Nos encontramos en el contexto de una pandemia que tiene como principal desafío la respuesta del sistema sanitario. En este artículo abordaré con base en tres ejes el estado actual del sistema sanitario para dar respuesta a la crisis: financiamiento, cobertura, y recursos humanos e infraestructura. En estas áreas ha habido cambios sustantivos cualitativos y cuantitativos desde la reforma de la salud.
El financiamiento del sistema
El financiamiento del sistema de salud es una variable clave para la capacidad de respuesta sanitaria a la pandemia. Su análisis implica una dimensión cuantitativa de fondos y una cuestión cualitativa sobre la forma en que se realiza.
Empecemos por los recursos. A efectos de poder comparar con otros países y de tener una idea de la dimensión, veremos cuál es el gasto por año y por personas que el país destina a la salud. En 2019 el gasto por persona fue de 1.500 dólares por año. El gasto en el año previo a la reforma, es decir en 2007, fue de 600 dólares por año y por persona; es decir, se incrementó dos veces y media en ese período. Y ese aumento del gasto se vincula, como veremos más adelante, con una mayor disponibilidad de red física, mayor dotación de recursos humanos, mejores remuneraciones y mayor acceso a medicamentos y tratamientos.
El segundo elemento a analizar es la distribución del gasto. Dos terceras partes del gasto del sistema es gasto público en salud y una tercera parte, gasto privado. Antes de iniciar la reforma de la salud, el gasto público era menos de la mitad del gasto total, o sea, se invirtieron las proporciones. ¿Por qué importa que el gasto sea público?
En los modelos de financiamiento público, el objetivo central es la universalidad, y el acceso se da por el aporte sobre los ingresos; por ende, cada familia aporta según lo que gana. En cambio, en los modelos en los que el gasto es privado (prepago a seguros, copagos de los servicios), la universalidad se asocia a la capacidad de pago de las familias, y por ende cada uno accede a lo que puede pagar en el mercado.
En su Consejo Directivo anual de 2014, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fijó la meta de que el gasto público en salud alcanzara 6% del producto interno bruto (PBI). Uruguay, con 6,2% de gasto público en salud está, junto a Cuba, Canadá, Estados Unidos y Costa Rica, entre los países de la región de las Américas que han alcanzado este objetivo.
Dentro de este gasto público en salud, un aspecto relevante del crecimiento lo tuvo el gasto de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).
A precios de 2019, en 2004 el gasto de ASSE era de 13.000 millones de pesos; en aquellos años, unos 200 millones de dólares. La ejecución presupuestal de 2019 fue de 39.000 millones pesos, es decir, tres veces más que el gasto previo a la reforma. Son 1.100 millones de dólares. Y se destinaron a la expansión de la red física de ASSE, a mejores remuneraciones para preservar sus recursos humanos y por ende a garantizar una mejor respuesta sanitaria del prestador estatal.
La cobertura y el acceso a los servicios de salud
Para la OPS, el acceso a los servicios de salud debe estar sustentado en el aseguramiento social y público de los servicios a la población. En estos casos, como vimos, el acceso no depende de la capacidad de pago de las familias. En un sistema basado en seguros privados sí depende de su poder de compra, y una gran parte de la población queda fuera de los servicios. Y si la situación económica se complica, como es el caso del momento en el que estamos, su acceso se ve más limitado por no disponer de ingresos.
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) creó el Fondo Nacional de Salud (conocido como Fonasa) que sustituyó a la vieja Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad. Los otros sectores asegurados antes y ahora eran los militares, los policías y sus familias.
En este artículo abordaré con base en tres ejes el estado actual del sistema sanitario para dar respuesta a la crisis: financiamiento, cobertura, y recursos humanos e infraestructura.
Antes de la reforma, por los diferentes aseguramientos, la población con seguro social era del orden de las 800.000 personas, es decir, poco más del 20% del total. Hoy la población asegurada representa 75%. Y lo más importante es que el aumento de la población asegurada alcanzó primero a niños y adolescentes que no tenían seguro médico y que hoy son más de 600.000. En segundo lugar, se aseguró a jubilados y pensionistas, que eran 50.000 y hoy superan también los 600.000. Por ende, este grupo de población de mayor riesgo, que tenía una muy baja cobertura del seguro social, hoy tiene prácticamente una cobertura cercana al 100%.
Los recursos humanos y de infraestructura del SNIS
Los ciudadanos asegurados en el SNIS y aquellos que aún lo son vía rentas generales del Estado se atienden en ASSE, en el sistema mutual y un porcentaje pequeño en los seguros privados. Tomando como referencia los recursos humanos del sistema mutual y ASSE, tenemos 79.000 trabajadores, de los cuales 90% trabaja en las áreas asistenciales. De ellos, cerca de 16.000 son médicos, lo que da un ratio de 4,5 médicos cada 1.000 habitantes. Este ratio en América Latina y el Caribe sólo es superado por Cuba, que tiene 7,5, mientras que Argentina tiene la misma proporción. Si lo comparamos con América Latina en su conjunto, es más del doble, ya que el promedio es 1,9. Si tomamos los ratios de las otras profesiones, en el caso del personal de enfermería tenemos 6,5 recursos cada 1.000 habitantes. Y para el total del sistema tenemos 22,5 trabajadores cada 1.000 usuarios.
Estas cifras representan un crecimiento importante en valores absolutos y un leve crecimiento también en la proporción de recursos cada 1.000 afiliados. Otro dato importante es que en 2006 la relación de trabajadores cada 1.000 usuarios en ASSE estaba 75% por debajo de la que existía en el sistema mutual. Y en 2019 esa diferencia se redujo, siendo el ratio de ASSE ahora 87% del sistema mutual.
Si ahora miramos globalmente los ocupados del sector, vemos una expansión de los trabajadores. En 2018 el sector salud empleaba a 110.495 trabajadores, lo que representa 6,8% del empleo total, cifra superior a la registrada en 2008, de 5,9%.
En materia de infraestructura, y de acuerdo a los datos del Ministerio de Salud Pública (MSP), en el primer semestre de 2019 ASSE disponía de 5.068 camas hospitalarias y las mutualistas, de 4.123, o sea, un total del orden de 9.191 camas, lo que da un valor de 2,70 camas cada 1.000 habitantes, que es ni más ni menos que el promedio mundial, como nos muestran los trabajos de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe y de la OPS, y 0,6 más alto que el promedio de América Latina. En esta región sólo lo superan Argentina, con 4, y Cuba con 5 camas cada 1.000 habitantes.
Si ahora tomamos sólo las camas de cuidados intensivos y cuidados intermedios, los datos del MSP nos dicen que hay 881 (691 en las mutuales y 190 en ASSE), lo que da 2,6 camas cada 10.000 habitantes, también con liderazgo en la región.
Un último elemento en esta breve reseña se refiere al acceso a medicamentos de alto precio, que en 2008 fueron incorporados al Fondo Nacional de Recursos (FNR) y que permiten tratamientos a personas con alto riesgo de salud. Y ello es un factor relevante en la mejor atención de dicha población en esta coyuntura.
Conclusiones
Esta columna pretende mostrar las fortalezas que se construyeron en el sistema de salud en Uruguay desde su reforma en 2007 y que posibilitan responder afirmativamente la interrogante del título. Por la dotación de recursos económicos, por su distribución, por su impacto en los deciles más bajos de ingreso que tienen acceso justo y adecuado al sistema, por la universalidad de acceso de niños, adolescentes y jubilados, por la dotación de recursos humanos y su equilibrio y por la dotación de recursos físicos (aquí sólo hablamos de camas, pero podríamos agregar policlínicos, emergencias, etcétera), sin duda que el sistema se encuentra en condiciones de responder a la difícil coyuntura en que nos encontramos.
Daniel Olesker es senador del Partido Socialista.