A inicios del siglo XXI Uruguay presentaba una configuración de elementos contraintuitivos: un país de medio a alto desarrollo humano, con bajas tasas de fecundidad generales, pero con altos niveles de embarazo adolescente y tasas de mortalidad materna no acordes a los niveles de desarrollo del país. Estos indicadores no se explicaban por la ausencia de acciones o políticas, ya que se habían promulgado leyes relacionadas con el sistema de salud e implementado mejoras en la atención del parto y otras medidas sanitarias. Sin embargo, era evidente la falta de un abordaje más sistemático y coordinado. Fue en este contexto que el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) se estableció en Uruguay en agosto de 2004, con su mandato claro de alcanzar “los tres ceros”: cero mortalidad materna, cero necesidades insatisfechas de planificación familiar y cero violencia de género y todas las prácticas nocivas de género, como el matrimonio infantil.
En 2003 Uruguay presentaba tasas de embarazo adolescente que lo ubicaban cerca de los niveles observados en África subsahariana, con casi 70 embarazos por cada 1.000 adolescentes, mientras que las tasas de fecundidad general eran comparables a las de varios países europeos, lo que reflejaba una brutal polarización en el sistema de fecundidad. Esto evidenciaba también una clara incapacidad del sistema para proteger a las mujeres más vulnerables, de modo que el embarazo no fuera producto del azar o la imposición, sino una opción. Las tasas de mortalidad materna en Uruguay, en promedio quinquenal entre 2000 y 2005, alcanzaban los 25 por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que la maternidad adolescente representaba casi 8.000 nacimientos por año. Casi 20 años después, en 2023 Uruguay presentó una mortalidad materna de 3,4 cada 100.000 nacidos vivos y menos de 3.000 nacimientos en mujeres menores de 19 años.
En aquellos años de inicios de siglo, coincidente con la instalación de la oficina en nuestro país, hubo una aceleración en materia normativa y de programas, políticas y fiscalidad. Además de las leyes aprobadas anteriormente, como las que prohibían la discriminación de la mujer y regulaban el trabajo sexual, se implementaron diversas políticas clave. En 2005 se eliminaron los copagos para los controles de embarazo, las pruebas de Papanicolaou y las mamografías. En 2006 se crearon espacios dedicados a la salud adolescente y se incorporaron indicadores de salud sexual y reproductiva en las metas asistenciales de los contratos con la Junta Nacional de Salud. También se aprobaron medidas que garantizaban la ligadura tubaria y la vasectomía gratuita. En 2008 se promulgó la Ley de Salud Sexual y Reproductiva, y en 2010 se lanzó un plan para erradicar la sífilis congénita.
Estas acciones adquirieron un carácter sistemático y se consolidaron en un cuerpo normativo que situó a Uruguay como país pionero en el campo de los derechos sexuales y reproductivos. La interrupción voluntaria del embarazo, la Ley de Matrimonio Igualitario y las normativas de reconocimiento y protección de la diversidad sexual fueron nuevos hitos que permitieron a Uruguay liderar la agenda de derechos en la región. Además, se avanzó en la Ley de Reproducción Asistida, que reconoció el derecho positivo de elegir y procurar el embarazo, situando esta opción en el mismo nivel de importancia que su postergación.
También en 2004 se aprobó la Ley contra el Racismo, la Xenofobia y la Discriminación, que va a ser una línea de trabajo del UNFPA para trabajar con las poblaciones dejadas atrás, como lo sería también la firma por parte del país de la Convención Internacional de Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Entre 2012 y 2013, Uruguay comenzó a diseñar un programa que, entre 2016 y 2021, permitió una reducción drástica del embarazo adolescente, acercándose a los niveles de los países europeos más desarrollados. Este logro fue en parte resultado de la colaboración entre el Ministerio de Salud Pública y el UNFPA, que acordaron que el acceso a anticonceptivos modernos sería gratuito o fuertemente subsidiado. El Estado asumió la responsabilidad fiscal de estos recursos, mientras que el UNFPA facilitó la adquisición de métodos anticonceptivos a precios más accesibles a través de economías de escala, además de planificarse la distribución de dichos métodos. A ello se sumó entre 2016 y 2017 el mencionado plan de embarazo adolescente que incorporó en el sistema público el implante subdérmico y el DIU en la canasta de métodos gratuitos.
Estos avances permitieron resultados rotundos: en sólo dos décadas, la tasa de mortalidad materna se redujo de 25 a 3,1 por cada 100.000 nacidos vivos, aunque experimentó un aumento durante la pandemia de covid-19 debido a su impacto en mujeres gestantes. Además, el embarazo adolescente disminuyó en más de un tercio en apenas cuatro años.
El proceso que el Fondo de Población ha recorrido junto al país nos muestra que, para seguir avanzando, es necesario redefinir los contratos de género y generaciones.
El Fondo de Población ha acompañado la normativa, la fiscalidad y los programas y políticas desarrollados en el país. Si bien los logros son mérito del Estado y la sociedad uruguaya, el UNFPA ha sido un aliado y, muchas veces, un actor impulsor. Su apoyo ha incluido la producción de conocimiento en alianza con la academia, la abogacía basada en evidencia científica y el respaldo a actores clave de la sociedad civil. Asimismo, la agencia ha desempeñado un papel cercano en la implementación de políticas públicas, colaborando en la elaboración de normativa, fortalecimiento institucional, capacitación de prestadores de servicios, evaluación y recolección de datos para la toma de decisiones.
Desafíos pendientes
En América Latina y el Caribe, en 2023, Uruguay se posicionó como el país con la menor tasa de mortalidad materna y embarazo adolescente, compartiendo este logro con Chile y Argentina. A pesar de estas mejoras, aún persisten desigualdades. Aunque el embarazo adolescente ha disminuido notablemente entre las jóvenes de 15 a 19 años y el embarazo infantil ha bajado, la primera muerte materna registrada en 2023 fue la de una joven de 16 años. Un fallecimiento vinculado a un proceso de pérdida de protección en la familia, un sistema educativo que identifica, pero no logra mitigar, un sistema de Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) que protege, pero no completamente, de la explotación sexual. Esto indica que todavía queda un núcleo duro, éticamente inaceptable, en el que el Fondo de Población seguirá trabajando.
Uno de los desafíos urgentes es la lucha contra la violencia de género. Aunque se han logrado avances normativos importantes, como la ley de violencia de género, la implementación de tobilleras electrónicas o las acciones de Fiscalía para proteger y acusar los casos de violencia, la explotación sexual, la trata de niñas, niños y adolescentes, situaciones de violencia de género estructural, así como la violencia física, económica y psicológica, no muestran tendencias robustas de caída. Por otra parte, sigue siendo un reto pendiente la presencia y aumento, luego de la pandemia de covid-19, de mujeres ubicadas en los barrios más vulnerables de la periferia, sin acceso a los servicios que están disponibles en otros ámbitos o que no cuentan con información adecuada para sortear las barreras para su acceso.
Asimismo, el UNFPA ha trabajado durante la última década en otras fronteras del bienestar: las mujeres de los hogares monoparentales en situación de pobreza, que están enfrentando un contexto complejo en el que cargan con dos responsabilidades sobre los hombros, las dificultades para acceder al mercado laboral y para equilibrar las responsabilidades de cuidado, que hacen evidente la imperiosa necesidad de fortalecer el sistema de cuidados del que el UNFPA fue un socio estratégico desde sus inicios. Las tendencias al envejecimiento y las grandes transformaciones en los arreglos familiares requieren una respuesta del Estado para la población adulta mayor y para los desafíos que implica fortalecer a las familias en esta nueva etapa demográfica del país.
Además, el Fondo de Población ha promovido una nueva generación de políticas sociales que van más allá de la mera reducción de la mortalidad materna. Su enfoque actual se centra en integrar sistemas de información perinatal y social y construir desde allí una nueva generación de políticas de transferencias monetarias que erradiquen la pobreza en las etapas gestacional y de primera infancia.
El proceso que el Fondo de Población ha recorrido junto al país nos muestra que, para seguir avanzando, es necesario redefinir los contratos de género y generaciones. Hoy buscamos transformar el sistema de protección social priorizando el bienestar materno (evitar la pobreza en gestantes y niños de hasta dos años) y el sistema de cuidados, con su enfoque en inversión en infancia, empoderamiento económico de las mujeres y protección de adultos mayores, promoviendo una vejez digna y activa.
Esta nota no mencionó otro aspecto clave del trabajo del UNFPA: ser socio del sistema estadístico nacional, apoyando la producción e innovación en datos. Desde los censos nacionales hasta encuestas de uso del tiempo, la de género y generaciones y la de juventudes, el UNFPA ha contribuido a mejorar la evidencia para políticas públicas más eficaces. Hoy, además de estas líneas desarrolladas ya hace más de 15 años, sumamos el esfuerzo de avanzar y acelerar la integración e interoperabilidad de registros administrativos que permitan al país un pleno aprovechamiento de la revolución de datos del siglo XXI.
Renovamos, por tanto, el compromiso de estos jóvenes 20 años buscando una sociedad en la que cada embarazo sea deseado y seguro, cada parto atendido y protegido, y en el que las niñas, adolescentes y mujeres no sufran formas de violencia basada en género y generaciones y puedan proyectar todo su potencial. Un país inclusivo en donde todas y todos cuenten.
Fernando Filgueira es jefe de la oficina del Fondo de Población de las Naciones Unidas.