Esta nota forma parte de un ciclo de artículos que está publicando la diaria sobre dinámicas de población y su vínculo con el desarrollo, en una iniciativa conjunta con el Fondo de Población de Naciones Unidas.
María supo de su embarazo en febrero de 2020. La alegría por la noticia contrastó con el inicio de la pandemia en Uruguay poco tiempo después. Trabajadora informal ella y su esposo, debieron enfrentar la primera etapa de la pandemia sin ahorros, sin aseguramientos públicos y, al poco tiempo de iniciada la masiva disrupción sin empleo, con menguados ingresos laborales. Su otro hijo de cinco años dejó de asistir a los centros educativos ya que estos cerraron, y se dificultó el acceso a la alimentación escolar.
Gabriela también quedó embarazada de su primer hijo poco tiempo antes de la pandemia. El estrés que esta generó se vio amortiguado por un empleo que le permitió teletrabajar y ahorros que en su hogar fueron claves para cubrir cierta caída de ingresos de su pareja, que pasó a seguro de desempleo.
Ambas mujeres sufrieron este estrés no sólo por ellas sino también por su embarazo. Pero mientras María debió enfrentar días de alimentación magra, miedo por no poder pagar el alquiler y el estrés general que ello implicó en el hogar, Gabriela y su pareja eran propietarias de su hogar y nunca enfrentaron el grado de estrés de bienestar que sí enfrentó María. Gabriela dio a luz en una mutualista y María en el sector público. Las chances o probabilidades de prematurez y bajo peso al nacer se concretaron tal como la teoría lo sugiere: María dio a luz a una niña con ocho meses y una semana y bajo peso al nacer. No fue el caso de Gabriela, aunque su parto fue por cesárea.
Pandemia y salud sexual y reproductiva
Las medidas de mitigación instauradas para enfrentar la emergencia sanitaria por la pandemia de covid-19 en marzo de 2020 generaron una crisis socioeconómica y psicológica denominada parapandemia, que impactó en la salud integral de la población en Uruguay, aun antes de la primera ola de la pandemia por el virus SARS-CoV-2.
Estas crisis exacerban las desigualdades socioeconómicas existentes en materia de salud. Los efectos de la parapandemia afectan particularmente a las mujeres y a las personas con mayores vulneraciones de derechos, y se distribuyen diferencialmente según el sector de asistencia de salud (subsidiarios del subsector público versus privado), y es además un determinante que se correlaciona muy bien con los ingresos por quintiles.
Así, los efectos de la parapandemia fueron particularmente importantes en la población de mujeres embarazadas y un diferencial de acuerdo con la situación de vulnerabilidad previa que estas tenían. Esta situación de vulneración de derechos se puede evaluar de acuerdo con los subsectores de atención sanitaria a los que acceden las personas, que es mayor en el subsector público que en el subsector privado.
Es esperable que aquellas poblaciones más vulneradas en nuestro país sufran un mayor impacto de las crisis y que esto se traduzca en peores resultados en el proceso reproductivo, expresado en la prevalencia de los grandes síndromes perinatales: parto prematuro (PP) y restricción del crecimiento fetal (RCIU).
La prematurez y la restricción del crecimiento fetal con la consecuente afectación del peso al nacer son indicadores precisos de malos resultados perinatales. Desde una visión integral biopsicosocial de ambos síndromes perinatales, dada por el modelo de los entornos maternos desfavorables, el PP y la RCIU aumentarán su prevalencia de acuerdo a las condiciones desfavorables de los determinantes sociales de la salud y la vulneración de los derechos a los que son expuestas las mujeres durante su embarazo.
La parapandemia ha determinado una agudización de las diferencias en cuanto a determinantes sociales de la salud en diferentes sectores de la población. El primer semestre desde el inicio de la pandemia covid-19 se caracterizó fundamentalmente por el efecto de todas las medidas de mitigación implementadas, sin una circulación comunitaria de la infección, con lo cual su efecto biológico en este período se puede considerar prácticamente nulo en la población de gestantes. Durante este período no se reportó ningún caso de internación por covid en embarazadas.
La evidencia: condiciones iniciales, impactos y resultados
La población del sistema público presenta menores niveles de ingreso, ahorro y acceso a la seguridad social que quienes asisten al sistema privado. Esto, por lo tanto, permite fundamentar un mayor estrés de bienestar ante el impacto de 2020, dado que dichos hogares contaban con una menor resiliencia social y aseguramiento que sus pares. Por otra parte, las mujeres, en particular aquellas en edad gestacional, vieron incrementadas sus cargas de cuidado debido a la no presencialidad educativa y al cierre del sistema de cuidados de la infancia temprana. Finalmente, los datos sugieren que, además de los stocks diferenciales, la pandemia generó impactos diferenciales en materia de ingresos y empleo.
Se construyó un modelo para integrar los microdatos de la Encuesta Continua de Hogares de 2019 y 2020 en aquellas variables que se computan en ambos relevamientos con el equipo del Observatorio Socioeconómico y Comportamental. El modelo planteado en la población de referencia analiza la población uruguaya en 2019 y en 2020. Esto forma una suerte de experimento natural. Se distingue entre salud pública y mutual/privada. Importó saber si las posibilidades de empleo y los niveles de ingreso presentan diferencias estadísticamente significativas entre el sector público y el privado entre 2019 y 2020, y en la interacción de ambos términos. Los modelos son los siguientes:
- La probabilidad de las personas de estar empleadas depende de las variables sexo, edad, nivel educativo, asistencia a salud pública o privada, año 2019 o 2020 y la interacción de estas dos últimas variables (año y tipo de sistema). Se trabaja con un universo acotado a la población de entre 15 y 49 años. Ello es porque se asume que es esta población la que se encuentra en hogares con predominio de mujeres en edad gestacional
- Se genera un modelo de regresión múltiple lineal para identificar el efecto de las mismas variables en el ingreso per cápita de los hogares que poseen población de entre 15 y 49 años.
- Se repite la regresión anterior, pero solamente para los hogares con mujeres de entre 15 y 49 años y se modifican algunas variables de control. Se mantienen las dos de interés clave: publico/privado, 2019/2020 y su interacción, pero se agrega una variable categórica en lugar de la variable sexo. Esta asume el valor 1 si los hogares son monomaternales o extendidos de jefatura femenina y 0 para los restantes.
El modelo es consistente. En materia de empleo e ingresos, los más jóvenes, las mujeres y la población de menor educación presentan valores negativos. Ser parte de la cohorte del 2020 presenta valores negativos. Ser parte de dicha cohorte y además asistirse en la Administración de los Servicios de Salud del Estado presenta valores negativos. Es importante destacar que este modelo se aplica solamente a los hogares en los que hay presencia de mujeres de entre 15 y 49 años. A pesar de dicha exigencia, la relación general del modelo se sostiene. Lo que es más interesante es el efecto de una nueva variable considerada. La condición de hogares monomaternales o extendidos presenta un efecto relevante y negativo sobre el empleo y los ingresos tanto en 2019 como en 2020.
Los resultados perinatales muestran, a su vez, diferencias estadísticamente significativas en prematurez y peso al nacer entre los subsistemas. El proceso reproductivo, tanto a nivel materno como fetal, es más riesgoso en las mujeres vulneradas en sus derechos, y así los dos principales síndromes obstétricos, el PP y el RCIU, son más prevalentes en estas pacientes, tanto si comparamos países subdesarrollados con los desarrollados, así como dentro de los países cuando se estratifica por quintil de ingreso.
En el caso de Uruguay, se estudió el impacto de la pandemia en la etapa previa a su crecimiento exponencial. En esta etapa anterior no existía circulación comunitaria y el efecto sobre las mujeres gestantes no guarda relación con la epidemia, sino con el impacto social y económico de las medidas de contención epidemiológica. Ello se manifiesta con mayor crudeza en las mujeres de los sectores vulnerables, tanto por el punto de partida como por el impacto diferencial de las crisis y por un menor acceso a mecanismos de mitigación social a esta población.
Las características de las poblaciones del subsector público y privado no varían en 2019 con respecto a 2020. Las diferencias en las características de ambas poblaciones se centran en mayor embarazo adolescente en el subsector público y menor captación del embarazo en el primer trimestre en este sector. En el subsector público se destaca también un mayor porcentaje de ingresos de embarazos y mayor porcentaje de etnias minoritarias. En el subsector privado se destaca una mayor tasa de cesáreas. Esto se relaciona íntimamente con lo planteado en los antecedentes con respecto a las diferencias en los hogares de los dos subsectores.
El aumento de pretérminos y de bajo peso al nacer fue estadísticamente significativo en el subsector público de atención. También se incrementó la restricción del crecimiento fetal, aunque no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, no se constataron aumentos de ninguna condición patológica en el subsector público de 2019 a 2020. En el análisis de las condiciones desfavorables, en el que encontramos características clásicamente asociadas con estos síndromes, en el subsector público no aumentó entre ambos semestres ni las condiciones desfavorables ‒a saber, la hipertensión arterial, el síndrome preeclampsia-eclampsia, la eclampsia‒, ni tampoco aumentaron las condiciones infecciosas inflamatorias ‒la rotura prematura de membranas y tampoco la infección urinaria, la que, contradictoriamente, disminuye significativamente en 2020 con respecto a 2019‒. Contradictoriamente, en el subsector privado disminuyeron el parto de pretérmino, el bajo peso al nacer y la restricción del crecimiento fetal intrauterino, aunque de manera no estadísticamente significativa.
Frente al no incremento de condiciones patológicas en 2020 con respecto a 2019, es razonable atribuir el aumento de los síndromes perinatales a las crisis económica, psicológica y social basada en género, en la población del subsector público, que atiende a las mujeres más vulneradas en sus derechos. Las evidencias de la diferencia socioeconómica entre los dos subsectores son muy significativas y se expresan en las desigualdades exacerbadas por la parapandemia en el subsector público, las diferencias halladas en las dos poblaciones analizadas de embarazadas del subsector público y privado en 2020, referido en antecedentes con un impacto diferencial y exacerbado dentro de los seis meses analizados. El comportamiento diferente de los dos subsectores sugiere una diferente capacidad de enfrentar las crisis antes analizadas y los efectos deletéreos de estas en el proceso reproductivo.
El presente artículo resume los hallazgos del documento que recibió el Premio Nacional de Salud Pública de la Academia Nacional de Medicina, “Desigualdades socioeconómicas en el riesgo de prematurez y restricción de crecimiento fetal durante el control efectivo de la pandemia covid-19 en la población uruguaya. Análisis país por subsector de asistencia”, elaborado por Leonel Briozzo, Stephanie Viroga, Giselle Tomasso, Fernando Filgueira, Virginia Cardozo, Clara Niz, Fernanda Nozar, Hugo Selma, Josefina Tarigo, Analía Grenno, Juan Pablo Gesuele y Daniel Borbonet.