Poder y autonomía
En primer lugar, quiero manifestar mi coincidencia con el análisis general que realizan los colegas sobre la importancia del hospital universitario y su preocupación por su desconocimiento cuando se consideran nuevos impulsos en la estructuración del sistema de salud. “Esta incertidumbre nos interpela en cuanto al porqué de esta omisión sistemática”, señalan. Se trata, entonces, de aportar algo acerca del “porqué”, además de otras precisiones que seguramente ellos compartirán.
Estamos a pocos días del inicio de 2018, centenario de la llamada “Reforma de Córdoba” que levantaba las banderas de la autonomía y la participación de los estudiantes en el gobierno de las instituciones universitarias. En nuestra región estas reivindicaciones no eran nuevas: ya tenían antecedentes de fines del siglo XIX y la primera década del XX. Vale la pena recordar que en 1908 se celebró en Uruguay el primer Congreso Internacional de Estudiantes, que reunió delegados de numerosos países latinoamericanos, reivindicando la autonomía y el cogobierno. A principios de la década del 50 se establece el carácter universitario del Hospital de Clínicas, lo cual no estaba definido cuando se resolvió su construcción. Y en 1958 se aprobó la Ley Orgánica de la Universidad de la República. Ambos hechos no hubieran sido posibles sin la intensa movilización estudiantil que logró sumar un inmenso apoyo del resto de la ciudadanía. No es exagerado señalar que el poder político aprobó estas iniciativas “a regañadientes”.
Desde entonces, a pesar de que la Universidad de la República es el principal actor de formación terciaria y concentra un porcentaje abrumador de la investigación científica que se hace en el país, no es correspondida con recursos presupuestarios y está sometida a una penuria económica crónica.
¿Por qué esta omisión sistemática, que incluye al hospital universitario? Porque el poder que administra el Estado no tolera la autonomía, independientemente de los rasgos supuestamente ideológicos de quienes lo ejercen.
Respecto de las precisiones que quisiera señalar, se refieren a la afirmación que hacen los colegas acerca del Hospital de Clínicas: “Las actividades que allí se desarrollan, en la atención de los usuarios, en la formación de los recursos humanos en salud, en investigación genuina y vinculada a los intereses del país, no se encuentran en ninguna otra institución de asistencia pública o privada”.
Es importante señalar que la Facultad de Medicina es la responsable de la formación de médicos y otras profesiones vinculadas a la atención de la salud y que su principal ejecutor es el hospital universitario. Pero no es el único: hay numerosas cátedras y servicios asistenciales de la Facultad asentados en hospitales públicos. Allí se realizan actividades de asistencia, formación de profesionales e investigación. Basta citar que la formación de pediatras, ortopedistas pediátricos y un importante número de ginecólogos se realiza en el Hospital Pereyra Rosell, que en otros hospitales hay servicios de cirugía o especialidades médicas y que en todos los casos se hacen las actividades referidas. Lo puedo afirmar por mi vínculo con estas en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología Dr. José Luis Bado, donde desde sus orígenes ejerció (y sigue ejerciendo) funciones en la Cátedra de la Facultad de Medicina.
Sergio Villaverde
Los eslabones y las cadenas
El artículo que publicaron en la diaria dos reconocidos y respetados profesores sobre el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el hospital universitario me trajo a la memoria tres momentos que vale la pena recordar.
Primer momento
A finales de la década del 60, mientras participaba en el movimiento estudiantil y hacía mis primeras experiencias en el movimiento sindical, tomé conocimiento del proceso que se vivía en el Hospital de Clínicas, que en ese momento dirigía el doctor Hugo Villar. Supe de las diferentes alternativas presupuestales que se manejaban, los incipientes debates respecto del papel que debía desempeñar este centro de enseñanza y las tensiones corporativas que enfrentaba. Estas últimas eran de diversa índole: cómo y de qué forma el hospital universitario debía desarrollar sus cometidos, qué papel debían jugar los actores que componían la institución y cómo estos actores teminaban incidiendo en la conducción, tanto en la formación del personal de salud como en el desarrollo tecnológico.
En aquel momento desde el movimiento sindical discutíamos cómo (y en qué dirección) transformar las estructuras de la salud del país, sin el contrapeso de los corporativismos actuales. Luego llegó el período dictatorial, que significó la destrucción del hospital universitario y el comienzo de un lento proceso de consolidación de fuertes tendencias corporativas, sobre todo respecto de las características de la formación del personal en salud.
Segundo momento
Una vez recuperada la democracia se inició un proceso de recomposición. Las anteriores autoridades, recién reintegradas, retomaron los proyectos de cumplir los altos cometidos del hospital universitario, pero encontraron un hilo en común con la era anterior: el ahogo presupuestal, el deterioro estructural y un fenómeno nuevo, con un fuerte componente corporativo. Algunos pocos, con poder y respaldo de la dictadura, consolidaron y desarrollaron una visión de “salud y negocios”, que desvirtuó el sentido de la formación, investigación y desarrollo del personal de salud, tradicionalmente caracterizado por su sentido solidario e integrante de un sistema.
Fue un largo período de debate y movilización por recomponer el sentido, actualizar los cometidos originales e intentar revertir una cultura (y unos poderes) funcional a las leyes del mercado; el hospital universitario se concebía como un campo de formación, investigación y desarrollo para el “mercado de la salud”. En este proceso participamos diversos actores: usuarios, trabajadores y profesionales que, a pesar de la correlación de fuerzas adversas, siempre mantuvimos la defensa del hospital universitario en función de las necesidades de educación, formación e investigación. Coincidíamos en que era necesario construir un sistema de salud sobre la base de la peculiar realidad de las estructuras existentes (no partimos de cero), pero con hondo sentido transformador.
Tercer momento
Luego de un largo período de acumulación política, social y cultural, el Frente Amplio (FA) asumió la administración del Estado. A partir de definiciones muy claras, producto del aporte de trabajadores, académicos y usuarios, puso en marcha las acciones preparatorias para el desarrollo de una transformación en el sistema de salud que, como bien dicen los profesores Salamano y Ketzoian, constituyó “la reforma más importante que se haya realizado en Uruguay en varias décadas. No exenta de errores y riesgos, ha significado un salto sustancial de calidad en la salud de los uruguayos”.
En el proceso de construcción, se definieron primero las leyes fundamentales de la reforma del sistema de salud: la 18.132, que creó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la 18.161, que permitió la descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y la 18.211, que consolidó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Luego de eso, el papel del Hospital de Clínicas y su inserción en este nuevo diseño fue analizado y discutido al menos en tres momentos.
Primero: En el Consejo Consultivo para la reforma de la salud (2005-2006), donde quedó pendiente un proceso de análisis y resolución en el ámbito universitario. La peculiar dependencia del Hospital de Clínicas con el demos universitario derivó en el compromiso de integrar a este último en el proceso, como no puede ser de otra manera.
Segundo: Entre 2008 y 2009, en la Junta Nacional de Salud (Junasa) se analizaron informes respecto de la discusión que se estaba llevando a cabo con la Universidad de la República (Udelar) y la dirección del Hospital Clínicas. En particular, se discutió una propuesta del Ministerio de Salud Pública sobre la integración del hospital universitario al SNIS; esto se pensó en en el marco del SNIS y no como una unidad autónoma e independiente. En el fondo, esa es la discusión que debería darse (o desde la que deberíamos partir) si queremos llegar efectivamente a construir un sistema de salud, en lugar de reproducir fragmentación y segmentación, como ha sucedido hasta ahora.
Tercero: Entre 2013 y 2014 se conformó un grupo de trabajo en el marco de la creación de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) que definió la efectiva incorporación del hospital universitario dentro de dicho diseño. Se avanzó considerablemente, aun con las resistencias generadas por el sentido “autonomista” y de cultura “centrípeta” que todavía pesa considerablemente en muchos de los actores. Y que pesa, además, en el proceso de generar transformaciones, al menos desde la perspectiva de quienes pensamos que no es posible modificar la realidad si no generamos una visión “de sistema”, tal como está planteada en el diseño propuesto por el SNIS. Esto implica que la integración del Hospital de Clínicas debe suceder necesariamente dentro de la RIEPS, lo cual implica generar condiciones para el desarrollo específico de las funciones de formación, investigación y desarrollo. Además, se precisa una labor asistencial coordinada y complementada con los otros efectores públicos de salud, siempre y cuando exista voluntad decidida de “ser parte” y no de repetir las fórmulas que se han aplicado antes de la existencia del actual proceso.
Construyendo salud: la segunda generación de la reforma de salud
A diez años de la puesta en marcha del SNIS nos hemos planteado la evaluación de todo el proceso; desde diferentes ámbitos han surgido múltiples inquietudes sobre cómo analizar, criticar y defender su continuidad. Esto implica asumir qué se ha logrado y cuáles son los pendientes, las fortalezas y las debilidades del proceso. En esta dirección, la presidencia del FA convocó a un grupo de compañeros como sintetizadores de las diversas propuestas que, a lo largo y ancho del país, surgieron como producto del intercambio con los integrantes de la fuerza política.
Entre las actividades del grupo de trabajo que se nutre de diversos planteos e iniciativas (Unidad de Salud, Coordinadoras, el Frente social) ha estado presente el intercambio con los actores universitarios. El objetivo de estos encuentros: generar un “cuarto momento” que permita superar los “tres momentos” que describíamos más arriba, cuando se analizó, propuso y frustró la integración del Hospital de Clínicas al SNIS. Se trata de superar las “resistencias” y generar una voluntad positiva por parte de la Udelar, en particular del Hospital de Clínicas, de modo de alcanzar los cometidos sustantivos: la formación de personal de salud, la inclusión de tecnología de avanzada y sin fines de lucro, y la investigación.
Para dejar claro a qué me refiero, transcribo un fragmento del documento de complementación del grupo de trabajo en la Unidad de Salud, que se trabajó en el último encuentro nacional, realizado el 2 de diciembre:
“Integración formal del Hospital Universitario y de la Universidad en el SNIS. En línea con lo señalado con carácter general para la RIEPS, el Hospital de Clínicas debe ocupar explícitamente el papel de principal efector como Tercer Nivel de Referencia Nacional para el desarrollo de la medicina altamente especializada y para el ingreso, incorporación y evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias.
El fortalecimiento y la creación de Centros e Institutos de Referencia Nacional que brinden cobertura de referencia para los prestadores públicos y privados de todo el país constituye una adecuada respuesta a las necesidades que impone la medicina del siglo XXI y es un factor de sostenibilidad para la herramienta principal de la que dispone el país para la formación de sus recursos humanos en salud. Estos centros e institutos tendrán autonomía funcional y presupuestal reglada por contratos de gestión en relación con la gobernanza del Clínicas en un formato de Complejo Hospitalario. Para el cumplimiento adecuado de estos desarrollos en materia de medicina de elevada complejidad, el Hospital Universitario deberá contar con la dotación de recursos humanos y materiales necesarios para dar una respuesta adecuada, oportuna y de calidad como Hospital General (segundo y tercer nivel de atención). En ese contexto, dicho Hospital General debería asumir la referencia y contra referencia de un área territorial de responsabilidad programática para la población cubierta por ASSE.
Las dos funciones principales anotadas para la inserción en el SNIS: Tercer Nivel de Referencia Nacional y Hospital General de un territorio asignado de ASSE deberán tener una expresión presupuestal especifica que se adicionará al presupuesto correspondiente a las transferencias que desde rentas generales se realizan a la Udelar”.
Es una discusión necesaria, no quedan dudas. Necesitamos dilucidar a quiénes y cómo desarrollar la labor asistencial, asumiendo que existe una realidad diferente de la que había hace diez años, antes de la reforma. Además, tenemos que analizar cómo avanzar en la refuncionalización de la estructura existente y cuáles son los medios para financiarla. En este sentido, los actores involucrados han desarrollado una labor muy importante y existe una decisión de la Udelar acerca de cuáles deberían ser los instrumentos para llevarlo a cabo. Es necesario, a mi entender, abrir la discusión a otros actores, para dilucidar en conjunto cómo podemos llegar a un mejor fin. Por todo esto, lo del título: o los eslabones son parte de la cadena o, de lo contrario, no hay cadena.
Francisco Javier Amorena