Las enfermedades que causan la mayor morbilidad y mortalidad en nuestro país y el mundo son las enfermedades no transmisibles: cardíacas, accidentes cerebrovasculares, algunos tipos de cáncer y diabetes.1 Estas enfermedades también causan pérdida de calidad de vida en las personas que las padecen y sus entornos cercanos, además de costos evitables del sistema de salud y una elevada carga social y económica para el país. Las enfermedades no transmisibles cobran aún más relevancia en el contexto de la pandemia actual de coronavirus: la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares aumentan el riesgo de padecer complicaciones y morir como consecuencia de la covid-19. Es conocido que estas están asociadas al estilo de vida y a la obesidad.
La obesidad es un problema creciente, tanto en complicaciones como en números: seis de cada diez uruguayos tienen sobrepeso o son obesos. ¿Por qué? Para quienes buscan respuestas fáciles a un problema complejo, gran parte de la responsabilidad la tienen las propias personas que sufren de obesidad y los errores que cometen al alimentarse. Pero la problemática de la obesidad y de las enfermedades no transmisibles asociadas es multicausal y compleja.
La estrategia con mayor resonancia para la prevención y el control de la obesidad y el sobrepeso ha sido la de comer menos y ejercitarse más con el propósito de alcanzar un balance energético cero, en el que la cantidad de energía producto de la ingesta iguale la cantidad de energía utilizada. Otras intervenciones a nivel individual han sido las farmacológicas y quirúrgicas, medidas que, junto a las de tipo educacional para producir cambios en los estilos de vida, dejan de ser suficientes cuando el problema toma las dimensiones actuales. Efectivamente, varios autores han postulado que los factores individuales serían insuficientes para revertir o desacelerar la obesidad a nivel poblacional y hasta se ha estimado que mientras un tercio de las causas de obesidad son atribuibles a factores individuales, los dos tercios restantes serían causas atribuidas al entorno.2
El entorno alimentario es el colectivo conformado por los entornos físico, económico, político y sociocultural, el estado nutricional y las oportunidades y condiciones que influyen en las elecciones de las personas en relación a los alimentos y bebidas. El entorno alimentario comprende los alimentos disponibles en el medio habitual de las personas y la calidad nutricional, seguridad, precio, conveniencia, etiquetado y promoción de dichos productos.3 Los factores del entorno son determinantes en la elección de los alimentos, que a su vez son parte de un contexto globalizado, con orientación de mercado y dentro del cual ha habido un gran crecimiento de la industria y el negocio de la alimentación.
La importancia del entorno alimentario en la obesidad radica en la influencia de este, ya que establece las opciones de compra. Investigaciones sobre entorno alimentario han demostrado que es un factor importante en los resultados en salud, en el sentido de que las personas con mayor acceso a alimentos saludables y con mayor información sobre los contenidos nutricionales de los productos disponibles tienen menor riesgo de sobrepeso y obesidad y enfermedades relacionadas. Los factores del entorno son determinantes en la elección de los alimentos, que a su vez son parte de un contexto globalizado, con orientación de mercado y dentro del cual ha habido un gran crecimiento de la industria y el negocio de la alimentación.
De acuerdo a la serie Obesidad 2015 de The Lancet, el entorno alimentario aprovecha la vulnerabilidad biológica, psicológica, social y económica de las personas, facilitándoles el consumo de alimentos poco saludables y reforzándoles su preferencia y demanda por alimentos de baja calidad nutricional.4 Esto promueve entornos alimentarios poco saludables.
Por el contrario, los entornos alimentarios saludables generan las condiciones que permiten y promueven el acceso y la elección de dietas saludables. Dentro de los ejemplos de políticas públicas utilizadas por diferentes países para el fomento de la alimentación saludable por medio del entorno están el etiquetado de alimentos con alto contenido de sal, azúcares y grasas, e impuestos sobre las bebidas con alto contenido de azúcar, con el objetivo de lograr una reducción del consumo de estos productos. En la región, Chile ha sido pionero en implementar ambas políticas y los estudios de su impacto han sido alentadores en la medida en que la industria ha reformulado los alimentos para que tengan menos contenido en azúcar, grasas y sodio, sin impacto negativo sobre la economía del sector.5
Existe abundante evidencia de que la salud es influenciada por un amplio rango de determinantes sociales que se encuentran más allá del sector salud. En este marco, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la “vulnerabilidad diferencial” al abordar los determinantes sociales de la salud. La vulnerabilidad diferencial significa que hay grupos de personas que por presentar determinadas características (educativas, económicas, etarias, de condición de salud, de acceso al sistema de salud, etcétera) padecen una peor salud y, consecuentemente, peor calidad de vida. Para evitar esto, una de las premisas de un sistema de salud es la equidad, en el entendido de que las necesidades de los grupos de población son diversas y que para alcanzar las metas universales de acceso e impacto positivo en la salud debe existir una protección especial a la población vulnerable. Dada la naturaleza del entorno alimentario, modificarlo para tender a uno más saludable es un aspecto de equidad y los avances en este sentido son hitos hacia la protección de salud de la población vulnerable. Dentro del entorno, la incidencia en la decisión de compra de la información de la que dispone el consumidor sobre el producto es clave. Por tanto, el etiquetado de alimentos es un componente del entorno alimentario que colabora a modificar las inequidades en salud en la medida en que sea oportuno, fácilmente comprensible y esté disponible y asociado a la problemática actual de salud y nutrición.
En el caso de Uruguay, desde el gobierno se han venido trabajando algunos aspectos tendientes a modificar el entorno alimentario. El Reglamento Técnico Mercosur para Rotulación de Alimentos Envasados es de carácter obligatorio y está respaldado por instancias gubernamentales; sin embargo, su alcance en cuanto a regulación de la promoción y publicidad es muy limitado, pues sólo corresponde a establecer características básicas comunes en el etiquetado de alimentos envasados y a evitar las declaraciones funcionales engañosas, sin solicitar advertencias de carácter nutricional.
La relación del entorno alimentario con la obesidad y las enfermedades no transmisibles asociadas provee argumentos para abogar por la promoción de oferta de alimentos saludables
Los países del Mercosur no han acordado una reglamentación en cuanto a etiquetado frontal. Es importante mencionar que en 2012 el Parlamento Latinoamericano (Parlatino) elaboró el proyecto de ley marco “Sobre la regulación de la publicidad y promoción de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a los niños, niñas y adolescentes”, como marco jurídico base para contribuir a armonizar y estandarizar la promoción y protección efectiva del derecho a la salud pública en la región. Dicha ley marco cubre varios ámbitos de la publicidad y el mercadeo, como la entrega de premios y promociones, promueve los quioscos saludables en las escuelas, estimula un etiquetado de alimentos que advierta claramente sobre contenidos excesivos en grasa, azúcar y sodio, y además limita la promoción de estos alimentos y bebidas sólo a mayores de 16 años. Este proyecto de ley marco cuenta con criterios claros y objetivos retomados de las Recomendaciones de la Consulta de Expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre la promoción y publicidad de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a los niños. Respecto del etiquetado frontal de alimentos y bebidas con contenidos excesivos en grasa, azúcar y sodio, el país está actualmente en una discusión entre académicos, gobierno, sociedad civil e industria alimentaria guiada por intereses de cada parte que van más allá de la discusión sobre el derecho a la salud colectiva.
El etiquetado frontal de los alimentos envasados se plasma luego de un trabajo desde el gobierno que conllevó un largo proceso de discusión, intercambios, consultas de expertos y consulta pública, y que se tradujo en el Decreto 272/018, del 29 de agosto de 2018. En marzo de 2020 se estableció la creación de una comisión de trabajo multidisciplinaria con el fin de evaluar lo relativo al rotulado de alimentos y en setiembre de 2020, el Decreto 246/020 sustituyó al anterior. Este decreto revisa los criterios para definir el contenido excesivo de sodio, azúcares, grasas y grasas saturadas a fin de “establecer valores más adecuados, que permitan alcanzar los objetivos legítimos”. En términos prácticos, lo que modifica son los límites de obligatoriedad de declaración de excesos, lo que resulta en una flexibilización de la norma previa. En algunos nutrientes, como por ejemplo los azúcares libres y las grasas saturadas, los valores permitidos sin etiquetado frontal son tres veces superiores a los establecidos en 2018. El nuevo decreto entraría en vigencia el 1º de febrero de 2021; sin embargo, fue recientemente revocado, bajo el argumento de “ajustar los criterios para definir exceso de sodio, azúcares, grasas y grasas saturadas, según la nueva base para el cálculo en gramos de nutriente cada 100 g de producto”, por lo que en este momento se encuentra en vigencia este Decreto 034/021. El cambio introducido en el último decreto flexibiliza aún más los límites definidos como “exceso”, permitiendo mayores niveles de azúcar, grasas totales y grasas saturadas. Dichos cambios no tienen un razonable aval científico y poco modifican el entorno alimentario que se buscó originalmente intervenir, porque pocos alimentos llevarán finalmente el logo por “excesos”.
La tabla adjunta refleja un análisis comparativo de los tres decretos. Los cálculos se realizaron en base a 100 kcal (el aporte calórico de cada nutriente) y en base a 100 gramos de alimentos.
Tabla comparativa de los decretos sobre el etiquetado frontal para alimentos sólidos
| Na (mg) (6) | Az (3) | Grasas totales (1) (4) | Grasas saturadas (1) (5) | |
|---|---|---|---|---|
| 2018 | ||||
| /100 kcal | 800 | 20 kcal | 35 kcal | 12 kcal |
| /100 g de alimentos | 500 | 3g | 4g | 1,5g |
| 2020 | ||||
| /100 kcal | no declarado | 40 kcal | 81 kcal | 36 kcal |
| /100 g de alimentos | 400 | 10g | 9g | 4g |
| 2021 | ||||
| /100 kcal | no declarado | 52 kcal | 117 kcal | 54 kcal |
| /100 g de alimentos | 500 | 13g | 13g | 6g |
(1). Grasas totales y saturadas calculadas en gramos c/100 gramos de alimento para poder comparar porque estaban en porcentaje de calorías totales en decreto de 2018
(2). Con 13 gramos de grasa supera las 100 kcal por producto
(3). Criterio OPS "Modelo de perfil de nutrientes": cantidad de energía proveniente de los azúcares libres (gramos de azúcares libres x 4 kcal) es igual o mayor a 10% del total de energía
(4). Criterio OPS "Modelo de perfil de nutrientes": cantidad de energía (kcal) proveniente de grasas (gramos de grasas x 9 kcal) es igual o mayor a 30% del total de energía
(5). Criterio OPS "Modelo de perfil de nutrientes": cantidad de energía (kcal) proveniente de grasas saturadas (gramos de grasas x 9 kcal) es igual o mayor a 10% del total de energía
(6). Criterio OPS "Modelo de perfil de nutrientes": Sodio: 1 mg / 1 kcal
La relación del entorno alimentario con la obesidad y las enfermedades no trasmisibles asociadas provee argumentos para abogar por la promoción de una oferta de alimentos saludables y la regulación en la expansión de los alimentos con excesos perjudiciales para la salud, lo que debe pensarse con referencia a las condiciones socioeconómicas del entorno, a la transición social de la obesidad en el país y al riesgo que en particular enfrentan las personas más vulnerables. Cuando se trata de la prevención de la obesidad y las enfermedades no trasmisibles asociadas a la nutrición existe consenso sobre que el Estado debe generar campañas de información, políticas de prevención, y también modificar el entorno alimentario, que implica por ejemplo un etiquetado frontal con advertencias claras frente a excesos de ciertos nutrientes. El acceso a los alimentos saludables debe ser garantizado, estableciendo las condiciones básicas que permitan el pleno y fácil cumplimiento de las recomendaciones nutricionales en todos los sectores socioeconómicos por igual, y esto es equidad. Los estados tienen el deber de proteger y hacer efectivo el derecho a una alimentación adecuada, lo que requiere regulaciones al sistema alimentario, procurar que la población cuente con los recursos necesarios que le permitan acceder a alimentos adecuados y velar por que cambios en la disponibilidad y accesibilidad a alimentos no mermen la composición de la alimentación. Y por último, haciendo eco de las palabras del presidente Luis Lacalle Pou, no dar “ningún uruguayo por perdido”, favoreciendo que la información de aquellos alimentos que tienen “excesos” de nutrientes llegue en forma oportuna a la población más vulnerable, como pueden ser personas con menores conocimientos en nutrición, en pos de garantizar la equidad.
Isabel Pereyra González es nutricionista y doctora en Salud Pública.
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American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2017;40(January):S11–24. ↩
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Mooney J, Haw S, Frank J. Policy Interventions to Tackle the Obesogenic Environment. A report for the Early to Mid-Working Life Working Group of the Scottish Collaboration for Public Health Research and Policy (SCPHRP) [Internet]. 2011. ↩
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Engler-Stringer R, Le H, Gerrard A, Muhajarine N. The community and consumer food environment and children’s diet. BMC Public Health. 2014;14(1):522. ↩
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Paraje G. The effects of the Chilean food policy package on aggregate employment and real wages. Food Policy. DOI: 10.1016/j.foodpol.2020.102016 ↩