El Fondo Nacional de Recursos como fondo marcado: evaluación y fundamentos para su unificación con el Fonasa

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Introducción

En un artículo anterior planteamos que la agenda de reformas del financiamiento en salud debería incluir la unificación del Fonasa con el fondo que hoy existe para el financiamiento de la medicina altamente especializada y los dispositivos y medicamentos de alto precio, esto es, el Fondo Nacional de Recursos (FNR). En ese marco, señalamos que la fragmentación del financiamiento se extiende al proceso de atención, atentando contra la continuidad asistencial, que es uno de los pilares de la calidad.

Este artículo profundiza en esa propuesta a partir de tres ejes: primero, una descripción del FNR, sus funciones, gobernanza y fuentes de financiamiento; segundo, una evaluación de sus fortalezas y debilidades, y tercero, un análisis de las implicancias de su condición de fondo marcado y los fundamentos –cuantitativos e institucionales– para su unificación con el Fonasa.

El Fondo Nacional de Recursos

Funciones

El FNR se encarga de brindar cobertura financiera ante procedimientos de alta complejidad, dispositivos y medicamentos de alto precio, a todas las personas radicadas en el país con cobertura del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Los procedimientos o técnicas se realizan en los institutos de medicina altamente especializada (IMAE) –prestadores públicos o privados habilitados por el Ministerio de Salud Pública (MSP)– y en centros especializados. A su vez, el FNR negocia y adquiere medicamentos para tratamientos bajo cobertura.

Tanto procedimientos como medicamentos son regulados por normativas de cobertura financiera, con base en recomendaciones de la Comisión Técnico Asesora y a la resolución del MSP en la inclusión al Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) y al Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) en el caso de los fármacos.

El FNR ha desarrollado además programas de prevención –Salud Renal, Atención de la Adicción al Tabaco y Prevención Secundaria Cardiovascular– que exceden la lógica estricta de cobertura de alta complejidad y constituyen una contribución al enfoque preventivo del sistema.

Gobernanza

El FNR es administrado por una Comisión Honoraria Administradora integrada de la siguiente forma:

• Cinco miembros del Estado: MSP (3) –uno es el ministro, o en quien delegue–, Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) (1) y Banco de Previsión Social (1).
• Cuatro integrantes del sector privado: IAMC (3) e IMAE (1).

Si bien el Estado cuenta con mayoría simple en el órgano de conducción, la presencia –con voz y voto– de las empresas privadas, especialmente aquellas que producen servicios exclusivamente para el FNR, introduce una tensión de intereses que merece atención en el diseño institucional. Resulta llamativa la exclusión de ASSE, de otras entidades públicas y de los seguros privados integrales de esta representación.

Fuentes de financiamiento¹

El FNR combina tres fuentes principales de financiamiento:

• Cuota de valor único. Es lo que percibe el FNR por la población cubierta por el Fonasa, más la no cubierta por este para beneficiarios de la Dirección Nacional de Sanidad Policial en el interior del país y el prepago de bolsillo de afiliados a un prestador integral. Se calcula con independencia de la edad y el sexo de las personas, y se ajusta de forma discrecional según los requerimientos presupuestales del FNR. Esta es su principal fuente de financiamiento.
• Pago por actos y fármacos. El FNR percibe, por la población no Fonasa que no queda incluida en la cobertura por cuota única, el reembolso por actos realizados y fármacos suministrados. En el caso de la población asistida por ASSE, es el MEF el que realiza el pago. Para beneficiarios de Sanidad de las FFAA, el Ministerio de Defensa Nacional (MDN); para beneficiarios de Sanidad Policial de Montevideo, el Ministerio del Interior (MI).
• Otras fuentes. Incluyen impuestos sobre premios de juegos de azar (5% de premios del 5 de Oro), copagos de usuarios y fondos compensatorios volcados por el MEF ante derogación de impuestos anteriores.

Gasto y mecanismos de pago

El mecanismo de pago a los proveedores difiere según se trate de procedimientos o medicamentos.

Respecto a los procedimientos. El beneficiario elige en qué IMAE atenderse, pudiendo optar por uno diferente al de su institución de asistencia médica. El FNR reembolsa a los IMAE de acuerdo con los actos efectivamente realizados, según una tabla de aranceles actualizada periódicamente en acuerdo negociado entre el FNR, el gobierno y las propias IMAE. En algunos casos se han incorporado módulos de riesgo compartido.

Respecto a los medicamentos. Los médicos tratantes de las instituciones médicas son quienes indican el uso de un determinado fármaco y lo solicitan al FNR, que negocia y adquiere los fármacos aprobados para la cobertura financiera en el marco del FTM y según las indicaciones autorizadas.

Evaluación del FNR: fortalezas y debilidades

Cualquier propuesta de cambios que involucre al FNR debe partir de una valoración sobre sus logros y limitaciones. El organismo ha desempeñado un rol pionero e insustituible en el acceso a prestaciones de alta complejidad, al tiempo que presenta debilidades estructurales que justificarían su reforma.

La existencia de técnicas y fármacos que, según documentación técnica disponible, no verifican los criterios normativos para su cobertura convive con la exclusión de prestaciones que sí lo justificarían. Esta brecha revela la necesidad de mecanismos más ágiles, transparentes y técnicamente fundados para la actualización del PIAS y del FTM.

La judicialización vía recursos de amparo constituye un síntoma estructural de estas deficiencias: favorece a quienes cuentan con información, recursos económicos y representación legal en detrimento de quienes más necesitan de la cobertura. Asimismo, la adquisición atomizada de medicamentos por sentencia judicial impide aprovechar las economías de escala que ofrece la negociación centralizada.

El FNR como fondo marcado: implicancias para el sistema

Uno de los rasgos más distintivos y al mismo tiempo más problemáticos del FNR es su condición de fondo marcado, esto es, un mecanismo que asigna recursos a un conjunto específico de prestaciones, patologías o tecnologías, con independencia de la asignación global del sistema de salud.

Rigidez asignativa

Desde la teoría de las finanzas públicas, la principal debilidad de los fondos marcados radica en la rigidez que imponen sobre la asignación de recursos. Al predeterminar el destino del gasto, limitan la capacidad del sistema para ajustar sus prioridades en función de la evolución del perfil epidemiológico, la evidencia clínica o las necesidades de la población.

El resultado es una estructura de gasto relativamente inflexible, que puede derivar en sobreinversión en determinadas áreas y subfinanciación en otras, afectando tanto la eficiencia técnica como la eficiencia asignativa del sistema.

Fragmentación del financiamiento

Los fondos marcados tienden a operar como “capas paralelas” dentro del sistema de salud, con reglas propias de cobertura, acceso y pago. Esta segmentación debilita la lógica del aseguramiento integral, al separar financieramente componentes que desde el punto de vista clínico forman parte de un mismo proceso de atención.

El resultado es una pérdida de continuidad asistencial: el financiamiento de un procedimiento específico puede estar garantizado, mientras que las etapas previas –diagnóstico, derivación– o posteriores –seguimiento, rehabilitación– quedan sujetas a otros mecanismos no siempre coordinados.

En términos económicos, el sistema pierde la capacidad de internalizar costos y resultados a lo largo de toda la trayectoria del paciente.

Incentivos distorsionados y riesgo de captura

Al concentrar recursos en determinadas prestaciones, los fondos marcados generan señales claras para los prestadores, que orientan su capacidad instalada y conducta clínica hacia las actividades mejor financiadas.

La evidencia internacional muestra que este tipo de financiamiento vertical puede inducir una reasignación de esfuerzos en detrimento de intervenciones menos visibles, pero igualmente relevantes. Se configura así un sesgo hacia lo tecnológicamente intensivo y hacia procedimientos de alto precio, en desmedro de la prevención y el manejo longitudinal de enfermedades crónicas.

Desde la economía política, los fondos marcados también facilitan la captura de rentas por parte de los proveedores de bienes y servicios financiados. Al garantizar una fuente de financiamiento estable y dirigida, reducen la incertidumbre de demanda y fortalecen la posición negociadora de quienes producen tecnología sanitaria de alta complejidad.

En particular, en este sector los oferentes cuentan con alto poder de mercado, predominan las asimetrías de información y persisten fuertes barreras a la entrada, lo que suele provocar importantes presiones al alza de los precios. Este fenómeno no adopta necesariamente formas explícitas o ilegales; suele manifestarse a través de la influencia en la definición de canastas de prestaciones, la incorporación de nuevas tecnologías o la ampliación de indicaciones clínicas.

Fungibilidad presupuestal

Los fondos marcados no suelen traducirse, en el mediano plazo, en un aumento sostenido del gasto total en salud. En contextos de restricción fiscal, los recursos asignados a estos fondos tienden a ser compensados por reducciones en otras partidas, reflejando la fungibilidad del presupuesto público. El fondo marcado genera más una reconfiguración del gasto que una expansión real de los recursos disponibles, lo que refuerza la necesidad de evaluar su contribución en términos de eficiencia global del sistema.

La unificación con el Fonasa

Fundamentos institucionales

Desde el punto de vista institucional, la unificación requiere normativa que la haga posible. No parece ser un obstáculo mayor, considerando que la estructura de gobernanza de ambos fondos es similar. Las unidades de trabajo especializadas en la supervisión y fiscalización de la calidad asistencial de ambas estructuras deberían converger, sin perder las especificidades y experiencias acumuladas a lo largo del tiempo.

En lo que refiere al financiamiento del FNR, los recursos patrimoniales que registra la institución se volcarían al fondo único. A su vez, se requiere establecer una restricción presupuestal basada en el volumen anual de recursos provenientes de las tres fuentes mencionadas anteriormente.

Del lado del reembolso, se propone modificar el esquema actual de pago por acto/fármacos que realiza el FNR a los IMAE pasando a distribuir el gasto global del FNR a través de las cápitas que ajustan según sexo y edad de la población cubierta, reembolsando a las entidades de atención integral (Administración de los Servicios de Salud del Estado, IAMC, seguros privados integrales) para que sean estas las que aseguren y brinden la cobertura global incluida en el PIAS.

El Poder Ejecutivo debería fortalecer su rol en la negociación y regulación de precios en el marco de una institucionalidad acorde a la nueva arquitectura que emerge con la unificación financiera.

Ventajas de la unificación

• Continuidad asistencial: el reembolso a los proveedores integrales obliga a asumir la responsabilidad integral de la salud del paciente, eliminando las fronteras institucionales que hoy fragmentan el proceso de atención.
• Equidad en el acceso: un fondo único que mancomune la globalidad de los recursos puede dar mayor prioridad a la integralidad de la atención, generando mejores condiciones para reducir la dependencia de amparos judiciales para acceder a medicamentos o técnicas no cubiertas.
• Eficiencia asignativa: la cobertura deja de estar atada a intervenciones específicas y se orienta a la cobertura integral de las necesidades de la población, facilitando la coordinación entre niveles de atención.
• Aprovechamiento de capacidades: la experiencia acumulada por los equipos técnicos del FNR en evaluación de tecnologías, negociación y monitoreo se pone al servicio del conjunto del sistema.
• Reducción de incentivos distorsionados: al integrar el financiamiento, se debilita el incentivo a la sobreproducción de actos de alta complejidad que genera el pago por acto a los IMAE.
• Transparencia y actualización normativa: el PIAS debería actualizarse mediante mecanismos transparentes y predefinidos, con participación directa y preceptiva –aunque no vinculante– de la Agencia de Evaluación de Tecnologías en Salud.

Conclusiones

El FNR ha desempeñado un rol central en el acceso a prestaciones de alta complejidad en Uruguay, constituyendo un avance significativo en la equidad sanitaria desde su creación. Su experiencia técnica en la evaluación de tecnologías, la negociación de medicamentos y la supervisión de los IMAE son un activo que no puede desaprovecharse en ningún escenario de reforma.

Sin embargo, su condición de fondo marcado introduce tensiones estructurales con los objetivos de integralidad, eficiencia y continuidad asistencial que orientan al SNIS. La fragmentación del financiamiento que genera, los incentivos distorsionados que produce el pago por acto, la heterogeneidad en la cobertura de la población y los riesgos de captura institucional son debilidades que una reforma bien diseñada puede y debe resolver.

La evidencia cuantitativa presentada demuestra que la unificación del FNR con el Fonasa es fiscalmente viable con los fondos públicos actualmente disponibles. El mecanismo propuesto –un único fondo que mancomune recursos y reembolse a los proveedores integrales mediante una tabla de cápitas ajustada por sexo y edad– permitiría:

• Cubrir a toda la población por el conjunto de prestaciones del PIAS.
• Eliminar la discontinuidad asistencial derivada de la separación institucional.
• Introducir incentivos alineados con la responsabilidad integral por la salud del paciente.
• Aprovechar las capacidades técnicas del FNR para el beneficio de todo el sistema.
• Dotar de un criterio actuarial predefinido al financiamiento de las prestaciones de alta complejidad.
• Fortalecer el rol del Estado en la compra y regulación de precios en mercados con poder asimétrico.

La discusión no debe centrarse en la pertinencia de financiar prestaciones de alto precio –cuya relevancia es indiscutible–, sino en el instrumento institucional más adecuado para hacerlo. Avanzar hacia esquemas de financiamiento unificado, capaces de incorporar las herramientas de evaluación y control desarrolladas por el FNR, aparece como una condición necesaria para fortalecer la continuidad asistencial y mejorar la eficiencia del sistema de salud en su conjunto. El diseño institucional del cambio resulta clave si se pretende mejorar el escenario actual conservando los avances logrados. Nos proponemos ensayar más adelante una propuesta que aborde específicamente este punto.