Como en otras campañas electorales, el tema salud, de fuerte sensibilidad en la sociedad, no venía siendo tema de debate o propuestas. Sin embargo, el anuncio del Ministerio de Salud Pública (MSP) sobre la situación del Casmu parece haber modificado bastante el escenario y los términos de la conversación.
Más allá de la situación particular del Casmu, de la indiscutible responsabilidad de su actual conducción y de las posibles rutas de salida, en los últimos días han surgido una serie de voces que estaban agazapadas. Se empezó a agitar la existencia de una “crisis estructural del sistema de salud” cuestionando el “carácter socializante y el fracaso de la reforma”. Voces que insinúan “barajar y dar de nuevo” en la organización y el funcionamiento del sistema. Un ataque a la vigencia e importancia del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
La salud como inversión a largo plazo o como un costo mercantil a corto plazo
No es un tema nuevo, tampoco una perspectiva excepcional de Uruguay. La idea de concebir la salud con una lógica de mercado, la tendencia a privatizar el acceso a la salud de acuerdo con la capacidad de pago de las personas, el latiguillo de “no igualar hacia abajo”, la naturalización de la segmentación socioeconómica de la cobertura y la aceptación resignada de que sólo es posible ofrecer una salud pobre para los pobres forma parte de las principales tensiones históricas y muy actuales en el campo de la salud, especialmente en un contexto de embestida neoliberal y de cuestionamiento de la idea de justicia social y Estado de bienestar. Una contradicción sobre la que después de la pandemia se pronunció con contundencia un comité de expertos en economía de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que estableció que “la salud no debe ser un medio para otros fines económicos, sino un objetivo primordial en sí mismo”. A su vez, este informe reclama una “nueva narrativa económica que valore la salud como una inversión a largo plazo y no como un coste a corto plazo” y se pronuncia sobre “la necesidad de valorar el bienestar humano y planetario más allá del PIB”.1
Los procesos de cambio de los sistemas de salud son difíciles, complejos, con avances, retrocesos, y deben ser pensados en términos de mediano y largo plazo, requieren transformaciones sistémicas amplias. Las intervenciones aisladas o puntuales no son suficientes, y se requieren compromiso e importantes cambios culturales de los usuarios, trabajadores, profesionales, gerentes de servicios y tomadores de decisión política.
Los principios y el diseño de la reforma en Uruguay, que ya está cumpliendo la mayoría de edad, han permitido avanzar en el acceso y la cobertura universal, superando la segmentación por nivel socioeconómico del sistema y asegurando la equidad con el mismo plan integral de prestaciones obligatorias para todos los prestadores y todas las personas.
El peligro del piloto automático
Lo logrado por el SNIS no fue ni es poca cosa, pero lo peor que podemos hacer es caer en la tentación de poner el “piloto automático”. No estamos ante una crisis estructural y final del sistema. Los pilares fundamentales, sus ejes rectores y el diseño de las grandes carreteras han obtenido reconocimiento, y el sistema goza de buena salud social, académica y política a nivel internacional.
Pero es necesario desatar algunos nudos críticos que, de perpetuarse, puede afectar los objetivos sustantivos del sistema. La base, la arquitectura jurídica, institucional y el espíritu conceptual, político e ideológico mantienen una enorme vigencia. Interpelan un nuevo “sentido común” que se resume en intentar retroceder con la idea de que “la salud es responsabilidad de las personas” y que el Estado sólo debe prestar atención de caridad a los carentes de recursos.
Hace unos días, con un grupo de viejos y queridos compañeros, forjados en las luchas por una salud para todos, rescatábamos una vieja figura coloquial para definir las tareas prioritarias. Decíamos: la respuesta a los retos del SNIS nos debería colocar en los roles de bomberos para atender la emergencia y albañiles y constructores para resolver en la mejor dirección los nudos críticos identificados.
Como “bomberos”: atender los problemas más urgentes
Es necesario recuperar como Ministerio de Salud la función de conducción, rectoría y control del funcionamiento de todos los prestadores del SNIS tanto en los componentes asistenciales como en el desempeño económico financiero, y en forma prioritaria apuntar a:
- Reducir los tiempos de espera en la atención en medicina general, especialidades médicas y quirúrgicas, y muy especialmente en salud mental. Existe un marco normativo que no viene siendo respetado, es preciso exigir la voluntad y la planificación para su cumplimiento.
- Garantizar el acceso a los medicamentos incluidos en el Formulario Terapéutico Nacional. No está justificado que por razones logísticas o de disponibilidad presupuestal se afecte la continuidad y la calidad asistencial que supone no disponer de medicamentos esenciales.
- Implementar un plan de contingencia para asegurar la presencia de especialistas necesarios en todos los prestadores. Más allá de una respuesta de mediano y largo plazo, es imprescindible propiciar diferentes modalidades de movilización y complementación de recursos que aseguren la presencia de las especialidades básicas en todo el territorio nacional.
- Vigilar y controlar la situación económico-financiera de las instituciones que integran el sistema. La responsabilidad inexcusable es de la autoridad sanitaria y se requiere la instalación obligatoria de los Consejos Consultivos y Asesores ejerciendo las competencias que les confiere la normativa vigente para monitorear la gestión e informar a la Junta Nacional de Salud (Junasa).
Se trata de dar respuesta a la emergencia en los primeros seis meses de gestión de gobierno con medidas de cumplimiento obligatorio. Es preciso dar señales claras, definir objetivos bien establecidos sobre la base de las leyes y ordenanzas vigentes, no se necesitan nuevas normas. Las acciones deben implementarse con un fuerte seguimiento de la administración, dándole participación muy activa a los usuarios en el impulso y control efectivo de su implementación.
La gestión del gobierno multicolor y la situación del SNIS al terminar los gobiernos del FA evidenciaron un conjunto de debilidades, por lo que es necesario construir una segunda generación de reformas del sistema de salud.
Campaña electoral sana: con propuestas y compromisos
Este componente de respuesta a la emergencia frente a las debilidades del sistema debería ser un compromiso en la campaña político-electoral, que responda a necesidades sentidas y comprometa a su concreción por parte del nuevo gobierno desde el primer día. Se puede empezar a trabajar en la etapa de transición de diciembre de 2024 a marzo de 2025. Una oportunidad para afinar el diagnóstico y lograr compromisos de medidas correctivas con cada prestador integral.
La gestión del gobierno multicolor y la situación del SNIS al terminar los gobiernos del Frente Amplio pusieron en evidencia un conjunto de debilidades que dejan clara la necesidad de construir una segunda generación de reformas del sistema de salud.
En efecto, en 2017, tanto desde el movimiento social como desde el propio Frente Amplio se impulsó una iniciativa en ese sentido que por los tiempos de gobierno no llegó a prosperar.
En una primera aproximación identificamos las siguientes ocho prioridades:
- Asegurar un modelo de complementación asistencial entre los servicios del subsector público y privado y también dentror de ellos. Una vieja aspiración y un pendiente que afecta fuertemente la eficacia, calidad y oportunidad de las intervenciones asistenciales. Duplicaciones innecesarias, ausencia de políticas de escala, mejores sistemas de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención y objetivos sanitarios compartidos a nivel de los territorios locales. Superar una lógica por la cual los pacientes son los propios gestores de su circulación dentro de la red asistencial.
- Fortalecer la red asistencial en el primer nivel de atención. Un tema que se ha descuidado en los últimos años. Se avanzó bastante en los gobiernos del Frente Amplio, pero fue claramente insuficiente. También es imprescindible el desarrollo del primer nivel en el subsector privado, donde la estructura y los resultados son notoriamente incompletos y aun exiguos. Generar redes integradas e integrales de servicios de salud que articulen los servicios en función de las particularidades territoriales, de los perfiles demográficos y epidemiológicos, de las necesidades y demandas asistenciales, y definir corredores asistenciales diferenciales según patologías y programas.
- Conducción estratégica de la incorporación de las nuevas tecnologías, garantizando la equidad, calidad y sostenibilidad del sistema. En este plano resulta fundamental el papel del hospital universitario como puerta de entrada privilegiada de las nuevas tecnologías, lo que se puede garantizar con una ley específica de integración del Hospital de Clínicas en el SNIS. Es necesaria la consolidación y creación de institutos universitarios de referencia nacional con autonomía de gestión e incentivos profesionales y económicos, que brinde cobertura a toda la población, independientemente del prestador integral al que pertenecen.
- Formación, número y distribución del personal de salud. El foco debe estar en definir la política de recursos humanos basada en necesidades sanitarias. Alejada de los intereses corporativos y la lógica de mercado de especializarse en aquellas áreas mejor remuneradas. Para ello no se descarta la posibilidad de promover una ley marco de un plan director de personal de salud en el horizonte de varias administraciones. En ese sentido se puede impulsar algunas ideas, como la posibilidad de posresidencia obligatoria para completar los requisitos académicos en las diferentes especialidades, asegurando por este mecanismo su radicación en todo el territorio nacional, especialmente al norte del río Negro, donde existen las peores brechas entre las necesidades y la disponibilidad de profesionales.
- Control de la política de tercerizaciones tanto de los servicios asistenciales como de las actividades de apoyo y soporte del proceso de atención a la salud. Hay un proceso creciente de privatización y mercantilización de las prestaciones que potencia el lucro, aumenta los costos y afecta la sostenibilidad de los prestadores integrales. Las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC) fueron históricamente marcadoras de precios y progresivamente están pasando a ser tomadoras de precios. Hay grupos de médicos que se han apropiado de las técnicas y los procedimientos y les facturan a las instituciones asistenciales lo que les conviene. Asimismo, los insumos, además de perder calidad, han aumentado desorbitadamente los costos y tienen precios comparativos con diferencias injustas, innecesarias e inaceptables con los precios internacionales. El lucro penetra así el sistema de salud.
- Regulación de los servicios VIP que ofrecen prestaciones diferenciales por pagos adicionales. Estas iniciativas perforan el carácter universal y equitativo del sistema, introduciendo diferencias en la calidad y oportunidad de la atención sobre la base de la capacidad de pago de las personas, y además lo hacen apoyándose en un fondo mancomunado y solidario, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es financiado por los usuarios y por los aportes de rentas generales.
- Ampliar las formas de participación social en las políticas de salud a través de procesos participativos a nivel territorial que involucren en forma protagónica a las comunidades en la identificación de problemas prioritarios, elaboración de objetivos sanitarios locales e implementación de planes conjuntos para su abordaje integral.
- Fortalecimiento del rol de conducción estratégica del MSP. Para avanzar en las prioridades seleccionadas, es clave el liderazgo del MSP y la Junasa (y muy en particular del ministro o ministra y equipo de conducción). Hay que añadir la importancia de la incorporación de delegados de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) a la Junasa. Para garantizar la función de Rectoría es fundamental contar con un presupuesto acorde para el desarrollo tecnológico y retener los mejores profesionales en el ejercicio de las funciones esenciales de salud pública. Para controlar el funcionamiento, el cumplimiento de las reglas y la transparencia del sistema financiero el Estado invierte en el Banco Central, no hay ninguna razón para que no suceda lo mismo con el sistema de salud.
El país ha tenido la capacidad de construir un fondo público y obligatorio. Ha concentrado los recursos financieros para ponderar riesgos y practicar la solidaridad en tres dimensiones, de los que tienen más con los que tienen menos, de los jóvenes con los adultos mayores, y de los que están sanos con los que requieren cuidados.
Se pudo mancomunar buena parte de los recursos para financiar la salud. El Estado tiene las potestades para ejercer la conducción del sistema y realizar la vigilancia de la suficiencia y calidad de lo que recibe la población y de la situación económico-financiera de las instituciones. Se trata, ni más ni menos, de cumplir con un derecho humano fundamental de todas y todos, sabiendo que es “una salud” humana, animal y ambiental que no puede estar supeditada a las lógicas del mercado y el lucro.
Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública.