El Fondo Nacional de Recursos como fondo marcado. Parte II

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Uruguay tiene un fondo que financia con eficacia reconocida las prestaciones médicas de mayor costo, como los trasplantes, la oncología avanzada y los fármacos de alto precio. Sin embargo, lo hace separado del resto del sistema de salud y con reglas propias, lo que genera un costo creciente en materia de equidad, continuidad asistencial y eficiencia del gasto. Por este motivo, en este artículo y en el siguiente propondremos una forma concreta de abordar este problema.

Un sistema valioso con una falla estructural

En el artículo anterior describimos al Fondo Nacional de Recursos (FNR) y evaluamos sus fortalezas y debilidades. Argumentamos, en esa oportunidad, que ha garantizado durante décadas el acceso a medicina altamente especializada para toda la población uruguaya, algo que en la mayor parte de América Latina no existe. No obstante, su condición de fondo marcado –un mecanismo que asigna recursos a un conjunto específico de prestaciones con independencia del resto del sistema– genera tensiones difíciles de ignorar: fragmenta el financiamiento, impone fronteras institucionales que atentan contra la continuidad asistencial y crea incentivos inadecuados en los proveedores.

El problema se hace concreto en el recorrido de un paciente. Quien necesita un trasplante cardíaco atraviesa hoy una frontera invisible: su institución de cobertura integral lo atiende hasta cierto punto, el FNR financia el procedimiento en un instituto de medicina altamente especializada (IMAE) o cubre un fármaco de alto precio, y la responsabilidad sobre lo que ocurre antes, durante y después se diluye entre instituciones que no tienen por qué coordinarse. La institución de cobertura no tiene por qué saber qué pasó en el IMAE; el IMAE se concentra en el acto que realiza al paciente; y la institución no tiene razón económica para gestionar un episodio cuyo costo no le terminará recayendo –excepto por los efectos que pueda provocar el procedimiento realizado por el IMAE–. Esta fragmentación no es un defecto de implementación, sino que es estructural y deriva directamente de la lógica de fondo marcado.

La idea no es destruir lo que el FNR construyó –su experiencia en evaluación de tecnologías, su capacidad de negociación centralizada con la industria farmacéutica y su supervisión de los IMAE son activos reales que no deberían desperdiciarse–, sino reconfigurar esas capacidades dentro de una arquitectura que las potencie, las someta a control democrático efectivo y las alinee con los objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

La propuesta: unificar sin perder lo que funciona

La propuesta consiste en unificar el Fonasa y el FNR transformando a este último, de forma que una sola institución responda por la trayectoria completa del paciente con los recursos y los instrumentos que eso requiere. En ese sentido, cuatro objetivos articulan el diseño:

• Eliminar la separación financiera entre cobertura general y alta complejidad.
• Reconvertir el poder de compra centralizado del FNR en una agencia de compra estratégica (ACE), con facultades legales diseñadas para mercados donde la negociación ordinaria perjudica al comprador público.
• Crear mecanismos dinámicos de gestión del catálogo de alta complejidad –incorporaciones ágiles basadas en evidencia, exclusiones sistemáticas de tecnologías obsoletas– que hoy no existen en forma institucionalizada.
• Fortalecer la continuidad asistencial alineando los incentivos de las instituciones de cobertura con la responsabilidad integral sobre el paciente; promover el interés asistencial y económico de la institución en coordinar el episodio de alta complejidad, no derivar y desentenderse.

Detrás de estos objetivos, hay cuatro principios que actúan como condiciones clave:

• Cobertura universal, sin pérdida de prestaciones para la población durante la transición.
• Calidad asistencial, orientada a resultados clínicos medibles a través de un nuevo esquema de pago a los proveedores y no al volumen de actos.
• Equidad, que reduzca la dependencia de amparos judiciales –que favorece a quienes tienen información, recursos y abogados– tendiendo a reemplazarlos por criterios técnicos de aplicación universal.
• Sostenibilidad dentro del presupuesto existente, sin recursos fiscales adicionales.

La arquitectura: separar funciones para alinear incentivos

El principio organizador del diseño es que las funciones de rectoría política, financiamiento, evaluación técnica, compra estratégica y provisión de servicios deben estar institucionalmente separadas y con mandatos acotados. Cuando se concentran en un mismo organismo, como ocurre parcialmente hoy en el FNR, los conflictos de interés se vuelven estructurales y los actores encuentran espacios para orientar las decisiones en su favor. Por eso, el rediseño lleva esa separación hasta sus consecuencias lógicas: quienes deciden qué se cubre y negocian a qué precio no manejan los recursos financieros del sistema; y quienes manejan esos recursos no deciden ni negocian.

En el vértice, el MSP ejerce la rectoría sanitaria y decide qué prestaciones forman parte del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS). En efecto, incorporar o excluir una prestación implica juicios sobre prioridades sociales y distribución de recursos que corresponden al ámbito político.

La Junta Nacional de Salud (Junasa) regula el aseguramiento y extiende ese rol al cumplimiento de la cobertura de alta complejidad y, a través del Fonasa, mancomuna todos los recursos del sistema –incluyendo los que hoy financian al FNR– y los distribuye mediante una cápita integral ajustada por riesgo; gestiona además un Fondo de Reaseguro de Alta Complejidad como subfondo interno y reembolsa exclusivamente a las instituciones de cobertura integral, nunca directamente a IMAE ni laboratorios.

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Aetsu) produce los dictámenes técnicos que informan al MSP –preceptivos, pero no vinculantes, con obligación de fundamentación pública cuando el MSP se aparta de la recomendación– y que sirven como ancla técnica para la negociación de precios de la ACE,¹ que es el organismo de compra y constituye la inteligencia técnica del sistema; concentra la gestión del ciclo de vida del catálogo (PIAS) a partir de las evaluaciones técnicas de la Aetsu, a las que convierte en propuesta de cobertura y estrategia de negociación, define marcos contractuales y precios máximos para los IMAE, negocia con laboratorios farmacéuticos, elabora la regulación económica del segmento y el monitoreo de resultados clínicos comparables entre proveedores.

Cabe aclarar que la ACE no maneja recursos financieros: no distribuye cápitas, no paga directamente a los IMAE ni a los laboratorios y no administra fondos de ningún tipo. Esa responsabilidad recae íntegramente en la Junasa/Fonasa. Si fueran la misma instancia orgánica, quien decide la cobertura tendría control sobre los recursos que la financian, recreando el problema de captura que la reforma busca eliminar. Bajo esta lógica, la ACE se crearía como un servicio descentralizado mediante ley especial: el directorio de composición exclusivamente estatal con venia parlamentaria garantiza el control democrático, y la excepción al Tocaf –exclusivamente para las compras de medicamentos y dispositivos de alta complejidad– preserva la agilidad y confidencialidad que esos mercados requieren, sin la opacidad institucional de la persona pública no estatal que tiene hoy el FNR.²

Por otra parte, las instituciones de cobertura integral –IAMC, ASSE, seguros privados, Sanidad Militar y Policial– son la pieza central del modelo renovado propuesto. En ese sentido, reciben del Fonasa la cápita integral y asumen la responsabilidad clínica y financiera integral por sus afiliados: atienden la cobertura general, dirigen al paciente al IMAE cuando corresponde –como ya hacen, por ejemplo, con estudios de laboratorios e imagenología–, pagan al IMAE por el episodio de alta complejidad dentro del marco de precios que fija la ACE, y gestionan el seguimiento posquirúrgico o postratamiento. Los IMAE prestan los servicios de alta complejidad y cobran a la institución de cobertura que derivó al paciente, compitiendo por ser su opción preferida en función de calidad y precios.

En resumen, la Aetsu evalúa el valor clínico y económico de las tecnologías. La ACE gestiona el catálogo usando esas evaluaciones como insumo, solicitando dictámenes con anticipación, elaborando propuestas de cobertura, negociando precios máximos dentro del espacio que el dictamen define, fijando protocolos de indicaciones y monitoreando los resultados reales. El MSP decide; la Junasa, a través del Fonasa, financia.

Cómo se decide lo que cubre el sistema: el ciclo de la ACE

La ACE opera un ciclo de cinco pasos, desde la detección anticipada de una tecnología hasta la decisión del MSP, y su composición es exclusivamente técnica –sin representantes no estatales en su proceso deliberativo–. Se propone que sean miembros designados por concurso de méritos y mandatos fijos con renovación escalonada.

Vigilancia anticipada

La ACE monitorea el proceso global de innovación para identificar tecnologías candidatas en forma anticipada y solicitar en forma proactiva a la Aetsu que las evalúe en tres horizontes: cinco años (ensayos fase II), dos años (fase III en aprobación) e inmediato (tecnologías recientemente aprobadas). Cuando una tecnología aparece, la ACE solicita un dictamen a la Aetsu, antes de que el laboratorio presente la solicitud formal, invirtiendo la asimetría de información. Se trata de buscar que la ACE llegue a negociar contando con el dictamen de evaluación del producto realizado por la Aetsu con sus datos, sin depender de los que el laboratorio elija proveer.

Dictamen de la Aetsu

La agencia produce el dictamen técnico sobre eficacia, seguridad, costo-efectividad e impacto presupuestal adaptando la evidencia internacional al contexto epidemiológico y de precios de Uruguay. La ACE lo usa para determinar el precio máximo al que la incorporación sería sostenible para el sistema.

Propuesta de cobertura

Con base en el dictamen de la Aetsu, la ACE recomienda una de cuatro opciones: cobertura plena, cobertura transitoria condicional vinculada al registro de resultados reales, cobertura restringida a subpoblaciones específicas, o no cobertura. Las coberturas transitorias se articulan con acuerdos de acceso basados en resultados con los laboratorios: precio provisional reducido durante la evaluación, ajustado al precio pleno si los criterios de éxito se verifican –o definitivo si no se verifican–. El riesgo de la incertidumbre clínica se transfiere al laboratorio.

Negociación y protocolo

La ACE negocia el precio dentro del espacio definido por el análisis de la Aetsu e informa al MSP sobre la viabilidad financiera. Define además el protocolo de indicaciones autorizadas –diagnóstico, estadio, línea de tratamiento– que el médico documenta antes de dispensar el fármaco, controlando el uso fuera de indicación como principal fuente de expansión no prevista del gasto.

Decisión política

El MSP valida o modifica la propuesta e incorpora la prestación al PIAS o al Formulario Terapéutico de Medicamentos. Puede apartarse de la recomendación técnica, pero debe fundamentar públicamente esa decisión. El ciclo no es solo de entrada: la ACE realiza revisiones periódicas automáticas de las tecnologías cubiertas y puede proponer la restricción o exclusión de aquellas cuya evidencia se haya debilitado. Sin esa capacidad real de exclusión, el catálogo solo puede crecer, lo que es incompatible con la sostenibilidad. En el próximo artículo se abordarán los aspectos vinculados al circuito financiero, los mecanismos de compra de técnicas y fármacos de alto precio, el funcionamiento del modelo considerado en su globalidad, algunas recomendaciones para una posible transición y los comentarios finales.