así relata Jesús Millán Núñez Cortés, catedrático y jefe del servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, lo que fue la atención sanitaria durante el pico de la pandemia de covid-19. La comunidad de Madrid fue una de las más castigadas: ha tenido 68.000 casos de covid-19, casi un tercio del total que ha tenido España.
La experiencia del hospital universitario Gregorio Marañón fue transmitida por el profesor Millán en un intercambio de experiencias titulado “Fortalecimiento de los modelos de atención sanitaria y manejo clínico de pacientes afectados por covid-19”, que organizaron la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo y la Organización Panamericana de la Salud. El intercambio fue de manera virtual entre el 26 de mayo y el 2 de junio e involucró a profesionales de la región; en Uruguay se hizo en coordinación con la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
La avalancha
En diálogo con la diaria Millán relató que lo verdaderamente difícil fue encontrarse “con una avalancha, con una explosión de pacientes en el hospital que ingresaban de manera casi inmisericorde”. La respuesta en los servicios de Madrid fue, al comienzo, básicamente hospitalaria, y recién semanas después se recurrió a la internación domiciliaria para quienes no presentaban gravedad y tenían condiciones adecuadas para permanecer en sus casas. “El 9 de marzo yo tenía nueve pacientes covid-positivo ingresados en el servicio de Medicina Interna; el 2 de abril tenía 750 y en el hospital había más de 1.100 pacientes ingresados, todo el hospital estaba dedicado a la covid. El crecimiento de mis camas fue paralelo al crecimiento de las camas de terapia intensiva: por término medio nuestro hospital tenía unos puestos de cuidados intensivos que oscilaban en 25 camas aproximadamente, y se llegó a tener 130 camas de cuidados intensivos. Todo lo que era susceptible de transformarse en cuidados intensivos se transformó: la unidad coronaria de cardiología, la unidad de trasplante hepático, los quirófanos –porque no se operaba–, la propia biblioteca del hospital de la noche a la mañana se transformó en una gran unidad de cuidados intensivos para atender a los pacientes covid”.
Hubo días en que tenían 250 pacientes en la emergencia esperando que se liberaran camas. “No pudimos prepararnos para algo tan importante como es la atención y la prevención a los más vulnerables en relación a la edad, a condiciones socioeconómicas, en razón a pacientes que eran pluripatológicos; esta es una enfermedad que ha asolado a los pacientes de mayor edad, a los pacientes con pluripatologías diabéticos, hipertensos, dislipémicos, obesos, son grupos de altísimo riesgo que entraban por la puerta como todos los demás, y eso nos impidió adaptarnos”, dijo.
Millán detalló que en estos meses el servicio de Medicina Interna de su hospital ingresó a 2.250 pacientes con covid-19, alrededor de 75% de todos los que ingresaron al hospital. Explicó que “la inmensa mayoría fueron dados de alta” y que la mortalidad que se registró fue “bastante ajustada” a la que se tiene hasta el momento de referencia: alrededor de 10%, y cerca de 9% si se considera el total de casos atendidos (los que requirieron internación domiciliaria, por ejemplo); agregó que la mortalidad en cuidados intensivos fue algo mayor, pero que “eso es lógico y natural”. Citó un estudio publicado por la Sociedad Española de Medicina Interna que reúne a más de 13.000 pacientes de los servicios de medicina interna de 120 hospitales de España y dijo que la primera evaluación, que ha descripto los casos de cerca de 6.500 pacientes, ha arrojado una mortalidad global de 19% (valor que no comprende solamente a quienes estaban en servicios de medicina interna).
Si bien contaba con la experiencia de China y, más próxima en el tiempo y el espacio, con la de Italia, el médico indicó que el sistema de salud español no pudo, o no supo, prepararse. “No pudimos prepararnos para una detección precoz de los casos, no pudimos prepararnos para una identificación de los contactos, aislarlos y seguirlos, no pudimos prepararnos manteniendo un stock de materiales necesarios para protección de los profesionales. Todo fue una larga carrera de obstáculos”, explicó. Sin embargo, rescató que el sistema de salud español “dio una respuesta muy aceptable”, porque recurrió a dispositivos temporales en el centro de exposiciones de la Institución Ferial de Madrid, en donde se hizo un hospital de casos más benignos, y a “hoteles medicalizados para poder aislar a pacientes que se podían valer, pero que no necesitaban propiamente un hospital sino que tenían que estar aislados”.
La desazón
“Todo era nuevo”, explicó Millán, reafirmando que eso era una dificultad en sí misma. “Una enfermedad nueva para la medicina es un gran reto, es lo que nos gusta a los médicos, descubrir, pero no de esta manera, no descubrirlo a la fuerza, sino con nuestras pautas”. Relata que tuvieron problemas de interpretación de los test diagnósticos, porque muchos pacientes tenían un análisis de PCR negativo “pero todo el cuadro clínico sugería que aquello era una neumonía bilateral por covid”, entonces cuando se enfrentaban a esos casos, empezaron a considerarlos como casos covid-19. La otra gran dificultad que identificó fueron los tratamientos. “Hay grandes debates de cuáles son los mejores tratamientos”, expresó, y reconoció que “a lo mejor hemos estado utilizado tratamientos que luego se han demostrado que no son del todo útiles, incluso perjudiciales en algún momento, pero es que el tratamiento era empírico, se hacía ciencia a medida que pasaban los días: en 48 horas tomábamos decisiones que 48 horas antes no las podíamos tomar. Se publicaba todo; yo creo que jamás en la historia de la medicina se ha llegado a publicar algo en tan poco tiempo, pero muchas de las cosas que se publicaban las leías y comprendías que tenían graves defectos metodológicos, que era una ciencia como muy barata, pero cada uno señalaba lo que había vivido para que los demás aprendieran, al margen de que fuera más o menos veraz lo que se ponía”, relató.
La administración de los recursos humanos fue otro desafío, pero Millán se muestra satisfecho por la forma en que lo resolvieron. “En el servicio de Medicina Interna tengo 35 internistas y 40 residentes, somos 75. Hubiéramos sido incapaces de ver a 750 pacientes. Nosotros llevábamos los controles, pero hemos tenido la ayuda de pediatras, de cirujanos, de traumatólogos, de reumatólogos, de anatomopatólogos, de rehabilitadores, de neurofisiólogos, de todas las especialidades, que como uno más se ponían al servicio de quien liderara ese control, un internista, y trabajaban codo con codo”, describió. A la alta demanda de personal hay que sumarle que sólo siete integrantes del equipo de Medicina Interna de su hospital no tuvieron covid-19, y él estuvo entre ellos.
Superada la fase aguda de la crisis, el médico dijo que se prolongó hasta fin de año buena parte de esos contratos, “intentando garantizar que si llega un rebrote o un otoño con un buen número de casos podamos hacerle frente”.
Dijo que el director de Enfermería hizo “malabares” para conseguir personal: “Ha reclutado hasta alumnas del último curso del grado de Enfermería, porque no es fácil abrir un control detrás de otro y reclutar enfermeras, porque yo podía echar mano de los pediatras o de los cirujanos y de los traumatólogos que en ese momento no estaban interviniendo, pero Enfermería no podía echar mano de otras enfermeras”, comparó. También ese sector creó contratos que antes no tenía.
La recuperación
España está en lo que se denomina “fase de desescalada”, y Millán trae que “siempre se dice que bajar una montaña es más difícil que subirla” y que tiene la impresión de que la desescalada “no va a ser menos terrible”. Un principal desafío, en ese sentido, es que el hospital volvió a recibir a pacientes que no tienen covid-19, y para eso tuvo que adaptar su funcionamiento, con áreas de aislamiento. Millán dijo que 30% de las personas que están internadas actualmente en el servicio que lidera son pacientes covid-19 (cerca de 200), y que el resto “son pacientes de medicina interna convencional”. El hospital tiene, también, una presión asistencial por estar retomando las actividades que se habían suspendido, como las consultas y los servicios quirúrgicos, y dentro de un mes “la mitad de la plantilla se va a ir de vacaciones”, porque empieza el verano, anunció.
Según Millán, “los malos ratos” les permitieron aprender, y afirma que están preparados en caso de que surja un rebrote: reservan camas de cuidados intensivos, recursos humanos y materiales, y se plantearon “detectar cuanto antes los casos, y en eso atención primaria está teniendo un papel preponderante”, aseguró. En el servicio de su hospital han procesado más de 50.000 PCR, pero indica que es fundamental que lo haga el nivel de atención primaria (como se está haciendo en Uruguay), para poder “detectar y aislar con un resultado aceptable en tiempo y forma”.
Hacer lo posible
Los alumnos de la facultad han desaparecido, se han ido a su casa, entonces ¿cómo se enseña medicina sin estar los alumnos en el hospital, cómo se examina a los pacientes? Todo eso ha sido un reto para la Facultad de Medicina y el hospital”, relató el profesor. Por seguridad de los estudiantes y de los pacientes, se suspendieron todas las actividades académicas.
El desgaste físico y emocional del personal de la salud es otro de los rasgos que Millán distingue de la atención de esta pandemia. “Los médicos están agotados y están psicológicamente mal, porque han vivido situaciones inéditas en la medicina” afirma. “No hemos podido ayudar a morir bien del todo a los pacientes, no hemos podido atender que los pacientes estuvieran acompañados en las últimas horas de su vida, dejábamos a la familia que entrara, a lo mejor solamente a una persona durante 15 minutos, a despedirse. Todos estos dramas personales afectan básicamente al paciente y a sus familiares, pero también a los médicos. Yo he visto cómo los médicos lloraban y desde el punto de vista anímico no eran capaces de sobreponerse, pero aun así sabían que su obligación era la que era y hacían lo que podían. He visto una residente mía llorar y decirme ‘no puedo más con esto, no puedo más con lo que estoy viviendo y lo que estoy viendo’, y tener que decir ‘mira, ya sabemos que se nos van a morir muchos, pero vamos a salvar a muchos más’”, narró.
“La medicina nos enseña que es una profesión amarga a veces, muy amarga. También es una profesión de gloria, porque al final sabemos y somos conscientes de la ayuda que se puede prestar, pero jamás hemos pensado que nos podía pasar esto, y desde el punto de vista de la medicina no queremos que le pase a ningún paciente nunca más”, concluyó.
Otros aprendizajes
A la par del desafío asistencial, el hospital Gregorio Marañón enfrentó el desafío de educar a distancia, porque por seguridad de los estudiantes y de los pacientes, se suspendieron todas las actividades académicas en el hospital y eso fue todo un reto para la Facultad de Medicina, relató Millán. “El método estándar de dar una clase ha desaparecido, así como el método estándar de que el tutor y el alumno vayan a ver enfermos. Por lo tanto, las reuniones y la formación son online, las clases son virtuales, el campus es virtual, los podcast, los cursos de razonamiento clínico, todo lo que se ha fomentado es online”, dijo, y señaló el desafío que significó esa preparación para los docentes y la institución.
Sí concurrieron los residentes, cuya formación dijo que también se vio resentida, “en la medida en que no han podido seguir sus programas formativos, pero han trabajado como el primero dejándose la piel en los distintos servicios atendiendo a estos pacientes covid, por lo cual desde el punto de vista formativo para ellos ha sido algo espectacular, inolvidable, en su vida formativa y en su vida profesional, como para todos nosotros”.