La sombra se desplazaba por las paredes del cuarto y de la casa. Tenía una forma extraña, parecía un perro pero más grande, como un lobizón. De cerca se podían apreciar las puntas de sus pelos, sus ojos brillosos y sus dientes filosos. A veces, se desfiguraba. Dicen, que según a quien visite, la sombra experimenta una suerte de metamorfosis de Kafka y presenta a la persona sus mayores miedos. Ese bicho olfatea los temores y crece con ellos, se alimenta de las inseguridades, disfruta de masticar la memoria y destruye la habilidad de concentrarse. Durante las noches se oculta bajo la cama y despierta a quien duerme con pensamientos negativos. Con sus brazos retiene a su visita en casa, se adueña de su apetito y su interés por las cosas. Así es la depresión y su estadía desagradable y gris, a veces, se prolonga por semanas, pero se termina. Un día, el lobizón se fue.
“Hay tantas depresiones como personas”, dice el médico psiquiatra y docente de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina Pablo Fieltiz, y agrega: “La gente experimenta determinados síntomas en función de su vida, sus características personales y cómo enfrenta las distintas situaciones adversas”. Durante la estancia hospitalaria, sobre los pacientes con depresión influyen además las patologías médicas, los períodos de internación y el apoyo social que reciben. La prevalencia de depresión en hospitales es muy alta. “Eso tiene que ver con muchísimas cosas”, dice el psiquiatra. Explica que una de esas razones es que “cuando una persona ingresa en internación hay un quebranto de salud que, de alguna manera, lo confronta con la posibilidad de que pueda morir”.
Estos aspectos fueron abordados en el estudio “Depresión asociada al apoyo social, estancia hospitalaria y patología médica en pacientes ingresados en Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela”, elaborado por Fieltiz, Alejandra Moreira y Gabriela López, ambas médicas psiquiatras también de Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina. Los investigadores encontraron que más de 50% de los pacientes del Hospital de Clínicas padecen algún grado de depresión y también una relación entre esta y las enfermedades cardiovasculares y quirúrgicas.
La sombra que enfrentamos
“La depresión es un trastorno primario del estado de ánimo que afecta el funcionamiento global, con sentimientos persistentes de inutilidad, infravaloración personal, pérdida de interés por el mundo y falta de esperanza en el futuro. Su etiología es multifactorial, lo que conlleva la inclusión de factores genéticos, ambientales y temperamentales”, describen los autores en la introducción del texto. Fieltiz indica que para diagnosticar depresión “no alcanza con que la persona esté triste”. La tristeza debe “durar casi todo el día” y afectar a la persona en su amplio funcionamiento: en la “capacidad laboral”, “vínculos sociales y familiares” y además generar “enlentecimiento psíquico”. Por otro lado, producto de esa tristeza, la persona puede empezar a sentir “culpa inapropiada o eventualmente llegar a pensar en quitarse la vida”, tener alteraciones del sueño, del apetito y de las funciones cognitivas como la memoria y la atención. “Cuando se llega a determinado número de ítems, en cierta intensidad y por un tiempo suficiente ‒mínimo de dos semanas‒ es que se puede plantear que eso no es tristeza y pasó a ser una depresión”, manifiesta el docente.
El psiquiatra puntualiza que dentro de la patología depresiva existen diferentes formas: severa, moderada y leve. Asimismo, hay quienes experimentan un único episodio depresivo en su vida, quienes repiten sucesivos episodios depresivos, y también hay personas que comienzan con un cuadro depresivo importante y en la evolución del trastorno “agregan otro tipo de alteración del estado de ánimo”. La persona “empieza a estar anormalmente feliz y contenta. Esos son los episodios maníacos e hipomaníacos. Ahí el diagnóstico de depresión cambia por un trastorno bipolar”, explica Fieltiz. Además, es posible que los períodos de depresión se extiendan y el paciente sufra una depresión crónica, aunque el psiquiatra sostiene que “lo más común”, es que “en menos de un año” las personas logren despedir a su lobizón, incluso, en algunos casos, sin tratamiento.
La depresión también puede manifestarse como un trastorno secundario a otros trastornos, enfermedades médicas y consumo de sustancias, explican los psiquiatras. Por ejemplo, “el abuso de alcohol puede generar cuadros depresivos”, señala Fieltiz. Asimismo, puede ocurrir que enfermedades médicas causen depresión como un síntoma primario, comenta Moreira. A modo de ejemplo, la psiquiatra ilustra que el Parkinson a veces se presenta de esa forma: “La persona no tiene temblores ni otro síndrome evidente de la enfermedad. Empieza con una depresión, se torna resistente al tratamiento y después empezamos a ver otros síntomas que se van agregando. Aparece la sospecha, se investiga y recién entonces encontramos la patología médica causante de la depresión”.
La enfermedad física y mental
“La asociación entre enfermedad física y mental ha sido motivo de múltiples investigaciones”, señalan los autores en el artículo publicado y establecen que de acuerdo a un estudio realizado en el Hospital de Clínicas en 2014, “la frecuencia de depresión entre los pacientes que consultan en policlínica resultó mayor a los valores de referencia para la población general”. Además, una investigación en el hospital Pasteur, realizada en 2003, determinó que la depresión y la ansiedad tuvieron una incidencia de 50% en los usuarios hospitalizados.
En el estudio de Moreira, Fieltiz y López se entrevistó a 96 pacientes (52 mujeres y 44 hombres). 61,5% eran mayores de 46 años, 93,8% tenía “al menos” educación primaria completa, 21,9% se encontraban desocupadas y también 21,9% tenían antecedentes psiquiátricos. Los investigadores encontraron que “más de la mitad de los usuarios entrevistados tenían algún grado de depresión”. “Más de un tercio” de los casos presentaron depresión leve, 10,4% depresión moderada y 5,2% depresión severa. A su vez, 5,2% de los pacientes entrevistados manifestaron ideas de autoeliminación. “80% de los pacientes que declararon haber experimentado ideas de autoeliminación presentaron niveles depresivos moderados y severos”, añade el documento. Del total de quienes negaron tener estas ideas, “88% no presentaron depresión o presentaron depresión leve”.
En relación al vínculo entre patología médica y la depresión, los investigadores destacan una “presencia de depresión en los pacientes oncológicos cardiovasculares y quirúrgicos”. Del total de entrevistados 19,8% ingresó por patología cardiovascular y 11,5% por patología quirúrgica. 63,2% de quienes ingresaron por problemas cardiovasculares poseían algún nivel de depresión, 36,4% de los pacientes quirúrgicos presentó depresión leve, y 18,2% depresión moderada, indica la investigación. De todas formas, Fieltiz aclara que el hecho de que exista una relación no implica una causalidad: “Ni la depresión te causa cáncer o un problema cardiovascular, aunque aumenta los riesgos, ni tampoco una enfermedad cardiovascular o neoplásica necesariamente te va dar depresión”. “Con los datos que tenemos no podemos decir que una cosa causa la otra, sí que están asociadas”, añade.
Moreira explica que “una afección cardiovascular, un accidente cerebrovascular, pero en especial los infartos, predisponen a tener un episodio depresivo mayor”. De todas formas, apunta que “la etiología exacta” y por qué ocurre a nivel molecular se desconoce. “Se habla a veces de síndrome de corazón roto”, añade y cuenta que se trata de una idea antigua que, lejos de tratarse de un desamor, refiere a la depresión seguida de un infarto.
En el caso de las enfermedades neoplásicas, es decir en aquellas en las que las células crecen de forma descontrolada, Moreira sostiene que es más complejo delinear el vínculo con la depresión. Puede ocurrir que el episodio depresivo aparezca como “primer síntoma evidente de un cáncer”, aun cuando no haya ningún rastro de que el tumor está creciendo en el cuerpo. “A esos casos se los denomina síndromes paraneoplásicos. Son síndromes que causan los neoplasmas, que pueden provocar depresión o alergias en la piel y nada tienen que ver con el cáncer, pero son secundarios a este”. Por otro lado, Moreira señala que cuando la persona tiene cáncer experimenta “una repercusión general” como síntoma que provoca “astenia, adinamia, anorexia, pérdida de la energía, pérdida del deseo, pérdida de apetito”. En ese panorama, también “viene envuelta también la depresión”, y además está presente “la situación de enfrentarse a la muerte”.
La compañía necesaria
Entre los resultados del estudio, los investigadores destacan la importancia de la contención social de los pacientes depresivos internados. “El apoyo social y el contexto de soporte son importantísimos en cualquier patología. Cuando hay gente que te apoya y te sostiene en el tratamiento, las evoluciones son mejores”. Para evaluar el apoyo social, los autores aplicaron el formulario Medical Outcomes Study (MOS), que mide el apoyo social en pacientes con enfermedades crónicas a través de preguntas sobre la asistencia de amigos y familiares cercanos.
La investigación determinó que 73,7% de los usuarios con apoyo social escaso presentaron “síntomas depresivos con un aumento de la incidencia de depresión sobre todo de tipo moderada y leve”. Los psiquiatras señalan que es posible afirmar con “95% de confianza que existen diferencias significativas en la incidencia de depresión entre quienes poseen un apoyo global escaso y quienes presentan un apoyo global suficiente”. De todas formas, en el caso de los pacientes con depresión severa, “la presencia o ausencia de apoyo familiar no parece ser un determinante”. Fieltiz señala que las depresiones graves “están asociadas más a la historia previa de cuadros depresivos”.
“30,2% de los pacientes permanecieron internados menos de 5 días”, “61,5% entre 6 a 40 días” y “8,3% más de 40 días”. Sobre la relación entre la depresión y el período de internación, los autores encontraron que la estancia hospitalaria no constituyó un dato significativo, aunque detectaron “más depresión en pacientes con estancia hospitalaria prolongada”.
Fuera del hospital
Fieltiz señala que a pesar de que hay pocos estudios sobre depresión en la población en general en Uruguay, la prevalencia es alta. El psiquiatra Álvaro Lista, según contó en una entrevista a Ecos en 2016, llevó a cabo dos investigaciones con la misma metodología, una en 1998 y otra en 2008, en las que encontró que mientras en 1998 “20% de la población presentaba algún síntoma depresivo”, una década después “uno de cada dos uruguayos mayores de 18 años presentaba algún síntoma depresivo”.
“Lo que uno ve es que los recursos de tratamiento están lejos de ser las mejores opciones en general”, dice el docente. “¿Cómo se trata una depresión?”, pregunta. Las formas varían. Si es leve o moderada puede hacerse un tratamiento de psicoterapia, sin la necesidad de recurrir a medicamentos, y apunta que hay dos corrientes terapéuticas que son eficaces en el tratamiento de esta patología: la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. El problema es que “el acceso al tratamiento psicoterapéutico es restringido”, señala con cierta indignación. “A nivel mutual, dada las prestaciones que plantea el Ministerio de Salud Pública, son relativamente pocos quienes acceden al tratamiento psicoterapéutico por una depresión. Tenés que tener menos de 25 años y, en ese caso, ser derivado a lo que se llama modo 2 de psicoterapia. Pero si estás en la vida media, con entre 35 y 40 años, y no sos funcionario docente ni funcionario de la salud ‒que sí tienen acceso‒, quedás por fuera de la prestación. La mayoría de la gente que ves en consulta lo hace por fuera, entonces las chances de acceso a tratamiento no están”, manifiesta el psiquiatra y añade que “falta bastante para que el acceso a las mejores opciones de tratamiento sea universal”.
Otro aspecto que señala Fieltiz, y que no es menor, apunta a la responsabilidad de las personas consigo mismas. El psiquiatra cuenta que es común que los pacientes elijan los tratamientos en base a fármacos ante la opción de una psicoterapia o una forma combinada “porque les exige menos esfuerzo de su parte, es más económico y en general es más rápido”. No obstante, los tratamientos únicamente en base a medicamentos antidepresivos tienen alrededor de “un tercio de probabilidad de que la depresión remita completamente”, explica el psiquiatra. “Después cuando el tratamiento deja de responder, el psiquiatra empieza a hacer otras cosas: aumenta la dosis, agrega un potenciador, cambia de antidepresivo, etcétera”, dice, y enfatiza que sólo “más o menos un tercio de la gente responde de forma formidable y rápida al tratamiento antidepresivo con fármacos, pero los otros dos tercios tienen evoluciones más lentas”. “No es tan fácil como tomarse una pastillita y ya está. La pastillita por suerte existe, y a veces sus efectos son formidables. Pero no es la solución universal y estamos lejos de contar con moléculas que puedan funcionar en casi cualquier persona que esté deprimida”.
Abrir la puerta
Los investigadores concluyen que “resulta fundamental atender el estado de ánimo de las personas, bien sea a modo de prevención de enfermedades físicas o a modo de apoyo y acompañamiento para aquellos pacientes que ya se encuentran hospitalizados”, y sugieren “la creación de programas intrahospitalarios que incorporen terapias integrales” que atiendan la dimensión física, emocional y afectiva de los pacientes.
“Lo mejor siempre es apuntar a la prevención”, dice Moreira. “Por un tema de recursos se tiende a tratar a las personas que ya están enfermas, pero lo mejor, lo más barato y lo más sano es actuar antes de que pase, de que la persona se llegue a deprimir”, indica. Fieltiz agrega que las políticas de prevención en salud mental “son mucho más amplias” y no pueden funcionar sólo dentro del hospital. “El hospital puede aportar algo, pero la prevención en salud mental pasa por otro montón de cosas que no tienen que ver con la medicina más estricta”, expresa, y explica que tienen que intervenir agentes de la educación, psicoterapeutas, expertos de la medicina laboral, las familias, etcétera. “Es la sociedad toda, a través de distintos actores, que tienen que colaborar en esto”.
Artículo: “Depresión asociada al apoyo social, estancia hospitalaria y patología médica en pacientes ingresados en hospital de clínicas Dr. Manuel Quintela”.
Publicación: Revista de Neuropsiquiatría de Chile (2018).
Autores: Pablo Fieltiz, Alejandra Moreira y Gabriela López.