Apuntes a considerar
Extracto de la entrevista a un psiquiatra infantil del ámbito privado, citado en la tesis: “Ahora, ojo que el mundo moderno, con su multiestímulo y con su variedad de rito, hace que, y ése es un diagnóstico diferencial importante, haya trastornos por déficits atencionales adquiridos, que es lo que nosotros tenemos que diferenciar, y ahí no sirve el metilfenidato, no sirve para nada, porque son déficits atencionales producidos por el modo de acercar los estímulos al chico, que tiene esa rapidez vertiginosa del cuadro que se superpone con el otro, entonces, la educación no ha incorporado un método de transmisión del conocimiento que provoque justamente el interés del niño. Entonces se crea un desfasaje entre la capacidad de interés del niño por lo que se le está ofreciendo y lo que el docente procura promover en él. Eso es un déficit atencional adquirido, que cada vez se hace más extendido con las características de la vida moderna.”
La tesis, presentada en marzo pasado ante la Universidad de Buenos Aires, fue defendida -y aprobada- a fines de julio. Allí la autora retomó una línea de la investigación desarrollada en Los hijos de Rita Lina, publicada en 2008 y de la que fue parte, en la que se detectaron casos de niños medicados con metilfenidato (Ritalina es la marca comercial más conocida en nuestro país) sin tener un diagnóstico previo y/o específico de déficit atencional.
Míguez desarrolló el trabajo de campo de la tesis entre octubre y diciembre de 2009, en Escuelas de Contexto Socio-cultural Crítico (ECSCC) y en colegios privados de varios puntos del país. En Montevideo seleccionó tres ECSCC y tres colegios y en el interior tomó una ECSCC y un colegio en los departamentos de Artigas, Cerro Largo, Durazno y Maldonado. Tomó en cuenta a niños y niñas que “están siendo, han sido, o se les ha indicado medicación”; entrevistó a ellos y a sus familiares. Conversó con directores de las escuelas y colegios, con maestros de primer año de esos centros y técnicos de apoyo. Se contactó con centros de salud públicos y privados referentes de cada escuela seleccionada. Allí entrevistó a directores de hospitales y centros de salud, pediatras, psiquiatras infantiles, neurólogos y químicos farmacéuticos.
En grupo
Los grupos de las escuelas de contexto sociocultural crítico de Montevideo relevadas tienen entre 30 y 40 alumnos. La autora señala, además, que a su entender “hay una pérdida de lo que es el proceso terapéutico con psicólogos. Sería maravilloso que hubiera en cada escuela equipos interdisciplinarios integrados por un trabajador social, un psicólogo y un psicopedagogo, gabinetes como hay en Argentina, porque ahí atendés directamente la problemática. Te aseguro que es mucho más barato esto que comprar medicación, y el campo de los posibles de esa niñez se amplía. Esto es un estudio de la niñez, estos gurises de aquí a diez años son un misterio. Después que no se quejen de que consumen drogas. Si desde los cuatro o cinco años les estás metiendo químicos en los cuerpos, a los 15 ¿cómo hacés para que esos químicos dejen de estar en el cuerpo?”.
Alto consumo
Míguez explicó en diálogo con la diaria que “a nivel mundial del 5 al 7% los niños consumen psicofármacos. Acá las cifras rondan el 30%, ponele que no fuera el 30%, que fuera el 15%, es un disparate igual”. El Ministerio de Salud Pública (MSP) no tiene cuantificado el consumo de psicofármacos en la infancia, dijo a este medio Gustavo Giachetto, director del Programa de Atención a la Niñez de dicho organismo.
La investigadora indicó que “la cifra del 30% surge de las escuelas y colegios de muestreo. En ANEP [Administración Nacional de Educación Pública], la medicación en contexto crítico ahora pasa entre un 15% y un 20%, pero hay una mayor derivación en los últimos cinco años a la educación especial, en la que hay un 80% de los niños medicados y ahí vuelven a dispararse los números”.
Consultada sobre el diagnóstico de esos niños medicados, Míguez afirma que “a todos se les pone el rótulo de déficit atencional. Eso es lo raro, no puede haber un 30% de la niñez uruguaya con déficit atencional. [...] Niños y niñas de cuatro y cinco años que empiezan a tomar psicofármacos para rendir porque se portan mal. Entonces ¿en dónde empieza a diferenciarse lo que es salud de enfermedad?, ¿es enfermedad portarse mal?, ¿todo es déficit atencional? En realidad el déficit atencional es una patología que está en el DSM-IV [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la academia de psiquiatría norteamericana], que se trata con medicación específica, y otra cosa son los problemas conductuales que hacen a un orden social simbólico y del deber ser en esta sociedad”.
La investigadora recoge en el estudio la visión del historiador José Pedro Barrán y expresa: “El Uruguay se nutre, se apropia y (re)construye su identidad nacional (individual y colectiva) a partir de premisas de orden, de disciplinamiento, de constreñimiento de los cuerpos, de manera de dejar a un lado la barbarie y alcanzar la civilización”.
En el diálogo la entrevistada sostuvo: “Quiero hacer el énfasis en que este estudio es sobre las sensibilidades, cómo nuestra sociedad acepta, legitima, naturaliza que nuestros niños estén medicados de esa manera, tanto así que en las escuelas de contexto crítico llegan a poner colchones para que los niños se duerman en el espacio donde tienen que estar aprendiendo, porque la medicación les hace mal”.
Juez mediante
En 2007 el Observatorio del Sistema Judicial, del Movimiento Nacional Gustavo Volpe, condenó en primera y segunda instancia al Ministerio de Salud Pública (MSP) para que proporcionara información sobre la importación y fabricación de medicamentos con metilfenidato (Ritalina). El Observatorio inició un segundo juicio de amparo contra el MSP a partir del “aumento desmedido de la importación de metilfenidato”, puesto que en 2001 se importaban 900 gramos y los volúmenes aumentaron exponencialmente, hasta llegar en 2007 a 17.000 gramos (últimos datos proporcionados por el MSP). En acciones judiciales posteriores, el organismo continúa solicitando algo que pidió en 2007 y a lo que pese al fallo favorable de la Justicia el MSP no ha respondido: cuánto dinero gastan los servicios de salud del Estado en la adquisición de este psicofármaco. También solicitó la actualización de los volúmenes importados desde 2007. A partir de la intervención del Observatorio, el MSP ajustó en 2009 las normativas respecto al diagnóstico de déficit atencional con hiperactividad (realizado por profesionales especializados conforme a consensos internacionales) y a que la indicación de metilfenidato sea realizada por especialistas mediante un recetario uniforme al que se le agreguen datos del sexo y la edad de los pacientes, para determinar con precisión cuál es el blanco del consumo de la sustancia. Aún no están disponibles los datos. Desde el Observatorio se cuestiona que sólo mediante juicios los organismos estatales proporcionen este tipo de datos que deberían ser de uso público y que, aun así, lo hagan parcialmente.
Mundos dispares
La investigadora afirma que se medica tanto a los niños de las escuelas más pobres como a los que estudian en colegios más prestigiosos, y afirma, por lo tanto, que son medicados “sin distinción de ‘espacio social’”. Toma el concepto de Jean Paul Sartre de “campo de los posibles” para explicar que ambos grupos sociales se diferencian en el horizonte que tienen por delante. “¿Cómo se proyecta hacia el futuro un niño medicado desde pequeño con psicofármacos? El punto de partida es el mismo para uno de ‘contexto sociocultural crítico’ y de un colegio privado, pero los caminos que van siguiendo terminan siendo antagónicos. En escuelas de contexto sociocultural crítico empiezan a ser medicados cada vez desde más pequeños, cada vez con dosis más fuertes y además empieza la reducción horaria, se le hace el pase a escuela especial y termina siendo un niño o niña con problemas de conducta -por cuestiones contextuales- en una institución especial en una situación de discapacidad, sin tener una deficiencia. Es como la crónica hacia una muerte anunciada, porque se restringe mucho el campo de sus posibles, porque en una escuela especial es muy difícil después hacer secundaria o cualquier cosa. En contexto privado es distinto, se les sobreexige que aprendan inglés, francés, se les exige tanto que los gurises no aguantan y la medicación es para que puedan seguir siendo productivos y reproducir la lógica de mercado que necesitan reproducir esas familias de espacio social alto, con valores educativos culturales importantes, en el sentido de prestigiosos. Cumplen con el deber ser y con lo hegemónico, pero esos niños sí tienen una potenciación del campo de sus posibles, entonces los caminos son distintos”.
A partir de la información recogida en las farmacias de los centros de salud pública y privada, Míguez detectó que “el metilfenidato está más que nada direccionado hacia el contexto privado, para esos gurises que van a llegar a ser productivos, porque es una droga menos dañina, se va más fácil del cuerpo, mientras que lo que se está dando en el contexto sociocultural crítico, que es la risperidona, es un antipsicótico. Hay niños que desde la guardería o los CAIF [Centros de Asistencia para la Infancia y la Familia] están consumiendo psicofármacos fuertes: risperidona, valproato [anticonvulsivo], clonazepam [ansiolítico y anticonvulsivo] y sertralina [antidepresivo]”.
La investigadora encontró otras diferencias según el contexto socioeconómico. “Mientras que en los centros privados el diagnóstico se mantiene en el espacio privado y la familia lo reserva todo como algo muy complicado, en el contexto público sale a la luz porque es ‘la niñez descarriada que se sale de control’, y la culpa queda responsabilizada en la familia”. Míguez afirma, además, que en el contexto privado se maneja explicaciones biológicas, en el público “la culpa es de la familia, que no se hace cargo de los gurises, esas madres que se pasan tomando mate y tienen diez hijos, eso está en el discurso constante. Es una responsabilización muy grande a familias que han sido muy golpeadas en las últimas décadas; la familia es parte responsable y constitutiva, pero la responsabilidad es parte de toda la sociedad”.
De los discursos de los familiares se desprende que muchos cuestionan por qué medican a sus hijos: “En lo privado las familias cuestionan el porqué, pero también son muy propensos a que si el psiquiatra lo dice, así tiene que ser porque va a ser productivo y va a funcionar. En las de contexto crítico, las familias tienen un desconocimiento enorme. Me impresionó una de las escuelas de contexto crítico y la policlínica que está en los ejes de Montevideo, donde hay una relación directa entre la dirección y el equipo de salud mental y la familia no existe. ¿Quién regula que esos niños están medicados? La familia se hace cargo, pero ¿la dejan hacerse cargo en estos contextos? Más allá de la vulnerabilidad de los derechos del niño o la niña y la familia, porque si le llega a pasar algo a ese niño o niña, la responsabilidad es de la familia. Eso está como naturalizado, no te hacés cargo, nos encargamos nosotros, entonces llama la directora por teléfono y dice ‘ah, ¿me atendés a éste?’, o peor, ‘¿puede venir la psiquiatra a diagnosticar en la escuela?’ En el contexto privado esto no se piensa, ni siquiera se cuestiona, y en todo caso se les pregunta a los padres, pero no se trata de que venga un psiquiatra a diagnosticar a los gurises. Ante una misma situación se abren distintas formas de resolverla, la resolución es la medicación pero la vulneración de derechos de un lado y del otro es bien distinta”.
Objetivo/subjetivo
Míguez insiste en distinguir entre salud y enfermedad y desde el área social cuestiona la objetividad científica de parte del cuerpo médico.
“Cuánto puede haber de objetividad científica en diagnósticos clínicos que se hacen a partir de una carta de una maestra diciendo que el niño se porta mal, que no atiende, no se concentra y en todo caso con suerte se le pregunta a la familia cómo se porta el niño en la casa, y lo ve dos o tres minutos al chiquilín. Ése es un diagnóstico clínico, no hay objetividad científica, sino subjetividad del médico que diagnostica, se está basando en una supuesta objetividad científica cuando en realidad es una subjetividad de quien lo ve: cómo se percibe la realidad desde la propia historia de vida de cada uno y cómo se enfrenta a la realidad, si uno está predispuesto a pensar que en contexto crítico las madres son todas unas vagas -a los padres ni se los menciona- y que el gurí es lo que es porque está en la calle, obviamente lo van a medicar para que no moleste. ¿Por qué?, porque hay un núcleo pequeño en contexto crítico que sí va a ser productivo a la sociedad que se viene, y hay que reivindicar el derecho de ellos”.
Por otra parte, la profesional señaló que actitudes como treparse a un árbol o jugar a la “raspadita china” están siendo decodificadas como “intentos de autoeliminación por maestras que enseguida derivan a la pediatra para que pase al psicólogo y enseguida al psiquiatra para que lo medique, y si no llegan medicados, no entran a la escuela, ésta es la lógica, más que nada en contexto crítico”.
A lo largo de la entrevista y también del trabajo, la autora recalcó que el motivo de la investigación no intenta decir que la responsabilidad es de los médicos, de las familias o de los maestros, sino mostrar que la responsabilidad es de la sociedad toda. “No es discutir con el saber de los médicos, maestros, sino desnaturalizar una cuestión que está naturalizada, que tiene diversas aristas y una complejidad enorme y que entre todos tenemos que resolverla, pero de verdad, como política estatal. Me parece que históricamente en Uruguay se han resuelto los problemas sociales con políticas medicalizadoras, eso hace a una historia de país, a un colectivo. Es tan natural, ‘pah, mi hijo está deprimido, le mandaron tomar esto que es suavecito’, pero estás hablando de un gurí de siete años. ¿Dónde están los procesos internos del chiquilín para que pueda exteriorizar por qué está triste? Sí puede haber algunos gurises que tengan como patología depresión, o déficit atencional, pero no tantos. La niñez está siendo vulnerada porque además los procesos identitarios de esos gurises que están siendo medicados también tienen un reflejo en los que no lo están, y ven que sus compañeros de aula están medicados y empiezan a naturalizar conductas tales como que el que está sentado al lado se durmió y se va a dormir a la colchoneta”.