Estamos viviendo una situación crítica en la atención en salud pública. En estos cuatro años, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) ha entrado en plan desarme, desmejorando la calidad de atención, ha recortado su presupuesto a pesar del aumento del número de usuarios en áreas de alta sensibilidad como medicamentos y recursos humanos, ambos esenciales en la gestión sanitaria de calidad y por el perfil de la población de ASSE, en lo que constituye un claro recorte en equidad a la atención en salud.
Se han deteriorado tiempos de espera, acceso a especialistas, se ha desestructurado sectores para favorecer a empresas privadas como estrategia indirecta de un modelo tercerizador o privatizador, y han emergido conflictos de interés entre el bien público y el interés privado. La gestión parece estar signada y definida en la ausencia de rumbo estratégico sanitario y de un plan de desarrollo institucional.
Pero sí existe un plan para potenciar un modelo favorecedor de privados y el desguace de ASSE, cual desarme de un vehículo para venderlo por partes y destrozar una máquina funcionando en un equilibrio precario. Se trata nada más y nada menos que del prestador de salud que asiste a un millón y medio de uruguayos, incluyendo a los menos privilegiados, a quienes se les deteriora un derecho humano a la atención en salud digna y de calidad.
En números
El recorte presupuestal acumulado en los últimos tres años, según consta en las Rendiciones de Cuentas remitidas por ASSE al Parlamento, es de 96 millones de dólares. Para tomar una dimensión, el gasto anual presupuestal de ASSE es de 1.200 millones de dólares y atiende a 1.440.358 usuarios. El aumento de usuarios fue de 5,8% en diciembre de 2022 con respecto a diciembre de 2019. Al comparar el presupuesto por usuario de 2019 con respecto a 2022, la caída del gasto en ASSE por usuario fue de 6%.
En el rubro medicamentos, uno de los más sentidos en el día a día de la población que se atiende en ASSE a lo largo y ancho del país, el recorte presupuestal en 2020 fue de 9% y en 2021 de 30%, acumulando a lo largo de dicho bienio 37% de recorte. Si analizamos medicamentos esenciales para enfermedades frecuentes como hipertensión arterial, diabetes, dolor crónico, depresión, ansiedad, asma, epilepsia, enfermedad cardio y cerebrovascular, y dislipemia, el recorte –constatado en base a la respuesta a un pedido de información pública– se dio en 5 de cada 10 fármacos, con mayor gravedad en el área metropolitana (6,5 de cada 10) que en el interior (5 de cada 10). Además, al final de cada año el stock de medicamentos esenciales cayó en casi 6 de cada 10 unidades. Luego de más de dos años de denuncias permanentes de usuarios, de trabajadores y de la oposición, en 2022 el gasto en el rubro medicamentos por usuarios se ajustó y retornó a valores similares a 2019 en términos cuantitativos en pesos, aunque persisten las quejas de faltante por parte de usuarios. Queda pendiente el análisis de la eficiencia de dicho gasto total en pesos relacionado con el total real de unidades de medicamentos.
En relación con los tiempos de espera, ASSE incumple. Para una espera estipulada de 24 horas de policlínica de medicina general, ASSE promedia casi seis días de espera. Para policlínica de pediatría, el promedio de espera en ASSE es de casi diez días, cuando la normativa exige 24 horas. Para ginecología, ASSE demora 17 días, cuando deberían ser 24 horas. Para consulta en policlínica de cirugía general, la demora en ASSE es de 14 días, pero la normativa exige 48 horas como máximo de espera. Los datos parten de información pública sobre tiempos de espera en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) para 2022. Para el mismo año, los tiempos de espera para cirugías no postergables, o sea aquellas que no pueden esperar más de 30 días porque se compromete la vida o algún sistema funcional que puede empeorar pronóstico, calidad de vida o generar discapacidad, el 60% de las unidades ejecutoras de ASSE no cumple, y es para todas las especialidades o subespecialidades quirúrgicas.
Más allá de esta información, proveniente de un pedido de información pública, nos acercan denuncias de doble registro en papel y electrónico, evitando que la información oficial sea realmente fehaciente, lo que es grave per se por falta de transparencia, pero más grave aún al empeorar seguramente el análisis citado.
En otro orden, la ausencia de soluciones para recursos humanos ha estado a la orden del día. Ha habido problemas reiterados y persistentes para la cobertura de guardias de psiquiatría en puertas de hospitales de referencia nacional de salud mental como el hospital Vilardebó, que ha presentado varias veces ausencia de cobertura completa de la especialidad básica a sus fines asistenciales, algunas veces con el agravante de que ni el hospital Maciel ni el Pasteur contaban con cobertura, ya que dichos hospitales no tienen cubierta la totalidad de las guardias semanales. El tema de salud mental no se ha desarrollado en la comunidad, ni en centros de atención diurnos ni en nosocomios especializados en el área, con serios problemas de gestión de los psiquiatras, a pesar de anuncios estridentes de mayor inversión en salud mental.
Otra especialidad que ha tenido serias dificultades en la cobertura, con amenazas de privatización a través de venta de servicios, es la anestesia, que es cuello de botella en la capacidad instalada de ASSE para dar solución a las cirugías, ya visualizado en los tiempos de espera. Ha habido conflictos en el área por falta de anestesistas de forma persistente en el Maciel, tanto en block como en el angiógrafo de referencia, y problemas de habilitación de blocks donde hay capacidad física instalada de ocho salas de operaciones. Es el caso del Maciel y del Pasteur, donde no funcionan de forma continua operativa ni cuatro por centro asistencial.
Este tema tiene el agravante de la apertura de dos salas sin cobertura completa pero abiertas por capricho político sin sentido médico en el Hospital del Cerro. Aquí se recurre directamente al recurso humano tercerizado, una amenaza como espada de Damocles a todo el sistema quirúrgico de ASSE. La falta de ejecución de la reforma de trabajo médico en casi todas las especialidades en ASSE, o su mala implementación, son errores que hacen a la falta de cobertura de guardias y a no contar con recursos humanos necesarios para una atención de calidad. En imagenología tenemos otro ejemplo: ya pasó más de un año sin los recursos humanos médicos en el Hospital Español. Así sucede con varias especialidades.
Interés cruzado
Un capítulo aparte merecen los cruces de intereses entre lo público y lo privado, con compras a empresas donde autoridades actuales de ASSE tienen familiares o de las que antes fueron directores o tuvieron cargos de confianza. Con respecto a compras al Círculo Católico (CCOU), luego de obligar a ASSE a brindar información por medio de la condena de la Justicia por no responder de forma directa, se constató que bajo el mismo convenio pero en diferentes gestiones, hubo un incremento de compras en CTI de adultos de 60% todos los años (2020, 2021 y 2022) con respecto a 2019, lo que representó más de 150 millones de pesos anuales. También aumentó más de 50% bajo los mismos convenios la contratación a CTI pediátrico al CCOU, con derivaciones casi exclusivamente (97%) a dicha institución, mientras que antes se enviaban a diferentes instituciones. Luego de adquirido el sanatorio Galicia por parte del CCOU, la compra directa de ASSE por servicios brindados en dicho sanatorio rondó los 40 millones de pesos por mes. Si a esto se le agregan las compras al sanatorio Juan Pablo II de dicha institución en camas de CTI y moderados durante 2022, el monto asciende a 229 millones de pesos.
Además, hubo compras por imagenología (tomografía y resonancia), consultas ambulatorias, traslados y cuidados moderados, que suman un total de 95 millones de pesos. Los montos totales de compras al CCOU significaron más de 12 millones de dólares en 2022. La proyección del gasto de ASSE al CCOU en 2023 tomando las derivaciones de los últimos meses de 2022 sería de entre 18 y 20 millones de dólares. Mención aparte amerita la actualización del convenio que ASSE tenía con Casa de Galicia, ahora con el CCOU, con los conflictos de intereses evidentes de autoridades, sin llamado a ninguna forma de competitividad pública, y que el convenio de CTI con CCOU se encuentra vencido desde fines de 2021.
La mala gestión médica priorizando la política con fines electorales vacía recursos y genera gastos ineficientes que pagan con peor calidad de atención los usuarios de ASSE.
Los traslados, las ambulancias y el sistema de emergencia prehospitalario SAME 105 se dirigen hacia un modelo privatizador y de transferencia de dineros públicos a empresas privadas, como sucede con otras áreas. Desde 2020 a la fecha, bajo cientos de observaciones del Tribunal de Cuentas de la República, ASSE lleva destinado más de 60 millones de dólares a una empresa que realiza traslados sanitarios, pero es del rubro de servicios portuarios. Dicha empresa se contacta con ASSE y comienza a venderle servicios sin habilitación del Ministerio de Salud Pública (MSP) y previo a cualquier mecanismo de competitividad con otras empresas de traslados. Jefes de SAME son jefes en una empresa que factura y gestiona los recursos humanos de la empresa ITHG, que a su vez se superpone en facturación y en su dirección física con Solidar. Emergen conflictos de interés y parentesco entre direcciones de ASSE y de esta empresa, que sin concursar ni ingresar por ningún mecanismo competitivo a venderle al Estado, lleva facturado al menos 20 millones de dólares cada año, por tres años. Un negocio con irregularidades denunciadas por legisladores desde hace años. Temas como no invertir en recursos materiales para centros de referencia son otros elementos que han declinado la calidad de atención.
Populismo mata profesionalismo
El desarrollo no estratégico de un plan imperfecto e ineficiente, en el que prima la política sobre la medicina, es otro elemento a destacar de esta gestión. Ejemplos notorios de este tema son CTI pequeños en varios departamentos del interior, sin los servicios asociados indispensables para una medicina intensiva de calidad, como otorrinolaringología 24 horas, fisioterapia diaria en doble turno, diálisis aguda 24 horas, imagenología 24 horas, equipos quirúrgicos a la orden las 24 horas, insumos de farmacia adecuados al nivel asistencial, etcétera. Más cuando se desarmaron camas de CTI que habían aumentado en los hospitales Pasteur y Maciel con especialistas y tecnologías necesarias para una atención de calidad. Una mejor eficiencia y calidad de atención para los usuarios es centralizar en servicios de mayor porte para tener efecto volumen y efecto centro para mejorar la atención médica y sanitaria de calidad y contar con todos los servicios indispensables de un CTI, y no transformar camas de CTI en moderados potenciados, duplicando estructuras, gastos y generando peores resultados médicos. La medicina no lo recomienda; la política populista parece aconsejar implementar CTI por cada ciudad para que haya mejores resultados electorales.
El ejemplo magno de este tipo de decisiones por fuera de necesidades sanitarias, médicas y con fines electorales y populistas es el flamante pero vacío Hospital del Cerro. Las necesidades del barrio no abordadas son salud mental, infancia, alteraciones oftalmológicas, neurodesarrollo y aprendizaje, emergencia de calidad y traslados en ambulancia emergentes. Las necesidades prevén como objetivos recursos humanos abocados a psicología, psiquiatría, enfermería profesional, pediatras y médicos de familia, más psicomotricistas, psicopedagogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, fidelizar emergencistas y sistemas de traslados especializados, ginecólogos, parteras, y recursos como oftalmólogos y neuropediatras; todo ello lejos de recursos humanos para block quirúrgicos que no se consiguieron a través de ASSE, por falta de imagenología, CTI y otras áreas sucedáneas a un block de calidad, pero sí se contrataron con gasto incrementado a través de privados. Dar el martillazo en el dedo y no en el clavo genera expectativas no cumplidas y gasto en recursos que serían mucho más eficientes en otros centros, como el Maciel o el Pasteur. La mala gestión médica priorizando la política con fines electorales vacía recursos y genera gastos ineficientes que pagan con peor calidad de atención los usuarios de ASSE, los más desprotegidos y menos privilegiados de todo el país. El gasto de 16 millones de dólares en el Hospital del Cerro, con la venta del Sanatorio de Casa de Galicia en 15 millones antes de que se ejecutaran los pliegos del Cerro, y con una infraestructura muchísimo más grande, con cuatro Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), CTI de niños y adultos, 200 camas de cuidados moderados, emergencia, resonador y tomografía, seis block quirúrgicos, etcétera, es muy caprichoso y poco inteligente para los intereses públicos.
Desarmada
ASSE se ha desarmado, priorizando un modelo de desguace que apunta a no desarrollar la institución y a potenciar la contratación privada. No hubo política de desarrollo institucional ni de recursos humanos, y sí hubo muchos conflictos de interés e irregularidades en compras a empresas amigas. Todo ha llevado, junto con el recorte presupuestal general y de medicamentos, a un deterioro visible y tangible de la salud pública. Será compleja la reconstrucción de un prestador que atiende a un millón y medio de personas y que se ha ido desarmando de a poco.
Federico Preve es médico neurólogo.