“Cada persona, al nacer, posee una ciudadanía dual, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos. Aunque todos preferiríamos sólo utilizar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de aquel otro lugar. (Susan Sontag, 1977)
En la región, la década de 1990 se caracterizó por la apertura democrática y un importante replanteo de las relaciones en la sociedad. Esta discusión estuvo presidida por una estrecha visión fiscalista que, en lugar de proceder a un análisis de los roles y prioridades de la acción del Estado, optó por un recorte indiscriminado que priorizaba el equilibrio presupuestario. Desembocó en un “estado mínimo” y absolutamente incapacitado para dar respuestas efectivas a las necesidades básicas de la ciudadanía.
Uruguay fue el país de la región en el que menos prosperó esta reforma estatal porque, mediante varios plebiscitos, la sociedad rechazó estas propuestas. Esto guarda relación con la historia del país, en la que el Estado tiene un peso importante en todos los aspectos de la vida de las personas. Pese a esto, la década de 1990 legó una administración estatal desarticulada, tanto en materia de política económica y regulación sectorial como en aspectos básicos de protección social a los sectores más desfavorecidos.
La reforma del sistema de salud de 2007 no es ajena a un cambio nacional. El antecedente sociopolítico más inmediato a la reforma es la llamada crisis de 2002, que en realidad fue una crisis regional que se extendió de 1999 a 2003 y que en Uruguay provocó un impacto profundo. En el bienio 2002-2003 cayó el Producto Interno Bruto (PIB) y el desempleo subió a 20%. Se depreció la moneda, hubo un importante aumento del costo de la canasta básica de consumo, y un rápido incremento de la pobreza (Instituto Nacional de Estadística, 2007). Creció el mercado de trabajo informal y se dio un fenómeno migratorio, sobre todo de población joven, que acentuó los niveles de dependencia de la población pasiva en relación con la activa, en términos económicos, con repercusión directa en los mecanismos de financiación de la seguridad social.
El subsector privado de la salud sufrió las consecuencias: el deterioro del mercado de trabajo afectó la financiación de la seguridad social, al tiempo que disminuyó el pago de bolsillo y eso determinó el cierre de instituciones, precarizó el empleo y la calidad de las prestaciones. Al recibir población del sector privado, el subsector público se sobredimensionó. Este fenómeno, asociado a la baja inversión social, generó una crisis estructural del sistema público de salud, con una demanda que superaba la oferta y deterioraba la calidad.
En 2005 el país experimentó un cambio político histórico con la llegada del Frente Amplio (FA) al gobierno. La disyuntiva a la hora de buscar una salida a la crisis era mantener los esquemas de los partidos tradicionales o dar un salto cualitativo en términos del combate a la desigualdad y la fragmentación social. Este camino fue el que eligió la plataforma programática del FA, que constituía un salto posneoliberal, postransicional, que buscaba recomponer las relaciones entre Estado y sociedad, y tenía como horizonte la igualdad. Esa estrategia se caracterizó por una política activa del Estado para cambiar la matriz de protección social, incluyendo la reforma del sector salud.
Situación del sistema de salud previo a la reforma
Hasta 2005, el sistema de salud se conformaba de subsistemas fragmentados, inequitativos y sin complementariedad, que sólo otorgaban cobertura como prestación de seguridad social al trabajador privado. Mostraba, además, cautividad y discriminación, puesto que no aceptaba la afiliación de personas con determinadas enfermedades ni a embarazadas, tenía un alto gasto de bolsillo para enfermos crónicos y adultos mayores, y una cobertura heterogénea. El modelo de atención era básicamente curativo, asistencialista y hospitalocéntrico, y no estaba claramente determinada la obligatoriedad de prestaciones ni de programas de salud. El sistema discriminaba a quienes tenían mayores necesidades en salud: se visualizaba una salud para ricos y una salud para pobres, una salud para sanos y una para enfermos.
Contexto demográfico y epidemiológico
Uruguay inició el siglo XXI con la transición demográfica completamente procesada: bajo crecimiento de la población y progresivo envejecimiento de la estructura de edades (Fondo de Población de las Naciones Unidas & Comisión Sectorial de Población, 2012). Hace más de un quinquenio alcanzó niveles de fecundidad por debajo del nivel de reemplazo poblacional (en 2010 la tasa global de fecundidad fue de dos hijos por mujer). El nivel de mortalidad es bajo, y la esperanza de vida al nacer alcanzó, en 2016, los 77 años, lo que posiciona a Uruguay entre los países de la región con mejores indicadores. La principal causa de muerte son las enfermedades no trasmisibles (ENT), que son, de acuerdo a la categorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades vasculares, el cáncer, la diabetes y las respiratorias. Estas patologías tienen un alto impacto en los costos de atención médica (Fondo de Población de las Naciones Unidas y Comisión Sectorial de Población, 2012).
En las últimas décadas, la mortalidad general ha mantenido niveles constantes, con tasas brutas del orden de 10 por 1.000 habitantes, y se observa una progresiva reducción de la tasa de mortalidad infantil, que alcanzó en 2018 una de las cifras más bajas: 6,6 muertes cada 1.000 nacidos vivos (Ministerio de Salud Pública, 2019).
En la actualidad y debido a que el sistema de salud se enfrenta a ENT, el foco no sólo está puesto en disminuir la mortalidad, sino también en la morbilidad, que son todas las consecuencias en la salud que traen aparejadas estas afecciones crónicas. Las enfermedades vasculares son las que causan más años de vida perdidos (esto es, cuánto tiempo se pierde por muertes prematuras respecto de un estándar, que sería la esperanza de vida). Las dos causas principales de años de vida vividos con discapacidad (componente de calidad de vida) son la cardiopatía isquémica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ambas relacionadas con el consumo de tabaco. Las enfermedades cardiovasculares son las que provocan más morbilidad entre los 20 y los 64 años, y son más frecuentes en hombres (Alemán et al., 2015).
La segunda encuesta nacional de factores de riesgo de ENT demostró que el tabaco ocupa el primer lugar en la generación de años vividos con discapacidad, y la hipertensión arterial, el segundo. Los otros factores para la generación de mortalidad y morbilidad son alta glucemia, obesidad, colesterol alto, inactividad física y alcohol (Ministerio de Salud Pública, 2013).
En síntesis, Uruguay cuenta con una población envejecida, las ENT son los principales problemas de salud y la situación, lejos de mejorar, a mediano plazo parecería que se agravará, si se considera la presencia de factores de riesgo de ENT en quienes están aparentemente sanos.
Para conseguir una atención de mayor calidad, el sistema de salud necesariamente debe considerar la información sobre prestaciones existentes, sobre las intervenciones ofrecidas y sobre las principales limitaciones a la implantación de servicios. Conocer también que los usuarios son y serán una población envejecida, con ENT y factores de riesgo que se deberían prevenir desde edades tempranas y con cambios en estilos de vida.
Modelos posibles de reforma en salud
Según la OMS, los sistemas de salud comprenden todos los recursos que una sociedad dedica a la protección y mejoramiento de la salud de las personas. Existen varios modelos; para analizarlos ordenadamente, me referiré a los cuatro considerados básicos.
Sistema nacional de salud: modelo Beveridge. El sector público ofrece cobertura total. Se financia con impuestos generales, lo que le da una estabilidad mayor que la que tienen los modelos que se financian con aportes de los trabajadores. El principal exponente de este modelo es el Servicio Nacional de Salud Británico (British Nacional Health Service) que fue fundado sobre tres principios: la universalidad, la completitud y el acceso gratuito. Con el tiempo, el acceso gratuito y la completitud han debido ser limitados para racionalizar el gasto.
Seguro único. Es un sistema unificado, de acceso universal, y se presenta en el modelo socializado, como el de Canadá y los países escandinavos. El financiamiento depende de lo que cotice cada trabajador. El sistema de salud canadiense se caracteriza por la descentralización en la organización, provisión y acreditación de servicios de salud. El gobierno federal entrega apoyo a los programas públicos mediante la transferencia de recursos condicionada a que se cumplan criterios de cobertura y calidad.
Seguros sociales: modelos del tipo Bismarck. Representan una de las tendencias más potentes. El sector público provee cobertura total y gratuita para quienes tienen rentas por debajo de cierto nivel y para el resto da cobertura en caso de enfermedades catastróficas (muy costosas, de larga duración, crónicas, entre otras). Al igual que el seguro único, depende de las cotizaciones de cada trabajador. El modelo japonés es un ejemplo del sistema, contempla un acuerdo de mutuo financiamiento entre los individuos y el fisco: las personas afiliadas al sistema deben cancelar 30% del valor total de los servicios utilizados, excepto niños y adultos mayores, que tienen copagos inferiores.
Libre mercado: modelo liberal. En países como Estados Unidos y Sudáfrica, la salud no está tutelada por los poderes públicos. Los usuarios (“consumidores”) adquieren servicios sanitarios personales y pagan directamente a los proveedores, o se aseguran mediante el pago de pólizas. Como ventaja está la alta competitividad entre proveedores y el importante avance científico-tecnológico. Los principales problemas son la inequidad, la baja cobertura, los costos y la escasa accesibilidad a determinadas prestaciones.
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Hasta aquí analicé la evolución de la matriz sociopolítica y los cambios que impulsó la reforma en Uruguay, que era necesaria, debido a los cambios demográficos y epidemiológicos de la población, y a la ineficiencia del sistema de aquel momento. El gran reto en sistemas de salud es garantizar a la población ciertas coberturas básicas. Si bien este objetivo no implica necesariamente que el sector público ofrezca sanidad gratuitamente a toda la población, se debería garantizar que, ante una enfermedad, nadie se quede sin cuidados esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlos.
Además, el sistema debería abordar desigualdades, derechos y libertades de las personas y asegurar la distribución más equitativa de cuidado sanitario. Susan Sontag hablaba de la equidad en La enfermedad y sus metáforas. A decir verdad, la equidad o la falta de ella se puede percibir desde la gestación: cuán eficiente es un sistema en brindar respuestas de acuerdo a las necesidades de cada embarazada está determinando la salud de ese nuevo ser, y más hoy, que la evidencia científica está demostrando que las ENT se generan desde el comienzo de la vida, aunque su manifestación ocurra cuando somos mayores. Incluso, el estar sanos significa que el sistema es eficiente para mantener nuestra salud. Finalmente, que un sistema garantice las respuestas a las necesidades de los usuarios está definiendo la calidad y la cantidad de años que vivirán.
En la próxima y última entrega abordaré el modelo de reforma del sistema de salud que se implementó en nuestro país, los fundamentos, los aspectos centrales de la reforma y los retos del futuro.
Isabel Pereyra González es magíster en Nutrición y Salud Pública, y candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile.
Este artículo es uno de los capítulos de un documento que fue elaborado por la autora en el marco del curso Estado y Sociedad del Doctorado en Salud Pública de la Universidad de Chile.
Referencias
Alemán, A., Alegretti, M., Cavalleri, F., Colistro, V., Colomar, M. y Zitko, P. (2015). Estudio de carga global de enfermedad de Uruguay para el año 2010.
Fondo de Población de las Naciones Unidas y Comisión Sectorial de Población (2012). Análisis de situación en población Uruguay. Montevideo: Trilce.
Instituto Nacional de Estadística (2007). Encuesta Continua de Hogares (ECH). Recuperado el 13 de diciembre de 2017 de www.ine.gub.uy/encuesta-continua-de-hogares1
Ministerio de Salud Pública (2019). Uruguay mantiene baja mortalidad infantil con 11 fallecimientos menos en 2018 respecto de 2017. Recuperado el 10 de junio de 2019 de www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/noticias/uruguay-mantiene-baja-mortalidad-infantil-con-11-fallecimientos-menos-en-2018
Ministerio de Salud Pública (2013). Segunda encuesta nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Recuperado de www.msp.gub.uy/ucepidemiologia55511.html
Sontag, S. (1977). La enfermedad y sus metáforas. El sida y sus metáforas (E. digital: Titivillus).
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