Parece que en las últimas horas el sistema político terminará de avanzar en una solución para usuarios y trabajadores de Casa de Galicia, luego del cierre de dicha mutualista. Si bien la consolidación de esta fórmula de redistribución dependerá de las disposiciones a nivel judicial que ya se han anunciado, es absolutamente lógico y razonable que la atención social, política y mediática hayan estado concentradas en los temas asistenciales y laborales de corto plazo.
Ahora bien, el objetivo de estas líneas es hacer hincapié en una discusión que interpela al diseño mismo del sistema de salud en Uruguay, del que la crisis de Casa de Galicia es un emergente que lejos está de ser un incidente aislado. El mutualismo en Uruguay está en crisis al menos desde finales de la década del 60, y al mismo tiempo el mutualismo conforma la piedra angular sobre la cual los diferentes partidos políticos han construido y reformado el sistema de salud en el país. Por supuesto que hay razones culturales históricamente arraigadas para esto, que al mismo tiempo atentaron contra la percepción de la ciudadanía respecto de los prestadores de carácter público y los recursos financieros y materiales destinados a estos, pero ese es otro tema.
El mutualismo también ha sido central en la organización de la salud por cuestiones de poder. Siempre han existido actores que han ejercido su poder de lobby o presión para sostener, beneficiar o salvaguardar los intereses privados, escudándose en una cuestión de la defensa de la salud pública. Pero, como es bien sabido, las mutualistas de hoy distan muchísimo de aquellas primeras organizaciones de ayuda mutua creadas por colectivos de inmigrantes (españoles, gallegos, italianos) para garantizarse servicios de atención médica, pero también ayudas monetarias ante situaciones de viudez o invalidez, en un Estado que todavía no había terminado de construir su matriz de protección social.
Actualmente, más allá de un formato jurídico que establece que las mutualistas son organizaciones privadas sin fines de lucro, los datos ampliamente conocidos respecto de los salarios de los directores o gerentes, sumados a distintas prácticas respecto del cobro de tasas moderadoras o copagos (atenuadas por la regulación de la reforma iniciada en 2008), dejan bastante claro un proceso creciente de mercantilización de la salud. Este proceso se ha agudizado incluso en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), por ejemplo, con la estratificación interna que diferentes mutualistas hacen con membresías VIP o pagos diferenciales para habitaciones individuales, entre otras prácticas.
Al mismo tiempo, a partir de la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), los prestadores privados han recibido una cantidad enorme de recursos, complementados por diferentes instrumentos como fideicomisos, metas asistenciales, exoneración de aportes patronales a la seguridad social, etcétera. Sin embargo, muchas mutualistas se encuentran en crisis o manifiestan tener muchas dificultades para operar con los recursos disponibles. ¿Cuál es la razón? Como siempre, la respuesta seguramente es muy compleja y debería incluir, por ejemplo, los problemas del diseño actual de las cápitas que paga el Fonasa, ya que su discriminación por edad y sexo es insuficiente para dar cuenta de las diferencias existentes entre usuarios, sobre todo cuando actualmente el SNIS tiene a su disposición información clara sobre el perfil epidemiológico de la población, por ejemplo.
Ahora bien, ¿no será también que de parte de las instituciones mutuales existen problemas de gestión realmente importantes? ¿Por qué se naturaliza a nivel político y social que un prestador privado se funda o alcance niveles de déficit insostenibles, cuando al mismo tiempo se criminaliza constantemente los problemas de gestión de organismos públicos? Los recursos que reciben las mutualistas desde el Fonasa son recursos públicos, aportados por el conjunto de la ciudadanía: ¿el Estado no debería tener mayores niveles de control e involucramiento en la gestión de actores privados que tienen bajo su responsabilidad la prestación de servicios tan importantes como la salud?
Desde hace un tiempo, algunas voces desde ámbitos académicos abogan como solución a este problema que las empresas prestadoras de atención sanitaria pasen a un régimen de mercado “puro”, es decir, que se las reconozca como empresas con fines de lucro. De esta forma, se espera que el accionar orientado al beneficio (el lucro o la ganancia) promueva una mejor gestión. Esta postura tiene diversas muestras de fracaso a lo largo del mundo (pensemos, por ejemplo, en la gestión de hospitales privados en la Comunidad de Madrid o de Valencia, en España), pero al mismo tiempo ayudaría a consolidar la fragmentación y la mercantilización de la salud que hoy ya tiene Uruguay.
Al igual que ocurre con cualquier sector o arena de política pública, la definición (explícita o tácita) respecto del rol que debe jugar el Estado es clave para entender las posibilidades reales de alcanzar mayores niveles de equidad y justicia social. En este sentido, la solución tramitada en el Parlamento para Casa de Galicia es un claro ejemplo de que, para el sistema político en su conjunto, el Estado no debe jugar un papel más importante en materia de atención sanitaria, ya sea a nivel de provisión, absorbiendo la infraestructura, los usuarios y los trabajadores de este prestador, o actuando como efectivo rector del sistema, utilizando la información disponible para una reasignación directa de usuarios y trabajadores con una lógica de eficiencia sistémica, considerando el interés público.
En definitiva, bajo el paraguas del Sistema Nacional Integrado de Salud, se siguen perpetuando y protegiendo lógicas privadas, individuales, que no castigan la mala gestión a costa de recursos públicos y determinan, entre otras cosas, una mala distribución territorial de los servicios de salud y los recursos humanos médicos y no médicos. El arraigo del mutualismo en el país es enorme. Sin embargo, para que este se convierta en algún momento en parte de la solución a los problemas del sistema primero se debe tomar conciencia de que hoy en día es parte de ese problema y que, por lo tanto, algunas cosas deben cambiar.
Guillermo Fuentes es investigador y docente del Instituto de Ciencia Política de la Universidad de la República