En los últimos días han aparecido muchas voces que hablan del milagro uruguayo y de un nuevo maracanazo para responder a la pandemia de covid-19 en Uruguay. No ponemos en duda el mérito de la respuesta sanitaria que hasta el presente han dado las autoridades uruguayas y la sociedad.
Sobra decir que nos congratulamos por lo logrado hasta el presente y nos sentimos parte de esos logros. Parados desde ese lugar de compromiso compartido, entendemos que sería mal momento para creer que ya salimos y, en consecuencia, bajar la guardia.
Es tiempo, además, para una mirada global de la situación. Las consecuencias sociales y económicas son un componente básico del bien común y de la salud pública. Son algo inherente a la crisis y ambos temas van de la mano. No se puede pretender paliar el daño de las consecuencias económicas y sociales con medidas completamente insuficientes, o peor aún, con políticas como la rebaja salarial, que agravarán el sufrimiento de la población.
Es ahora, precisamente en el momento clave para consolidar el control de la pandemia, cuando más se necesita una respuesta integral. Que no ignore el peso decisivo de los determinantes sociales en los resultados sanitarios y haga posibles las medidas de control.
Deberían estar valoradas, para el milagro uruguayo, lo que eufemísticamente se han dado en llamar las capacidades preexistentes del país.
Resulta muy difícil imaginar la capacidad de respuesta integral que está demostrando Uruguay sin valorar el papel que juegan el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), una Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) fortalecida, las políticas y dispositivos de protección social generados a partir del Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS), y la conectividad a internet y el Plan Ceibal. Eso es así, y cualquier cálculo menor de tipo partidista es mezquino.
Se trata de manejar información completa, oportuna, didáctica, cuidadosa, sin recurrir al alarmismo y al miedo, pero también de opinar sobre la evolución de la pandemia, de los riesgos potenciales de perder el control y de tomar conciencia sobre el horizonte temporal de la nueva realidad, hasta que llegue la vacuna.
Evolución de la pandemia en Uruguay
Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.
En un contexto en que se logró aplanar la curva, entendemos que sería un grave error aflojar las medidas de control y seguimiento estricto de casos y contactos. Es importante actuar con mucha cautela y no apresurar el tránsito a un nuevo escenario para salvaguardar la seguridad sanitaria, haciendo todo lo que esté a nuestro alcance para evitar un crecimiento no manejable de los casos.
Se requiere, además, un esfuerzo importante para sostener un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, ágil y eficiente, capaz de recolectar más y mejor información y traducirla en una respuesta inmediata.
Para la detección precoz de casos y el seguimiento de sus contactos se requiere: a) la definición de los procedimientos y protocolos de actuación; b) el establecimiento de indicadores que midan la carga de trabajo para decidir el refuerzo necesario en materia de recursos humanos; c) la incorporación de herramientas tecnológicas que favorezcan la geolocalización de contactos, a fin de ser eficaces en el objetivo de evitar la extensión comunitaria de los pequeños brotes; d) la incorporación de recursos humanos cuando la tarea de seguimiento no pueda ser asumida por los equipos existentes de salud pública y del primer nivel de atención.
La vigilancia epidemiológica activa es una herramienta central. Tenemos que controlar todos los casos y sus contactos durante los últimos 15 días a fin de identificar, aislar y tratar a todos los infectados. De esta forma es posible reducir el riesgo de nuevos brotes sin recurrir a la cuarentena general.
Ante la transmisión silenciosa y asintomática como la del SARS-CoV-2 hay que hacer pruebas a los trabajadores del equipo de salud de forma periódica para asegurar que los que son positivos sean aislados, tratados y no ingresen en una cadena de contagio. No basta con hacer pruebas a quienes ingresan en los hospitales y tienen un cuadro severo, es necesario realizar más pruebas PCR para aislar a los positivos asintomáticos.
Fortalecer la estrategia de atención primaria de salud y el primer nivel de atención es imprescindible para poder prevenir posibles brotes que generen un exceso de ocupación hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos, y racionalizar el uso de recursos de hospitalización para los casos más severos.
Necesidad de controlar una frontera permeable
Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera.
El Sindicato Médico de Rivera ha realizado un fuerte cuestionamiento a la demora en asumir las medidas de control. Se cuestiona el hecho de que no se atendieron las propuestas presentadas a las autoridades sanitarias desde los primeros días de mayo, cuando se avizoraba el crecimiento exponencial de casos en Brasil.
Los controles sanitarios en los puntos de ingreso a la ciudad de Rivera están siendo realizados por el Ministerio de Defensa Nacional; sin embargo, a pesar de lo que habían definido previamente el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Centro Coordinador de Emergencias Departamentales de Rivera, el gobierno nacional no suspendió la actividad comercial. Se destaca especialmente el funcionamiento de los freeshops, que generan el ingreso de un gran número de gente proveniente de lugares con importante circulación de SARS-CoV-2.
Más allá de la coyuntura actual en Rivera, atendiendo a la evolución de la pandemia en los países vecinos, debería ser un motivo principal de atención el manejo de las medidas de control en las ciudades de frontera (con niveles diferenciales en la población involucrada) y muy especialmente en lo que refiere a la circulación de personas provenientes de otras áreas con circulación sostenida del virus.
Los eventos masivos en la dinámica de los contagios
Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios.
En el proceso de flexibilización de las medidas, la expansión de la epidemia se podría controlar de manera efectiva con menos impacto si se consigue lograr la prevención de la transmisión en eventos masivos. No sería suficiente el distanciamiento físico entre pocas personas. En los lugares donde la epidemia estaba controlada se generaron rebrotes a partir de instancias en las que se produjo la concentración de un número importante de personas durante un lapso considerable.
Asimismo, los eventos en espacios cerrados podrían presentar mucho más riesgo de contagio que en espacios abiertos. Cuantas más personas juntas y menos ventilados estén los espacios, el riesgo aumenta, sin desconocer que los espacios abiertos muy densificados también pueden entrañar riesgos.
Las próximas semanas y meses serán críticos para aprender a controlar y regular la realización de eventos masivos que pueden favorecer contagios. Mantener las distancias, evitar espacios muy concurridos y usar tapabocas seguirán siendo en ese sentido herramientas claves para mantener el virus a raya. Para ello resultan muy importantes las pautas y protocolos definidos por las autoridades y generar un fuerte consenso basado en la propia responsabilidad de los ciudadanos.
Población susceptible y perspectivas de contar con una vacuna
A pesar de que España tuvo un crecimiento exponencial en todas las curvas –casos, casos graves y fallecidos–, es posible constatar los bajos porcentajes de población en contacto con el virus. Niveles de seroprevalencia menores de 5% en la mayoría de las provincias y sólo seis provincias en el rango de 10% a 15%. Se está muy lejos de alcanzar la inmunidad colectiva (estimada en el 60%-70%). Globalmente se verifican porcentajes mayores a 80% de población susceptible de desarrollar la enfermedad. Mucha, por cierto, hasta que llegue la vacuna.
Asimismo, no deja de ser un hándicap desconocer cómo es la inmunidad que genera la infección natural o por cuánto tiempo dura. La evidencia reciente parece indicar que no hay riesgo de reinfección, sino más bien casos de falsos positivos. Las personas que han resultado contagiadas desarrollan anticuerpos en una altísima proporción, pero aún no se conoce con certeza su duración.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sólo hay 26 enfermedades para las que se dispone de una vacuna. Desde las pruebas de laboratorio al acceso universal se necesitó un promedio de más de diez años, y no siempre se logró alcanzar una vacuna eficaz y segura (VIH, zika). La ciencia nunca había funcionado de manera tan rápida como en el caso del SARS-CoV-2. En los cinco meses transcurridos desde que se identificó el nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan se han desarrollado 123 proyectos de vacuna, y diez de ellos ya se están probando en humanos en Estados Unidos, China, Alemania y Reino Unido.
Teniendo en cuenta la complejidad y los impactos que tiene la aplicación de las medidas de control en ausencia de una vacuna, resulta importante asumir, desde ya, los tiempos y dificultades que supone la creación y producción de una vacuna de acceso universal para hacer una consideración integral de las estrategias a desarrollar frente a la pandemia. Para la inmunización colectiva que brinde cobertura sin ningún tipo de restricciones a más de 7.000 millones de personas en todo el mundo, esto recién está empezando.
La participación social en el abordaje de la pandemia
Las organizaciones sociales salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.
En plena pandemia, con fuertes restricciones a las reuniones, con una presencia central del gobierno mediante conferencias de prensa diarias, las organizaciones sociales fueron capaces de señalar problemas, cuestionar decisiones institucionales, elaborar propuestas y generar ámbitos de diálogo con las autoridades para que su opinión fuera tenida en cuenta. Salieron a la prensa a expresar reclamos muy fundamentados y en la mayoría de los casos obtuvieron respuestas positivas y correcciones de los problemas denunciados.
Organizaciones sociales como el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, la Organización de Usuarios del Cerro, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas, rechazaron el cierre de policlínicas de primer nivel, la falta de medicación. También cuestionaron las estrategias que privilegian las consideraciones de carácter económico por encima de la opinión de actores técnicos y sociales de la salud, y de las necesidades de la población. Exigieron que las acciones se abordaran desde la integralidad del problema, considerando los efectos sanitarios, económicos y sociales. Valoraron positivamente las respuestas solidarias de la comunidad ante estos problemas y adhirieron a las demandas planteadas por la Intersocial a las autoridades.
Por su parte, el Sindicato Médico del Uruguay, varias sociedades científicas y en particular la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria participaron activamente en el debate sobre las estrategias ante la pandemia. La Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas mantiene una labor intensa de asesoramiento a las ollas populares y de orientación ante la crisis alimentaria que siguió a la crisis sanitaria. Como señaló Gustavo Grecco, presidente del SMU, se generó una suerte de “ateneo de la pandemia” a nivel del país donde diversos actores volcaron sus opiniones y propuestas.
El papel del conocimiento científico y la “inteligencia” sanitaria
No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.
El rol de la Universidad de la República (Udelar) fue fundamental en estos meses, al poner en este tema todos sus recursos para aportar al país en campos que van desde el estudio del virus, su evolución en Uruguay y la elaboración de test diagnósticos, hasta las respuestas en materia social y económica. No cabe duda de que la Udelar demostró una gran capacidad y ductilidad, articulando con el gobierno nacional, para el mejor abordaje de la pandemia.
Destacamos asimismo el papel relevante del Grupo Asesor Científico Honorario, compuesto mayoritariamente por destacados académicos de la Udelar y que ha contribuido con mucha precisión y rigor al establecimiento de una hoja de ruta para la salida de la pandemia. Es un acierto del gobierno haberlo convocado y haber considerado sus sugerencias.
El 2 de junio la División Epidemiología del MSP publicó un completo Informe Epidemiológico sobre la situación de Uruguay; sin desconocer los aportes de la academia, es de justicia reconocer las capacidades técnicas consolidadas en los últimos años dentro de la rectoría y las funciones esenciales que debe cumplir la autoridad sanitaria.
En el mismo sentido, pero con un enfoque prospectivo orientado al mediano plazo, hemos coordinado junto a Tabaré Vázquez y Ricardo Ehrlich el trabajo de un destacado colectivo de profesionales de diferentes áreas y disciplinas sobre “Propuestas para un plan estratégico nacional ante los impactos de la pandemia”.
Otros impactos de la pandemia
El acuerdo que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.
Finalmente, volviendo al principio, no hay lugar para bajar la guardia, para flexibilizar las medidas de control sin evidencia ni protocolos de seguridad, lo que contribuiría a disminuir en la población la percepción del riesgo. Superar con buena nota la peor crisis sanitaria de los últimos 100 años de historia implica no apresurarse y sostener la vigilancia en todos los niveles. Sería irresponsable actuar con soberbia y apresuramiento para hacer marketing.
Más irresponsable sería creer que los bajos índices de contagio y la baja mortalidad son suficientes para calibrar que a esta crisis le ganamos, como si fuera un certamen.
Falta resolver, y falta sensibilidad para encarar seriamente la situación de todos y todas aquellos que ahora han caído bajo la línea de la pobreza, falta dar respuestas a quienes no tienen trabajo, a los niños y niñas que ahora se reintegran a sus cursos, al impacto en la salud mental de muchos, así como al incremento de las violencias sociales derivadas de la pandemia.
Las medidas de protección social y económica del gobierno han sido bien analizadas, entre otros, por la Udelar, y son insuficientes a ojos vistas. El acuerdo social y político que se reclama no es sólo con el Frente Amplio, sino con toda la sociedad que está sufriendo. No es sólo por la amenaza de contagio, sino por una pandemia más intolerable: la pobreza y la falta de empleo.
Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública