El Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura (MNPT) de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) hizo un monitoreo de las salas de salud mental en hospitales generales de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). El organismo realiza el monitoreo de las instituciones psiquiátricas desde 2017 e inició en 2021 la supervisión de las salas de salud mental en los hospitales generales del prestador público.
Según el informe del organismo tras las visitas, al que accedió la diaria, las inspecciones tuvieron el propósito de observar las situaciones que puedan constituir “un riesgo de vulneración de derechos” y prevenir “la tortura u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes” en los usuarios, en cumplimiento de su mandato. Se realizaron un total de 17 visitas no anunciadas entre noviembre de 2021 y octubre de 2023 a las salas de salud mental de los hospitales de Florida, Mercedes (Soriano), Paysandú, Rocha, San Carlos (Maldonado), San José y Salto y, en Montevideo, de los hospitales Maciel y Pasteur.
En los centros se buscó constatar si las prácticas y, principalmente, la atención se alinean con lo planteado en la normativa de salud mental vigente, como la Ley de Salud Mental 19.529 y el Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027. Ambas normas promueven un modelo de atención de salud mental comunitaria, un enfoque integral de la atención basado en los derechos humanos, centrado en la inclusión y participación de las personas usuarias en la comunidad. Este modelo de atención establece la hospitalización como un recurso de carácter restringido, por el menor tiempo posible y que sólo puede estar fundado en criterios terapéuticos, en particular para situaciones agudas.
Las salas de salud mental de los hospitales de ASSE son dispositivos especializados de hospitalización de corta estadía que integran la red de atención de salud mental y atienden a la población de 15 años en adelante. Según el informe, las salas son unidades cerradas y las personas usuarias no pueden salir libremente: para el egreso requieren autorización médica, una orden judicial o la presentación de una “solicitud individual”.
Recursos y participación limitada
Como “aspectos positivos”, el informe reconoce el buen estado edilicio de la mayoría de las salas y los esfuerzos realizados a favor del desarrollo de un modelo comunitario de atención y la descentralización de los servicios de salud mental; en particular, la implementación de un servicio de salud mental en el contexto de los hospitales generales, como unidades de corta estadía.
Sin embargo, por otra parte, se remarca una serie de condiciones que no son favorables para los pacientes, las cuales se repiten en varios de los centros inspeccionados y no se alinean a la normativa vigente. Por ejemplo, se indica que “todas las salas” cuentan con sistema de vigilancia en los dormitorios y en las áreas comunes, pero puntualmente en Rocha se constató la existencia de cámaras de seguridad en los baños, que “afectan la privacidad de los usuarios”. En Florida también se constató una situación “crítica” ya que varios baños estaban clausurados, sólo funcionaba uno y estaba en las habitaciones de mujeres, lo que generaba que los hombres pasaran por el lugar para usar el inodoro y la ducha, que además “presentaba desperfectos en el acceso al agua caliente”.
Al momento de la inspección, “todas las salas” contaban con un equipo básico integrado por psiquiatra, licenciados en enfermería, auxiliares de enfermería y auxiliares de servicio. Sin embargo, “en varios casos” los recursos de enfermería eran insuficientes y enfrentaban dificultades para mantener la cobertura del personal, ya que tenían personas certificadas o no se habían cubierto todos los cargos. “En la mayoría de las salas” el personal de enfermería no contaba con medidas de cuidado de equipo o apoyo psicoterapéutico y tampoco se les brindaba actualización o capacitación específica en salud mental y derechos humanos.
Por otra parte, la participación de psicología y trabajo social es desigual porque “difiere entre las unidades”, por lo tanto, el abordaje terapéutico varía en función de la integración de cada equipo de salud.
En ninguno de los ámbitos se aplicaban actividades terapéuticas o recreativas en forma sistemática, y se constató que “todas las salas” realizaban tratamiento psicofarmacológico. La medicación psiquiátrica “en general” se encontraba disponible, aunque en varias salas reportaron faltantes ocasionales durante 2023, incluso de fármacos “esenciales”. Durante la inspección, los usuarios entrevistados informaron que conocían la medicación que tomaban y que les habían explicado sobre su tratamiento, pero en una sala un usuario informó que “mientras no quiso tomar la medicación, permaneció en la sala de seguridad”.
En cuanto a la seguridad, el informe agrega que en varias de las salas relataron que en caso de requerir apoyo durante una crisis “de excitación”, el personal llama al servicio 911 de emergencia policial o a la guardia policial establecida en el hospital. En algunas salas se informó que, en general, la sola presencia de la Policía era un “disuasivo suficiente” para que la persona permitiera la sedación y aplicación de medidas físicas, en tanto que, sólo en forma excepcional, la Policía había participado en la reducción de un usuario.
Terapia electroconvulsiva y medidas de contención
Sobre las terapias y el consentimiento informado de los pacientes para su aplicación, el informe detalla que todas las salas incluyen en sus técnicas terapéuticas la terapia electroconvulsiva. Para su utilización “se releva consentimiento informado por parte del psiquiatra y se solicita la firma de los familiares del usuario”, quien es informado por el psiquiatra “cuando es posible”. También se relevó que en varias salas se aplican estas terapias a adolescentes.
Si bien se valora especialmente que “algunas salas” disponen de protocolos para la aplicación de “medidas de contención física o química” y ponderan la baja utilización, por otra parte se remarca que en algunos casos preocupa el “uso recurrente” de las medidas de contención frente a períodos de excitación, sin una valoración exhaustiva por parte del psiquiatra “que justifique su uso como medida terapéutica y asegure su seguimiento durante y después”.
Sobre esto último, el MNPT recuerda que el uso de medidas de contención es “una forma de privación de libertad en sí misma” y que organismos internacionales como la Corte Interamericana de Derechos Humanos entienden que se trata de una de las medidas “más agresivas”, con riesgo de abusos y de maltrato, por lo tanto, debe ser utilizada sólo como último recurso y no en general.
En conclusión, luego de considerar todas las condiciones de internación detalladas y varias otras, el informe concluye que “preocupa la falta de desarrollo de mecanismos que permitan el apoyo a las personas internadas para la toma de decisiones y el ejercicio de la capacidad jurídica”, así como que aún persista “el modelo de sustitución de la voluntad”, porque además “no se implementan” acciones razonables que garanticen el ejercicio de derechos en igualdad de condiciones “que el resto de las personas”, como indica la Ley de Salud Mental 19.529. Tampoco se alinea a la ley ni promueve la libertad de los usuarios el hecho de que “en la mayoría de las salas” se informe sobre el régimen de convivencia y las obligaciones pero no así sobre los derechos de los usuarios.