El sistema de salud uruguayo enfrenta un desafío crucial en los próximos años: ¿cómo mejorar la calidad de la atención sin caer en el camino fácil de reducir el presupuesto? Recientes declaraciones de economistas como Gabriel Oddone e Isaac Alfie han sugerido soluciones centradas en la contención de costos a través de recortes presupuestales o reestructuraciones administrativas. Sin embargo, desde la perspectiva médica y con una visión centrada en el usuario, esta estrategia está profundamente equivocada. El verdadero ahorro no está en gastar menos, sino en gastar mejor. La calidad, basada en la optimización de procesos asistenciales y la creación de centros de referencia, es el único camino para alcanzar una verdadera eficiencia que beneficie a los usuarios y garantice un mejor sistema de salud.
Lo que a veces resulta difícil de entender desde la mirada economicista de economistas, que no se dedican al estudio de la economía de la salud, es que nada ahorra más en salud que un proceso asistencial de excelencia. Dicho de otra manera, la clave es entender que la forma en que más se gasta dinero en salud es cuando se brinda una mala asistencia.
Hay un conjunto de procesos de microgestión que aportan a la calidad de la asistencia. Los usuarios que de por sí ya cargan con su propio problema de salud deben armar el rompecabeza que supone hacer fluir de manera ordenada el proceso asistencial de órdenes para estudios, pases a especialistas y controles evolutivos, de modo que no haya interrupciones y demoras. El paciente se convierte en gestor de trámites continuos e ineficientes que en realidad deberían ser responsabilidad de las instituciones. No pensar con criterio de calidad genera, por ejemplo, tiempos de espera prolongados, interrupción de tratamientos por imposibilidad de pagar órdenes o tickets, haciendo que la enfermedad avance o tenga episodios de descompensación aguda y generando mayor gasto, mucho más que si el proceso asistencial se hubiera diseñado de manera eficiente.
Por un tema de extensión, y no de importancia, dejaremos de lado los procesos de microgestión y nos centraremos en analizar la calidad y la eficiencia basadas en la escala y la concentración de servicios para mejorar la atención en un país de apenas 3,5 millones de habitantes.
La calidad como una obligación y estrategia de mejora
La novena Convención Médica de 2017 abordó los desafíos de la calidad. Los expertos, en un proceso innovador que tomó más de siete meses de discusiones, analizaron la necesidad de integrar la calidad en cada aspecto del proceso asistencial, desde la atención primaria hasta los servicios especializados, con un enfoque en la evaluación continua de resultados y la implementación de mejoras basadas en evidencia. La convención subrayó que el verdadero desafío del sistema de salud uruguayo no es la falta de recursos, sino la falta de una gestión orientada a la calidad y a la eficiencia.
Lamentablemente, estas conclusiones no fueron tomadas en cuenta por los sucesivos gobiernos. Durante los gobiernos del Frente Amplio se hizo un esfuerzo importante para aumentar el gasto, aunque sin un foco claro en la mejora de procesos. Durante el gobierno de la coalición multicolor se prometió mucho, pero se hizo poco; la calidad fue relegada en la toma de decisiones. Incluso la gestión de la pandemia, que se presentó como exitosa, dejó varios claroscuros que se deben evaluar con mayor profundidad para identificar áreas de mejora.
Tanto las conclusiones de la novena Convención Médica Nacional como la experiencia internacional han demostrado que la consolidación y concentración de servicios en centros de referencia especializados, basados en el volumen y la experiencia acumulada, permite mejorar los resultados clínicos y, al mismo tiempo, reducir los costos a través de una mayor eficiencia. Al aumentar la escala, se pueden optimizar los recursos humanos y tecnológicos, concentrando el expertise y la tecnología de punta en centros que atiendan ya sea patologías específicas con alta frecuencia y requerimientos humanos y tecnológicos especiales, o patologías de baja frecuencia que requieran concentrar su atención en un centro único para lograr el número adecuado de pacientes y alcanzar buenos resultados.
Para que el lector que no es especialista en salud entienda el concepto, ¿dónde piensa que se lograrán mejores resultados asistenciales? ¿En un lugar donde se atienden diez casos por día de una patología determinada o en un lugar que atiende sólo un caso por mes?
¿Dónde debería concentrarse la tecnología y los recursos para tratar esa patología? ¿Donde se atiende uno al mes o donde se atienden diez por día? Esto no es sólo una cuestión de eficiencia económica, sino una manera de asegurar una atención de calidad homogénea y predecible para todos los pacientes.
Muchos compatriotas de mayor poder adquisitivo buscan tratamientos en el exterior en centros de referencia que aplican estos mismos principios de calidad y volumen. Esto deja claro que el sistema de salud local no ha sabido adoptar los estándares necesarios para competir en dichos términos de calidad. No se trata sólo de un problema de acceso, sino de la incapacidad de ofrecer a todos los usuarios del sistema la calidad que los uruguayos de mayores ingresos buscan en el exterior. Seguramente muchos de los que proponen reducción del gasto están entre ese grupo de uruguayos que pueden ir al exterior. Desde nuestra perspectiva de izquierda y con raíces batllistas, la salud es un derecho que no debe depender del nivel de ingresos. En lugar de recortar presupuesto, debemos invertir en procesos que aseguren un estándar de excelencia y eficiencia y de esa manera disminuyan los costos y consecuentemente el gasto.
Un aspecto que puede ayudar a la mejora de la calidad en los sistemas de salud es la incorporación de incentivos por desempeño (IBD), tanto para los médicos como para las instituciones prestadoras. La inclusión de IBD contribuye a un mejor resultado de los profesionales y a una mayor eficiencia en la prestación de servicios institucionales. Este tipo de incentivos pueden también aplicarse a las instituciones y orientarse a la centralización de servicios que estamos analizando. Los sistemas de pago por desempeño, cuando se implementan como parte de un enfoque integral de mejora de calidad, han demostrado generar beneficios significativos. El sistema de cápitas actual, aun con su deficiencia, podría hoy mismo ser un mecanismo inductor para que las instituciones busquen soluciones de mejora. Exigir que con el dinero actual se mejore la calidad podría despertar la “creatividad” de la eficiencia en las instituciones prestadoras de salud.
El caso de ASSE: potencial y capacidad de liderazgo en calidad
La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), con una población de referencia de 1.200.000 usuarios, tiene el potencial de liderar la implementación de centros de referencia en Uruguay. Esto es un ejemplo que claramente muestra que el tamaño del prestador no es un problema en sí mismo, sino que el problema radica en cómo se gestionan las organizaciones. A diferencia de las instituciones mutuales, que debido a su menor escala enfrentan dificultades para alcanzar la masa crítica necesaria en ciertos servicios, ASSE podría consolidar patologías específicas en centros de referencia que atiendan tanto a su población como a otros usuarios del sistema. Esta estrategia no sólo mejoraría la eficiencia interna, sino que también permitiría a ASSE convertirse en un prestador de alta calidad dentro de todo el sistema de salud uruguayo.
Nada ahorra más en salud que un proceso asistencial de excelencia, dicho de otra manera, la clave es entender que la forma en que más se gasta dinero en salud es cuando se brinda una mala asistencia.
Sin embargo, para lograrlo se requiere un cambio profundo en el enfoque de inversión y de gestión. Hoy sólo el 2% del presupuesto de ASSE se destina a inversión, lo que impide desarrollar la infraestructura necesaria para consolidar estos centros de referencia. Tampoco se avanzó en el cambio de gestión estratégica. Para ello, es imprescindible dotar a ASSE de mayor independencia y descentralización a través de cambios de implementación jurídica. Para algún despistado que no conoce las normas, la posibilidad de cambio del artículo 220 al 221 no requiere reformas constitucionales y es una de las mejores medidas a implementar para la visión estratégica de convertir a ASSE en el mejor prestador de salud.
El mutualismo y la necesidad de una reestructura de servicios
El sistema mutual en Uruguay enfrenta un problema estructural: la ineficiencia de la fragmentación con más de 40 instituciones existentes hace que sus poblaciones de referencia, que oscilan entre 25.000 y 300.000 usuarios, no sean suficientes ni para justificar inversiones de alta especificidad tecnológica ni para la creación de centros especializados en cada una de ellas. A pesar de ello, cada mutualista intenta cubrir toda una amplia gama de servicios propios, lo que resulta en una duplicación de esfuerzos y un uso ineficiente de los recursos. Para alcanzar una verdadera eficiencia, las mutualistas deberían definir, en conjunto, qué servicios de alta tecnología y complejidad ofrecen y cuáles pueden compartir entre ellas. Nuevamente aquí vemos que no se trata sólo de pequeñas o grandes instituciones, es decir, no reside en el número de usuarios que tienen sino en que esas instituciones asuman una gestión diferente centrada en la calidad.
Esta coordinación permitiría que cada institución se especialice en ciertas áreas y se apoyen mutuamente para atender las demandas de sus usuarios, sin la necesidad de duplicar estructuras ni tecnologías de alto costo. Las instituciones mutuales no están hoy maduras para tomar esta decisión por sí mismas. Debido a lo anterior, este modelo de complementación no será posible sin una directriz clara. Aquí es donde podría intervenir la Junta Nacional de Salud (Junasa), que debería establecer estas pautas y regular la distribución de servicios entre prestadores. Lamentablemente, la Junasa se ha convertido en una estructura vacía de contenido e incidencia, sin la capacidad de liderar un cambio que fomente la integración y la complementariedad de servicios. Sin un organismo rector fuerte y orientado a la calidad, el sistema mutual seguirá sin aprovechar su potencial de eficiencia.
Integración de servicios y la necesidad de explotar la escala
Complementando el tema anterior, hay otros aspectos a resaltar. El sistema de salud uruguayo aún tiene "islas de atención" no integradas que funcionan de manera independiente y dispersa y contribuyen aún más a la falta de centralización y la fragmentación. Instituciones como el Hospital Policial, el Hospital Militar e incluso el Hospital de Clínicas tienen poblaciones de referencia reducidas para ciertas especialidades, lo que impide que alcancen la masa crítica para ofrecer una atención de excelencia. Vale la pena decir que el Hospital de Clínicas ha exigido sistemáticamente su incorporación al sistema y sus planteos no han sido considerados de forma completa.
Al mismo tiempo, otras “islas” existentes, si bien tienen un número adecuado como para constituirse en centros de referencia, se encuentran por fuera del Sistema Nacional Integrado de Salud. Un caso paradigmático de esta falta de integración es el Centro Asistencial del Banco de Seguros del Estado (BSE), que hoy mantiene una estructura robusta destinada únicamente a la atención de lesiones laborales, sin ofrecer sus servicios al resto de la población. Esta situación es insólita en un sistema que necesita maximizar la utilización de sus recursos y centralizarse. La capacidad del BSE en rehabilitación y recuperación de lesiones podría y debería estar al servicio de todo el sistema de salud, mejorando la eficiencia y ampliando su impacto. A modo de ejemplo, los politraumatizados representan la tercera causa de muerte en Uruguay y la primera en los menores de 40 años. Por cada fallecido aproximadamente tres quedan con lesiones transitorias o permanentes. Es inconcebible que una estructura como la montada no esté destinada al sistema todo y no facilite la recuperación de los lesionados por otras causas distintas de las laborales.
Pensar en el gasto en salud sin pensar en este despilfarro de eficiencia es una visión miope. La calidad y centralización de la rehabilitación no sólo mejorará la recuperación sino que facilitará la reinserción precoz y adecuada de los uruguayos jóvenes y su productividad laboral, al mismo tiempo que disminuirá el gasto en protección social que requieren si no se recuperan en tiempo y forma. Los economistas que no son economistas de la salud parecen no ver estas cosas.
Como contrapartida a lo anterior, un ejemplo exitoso de concentración y aprovechamiento de escala es el Cudim (Centro Uruguayo de Imagenología Molecular), que centraliza servicios de alta tecnología para todo el sistema de salud. Antes de su creación, de manera correcta se asumió que el costo de dicha tecnología no era rentable para las poblaciones de usuarios de ninguna de las mutualistas. Sin embargo, al centralizar la atención y ofrecer el servicio a todo el sistema, se ha logrado un uso eficiente de una tecnología avanzada que no habría sido viable de otra manera. Iniciativas como el Cudim deben ser replicadas y ampliadas para lograr un verdadero impacto en la eficiencia del sistema.
Conclusión: la calidad como piedra angular del sistema de salud
En conclusión, cualquier discusión sobre la reducción de costos en salud debe partir de una premisa fundamental: la calidad no es un gasto, es una inversión estratégica. Un sistema de salud basado en procesos de calidad y en la consolidación de centros de referencia no sólo mejora la experiencia del paciente, sino que también reduce los costos a largo plazo. ASSE, con su escala y su población de referencia, está en una posición privilegiada para liderar esta transformación en Uruguay.
La creación de centros de referencia, la evaluación continua de resultados y la optimización de los procesos asistenciales son las claves para construir un sistema de salud verdaderamente equitativo y universal.
El discurso convocante a la novena Convención Médica decía: "Hay que animarse a pensar diferente, hay que abrir nuestras mentes a imaginar formas nuevas de resolver los problemas. Hay que dejar de lado las excusas. No es un tema solamente de recursos. Es un tema primero de recursos mentales y eso depende sólo de nosotros. Hay que dejarse sacudir, hay que dejar que nos muevan el piso, hay que sacudirse viejas formas de pensar, hay que romper paradigmas, hay que poner creatividad, escucha, diálogo. Hay que ensamblar los sonidos que cada uno sea capaz de aportar, para construir música, para que el latido de los médicos se haga escuchar".
Esta visión inspiradora debe guiar las decisiones de las futuras autoridades. Es de esperar que los economistas la vean.
Julio Trostchansky es cirujano, MBA en Salud, expresidente del Sindicato Médico del Uruguay.