Durante muchos años, en el país existió un consenso generalizado sobre la solidez y las virtudes del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En los últimos meses hemos asistido al surgimiento de críticas a sus bases conceptuales, principios rectores y modelo de financiamiento. Un modelo basado en la idea de triple solidaridad: de los que están sanos con los enfermos, de los jóvenes con los adultos mayores, y de los que ganan más con los que ganan menos.
El consenso no es algo frecuente en nuestro país a la hora de valorar las políticas públicas. Si era necesaria una confirmación empírica de lo que aportaba el SNIS en la atención a la salud, la respuesta del sistema y de los servicios de salud a la pandemia fue una prueba concluyente.
A los cuestionamientos sobre el diseño y el desempeño del sistema, últimamente se han sumado artículos de prensa que pretenden instalar la idea de crisis financiera generalizada de las instituciones prestadoras. Sin mayor reflexión, esos datos fueron prontamente difundidos y en cierto modo celebrados en comentarios de representantes políticos de la oposición.
El pasivo de las mutualistas
Según un artículo de El País publicado el 4 de abril de 2026, “el pasivo total de las mutualistas fue 1.140 millones de dólares en 2025, según datos del MSP”, con una diferencia entre los prestadores que va de tres a 258 millones. La nota agregaba que “casi todos los seguros privados tuvieron balance positivo el año pasado”.
Informar que el pasivo de las mutualistas es alto, sin considerar el activo, constituye una lectura parcial y falsa que pretende demostrar el fracaso del SNIS y del modelo de financiamiento. Analizar solo el pasivo, ya sea el pasivo corriente como el total, sin manejar otros indicadores como la relación entre activo y pasivo y la capacidad de amortizar el pasivo financiero, entre otras variables, es un error grueso. Utilizar esos datos para sacar conclusiones políticas sobre el funcionamiento del sistema de salud es irresponsable y ciertamente oportunista.
Quienes en forma temeraria e irresponsable salen a predecir el colapso del sistema no hacen referencia alguna a esos indicadores. Como si su salud, la del SNIS, no fuera un activo y una necesidad a cuidar por la sociedad en su conjunto.
Tampoco resulta adecuado comparar los resultados de los seguros privados con las mutualistas, que tienen sistemas totalmente diferentes de financiamiento, tanto en los ingresos como en el gasto y las inversiones. A diferencia de las mutualistas, los seguros privados no están obligados a brindar cobertura universal a todos los que lo soliciten. Por otra parte, dada su condición de empresa lucrativa, sus cuotas de afiliación están muy por encima de las del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).
El mito repetido del “déficit Fonasa”
Uruguay cuenta con un modelo de financiamiento que hace posible la cobertura y el acceso universal. Un sistema ampliamente valorado a nivel académico y de política pública a nivel internacional que, partiendo de la realidad previa a la reforma, apostó a un modelo solidario para avanzar en equidad, calidad y sostenibilidad. Ni más ni menos, simple en las formas, pero difícil de alcanzar en un contexto de mercantilización aguda de la salud a nivel mundial.
Antes de la conformación del SNIS, un alto porcentaje de trabajadores debía pagar entre el 20% y el 40% de sus ingresos para garantizar la cobertura de salud de su núcleo familiar. El resultado era que la mayoría de los niños, niñas, adolescentes y cónyuges no tenían ninguna cobertura.
En 2025 el Estado debió aportar 946 millones de dólares a través de rentas generales. Se trata de un aporte expresamente previsto por el modelo de financiamiento; calificarlo de déficit es, en el mejor de los casos, un error grueso. Y quien dice déficit dice fracaso.
Más allá del equilibrio financiero que finalmente tenga cada una de las instituciones prestadoras del SNIS, que como señalamos no queda despejado con la mera referencia a sus pasivos, es esta una buena oportunidad para explicar ese supuesto “déficit” Fonasa.
En términos sustantivos, debemos asumir que estamos ante aportes claramente establecidos en el capítulo sobre financiamiento de la reforma del sistema y que quedaron consagrados en la Ley 18.211 que creó el SNIS. Con los aportes del Estado al Fonasa se completa el pago del monto total de cuotas salud que no se llega a cubrir con los aportes patronales y de los trabajadores. Este representa actualmente el 25% del monto total del fondo. Si no existiera ese aporte solidario, las tasas de contribución al fondo serían impagables para muchas familias.
Los aportes patronales de las empresas públicas y privadas representan 5% de los salarios nominales. Los aportes de los trabajadores son diferenciales, ya que siguen una lógica de equidad; quienes reciben salarios inferiores a 2,5 bases de prestaciones contributivas (15.500 pesos) aportan una tasa de 3% de su salario nominal para su afiliación y la de su núcleo familiar. Quienes cobran por encima de ese límite, aportan 4,5% por su cobertura; 6% si tienen hijos o personas a cargo, y 8% si extienden el beneficio a hijos y cónyuges.
Estos fondos mancomunados hacen más soportable el estrés financiero y contable que implica brindar atención de salud con un amplio plan de beneficios y enfrentar erogaciones “catastróficas” que pueden comprometer su propia sostenibilidad.
Los cambios estructurales en el modelo de financiamiento, la existencia de un fondo mancomunado, el Fonasa, siguen siendo la mejor alternativa para garantizar la equidad y sostenibilidad.
El financiamiento del SNIS es a través de un fondo único, público y obligatorio, con un componente contributivo (hogares y empresas) y un componente de rentas generales del Estado. No hay entonces ningún déficit, sino un aporte del Estado que hace posible el acceso a la salud independiente de la capacidad de pago de las personas, y que garantiza la atención integral e igual para todos.
Cambios en la devolución del Fonasa
Creo que, desde la lógica de un financiamiento solidario para garantizar el acceso universal a la salud, la devolución Fonasa nunca se debió haber promovido. Pero es evidente que, una vez incorporada, es difícil volver atrás completamente.
En ese marco, y a los efectos de asegurar mayores niveles de equidad y sostenibilidad, son válidos algunos ajustes anunciados sobre finales de 2025 cuando se verificaron errores de diseño que exigen cambios en el cálculo del costo promedio equivalente (CPE) para el Seguro Nacional de Salud (SNS). Se subestimaba el costo promedio de los usuarios del sistema de salud y por lo tanto aumentaba el monto de la devolución Fonasa.
Los cambios sustituyen el indicador referido a la expectativa de vida por curvas de supervivencia, que reflejan cómo se distribuye la esperanza de vida de las personas que integran cada cohorte. En lugar de considerar el promedio de las cápitas desde el nacimiento, se hará sobre la base del promedio de los últimos 18 años (los años que tiene el SNIS). En el primer caso, para que no se subestime el peso de las cápitas de las personas mayores, que son más altas por mayor intensidad de uso, y en el segundo caso, para que no estén sobreestimadas las cápitas más bajas de los más jóvenes (1-44 años).
Con esas correcciones no recibirán la devolución de aportes en 2027 aproximadamente 70.000 contribuyentes. El sistema recupera así, en parte, la lógica y el sentido de solidaridad que se perdió al incorporar la devolución Fonasa para aquellos contribuyentes con altos salarios que debían hacer mayores aportes, sobre los cuales un día se resolvió poner un tope.
20 años: la necesidad de una segunda generación de reformas
En 2027 el sistema cumple 20 años; no es un tiempo menor para evaluar y ajustar una reforma estructural de un sistema complejo con constantes desafíos. Un sistema con cambios propios y del contexto nacional y mundial en el que se desarrolla.
El modelo y los indicadores macro del financiamiento siguen resultando positivos desde la perspectiva de lo que se necesita para asegurar la protección social en salud. Si comparamos los principales indicadores de Cuentas Nacionales en Salud con los estándares aceptados a nivel internacional, estamos en una buena posición.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) impulsa que el gasto público en salud sea de al menos 6% del producto interno bruto (PIB) para asegurar que el financiamiento del sistema se haga con gasto público y no dependa del gasto de bolsillo de las familias. En Uruguay, el gasto público en salud representa 6,93% del PIB. Asimismo, la OPS recomienda que el gasto de bolsillo no supere el 20%, porque estos desembolsos no están relacionados con la capacidad de pago de las personas y, como se hacen al momento de usar los servicios, pueden significar una barrera de acceso. El principal gasto incluye pagos directos (productos o consultas particulares) y tasas moderadoras (órdenes y tickets). Según datos del MSP de 2019, el gasto de bolsillo había bajado de 23% a 15% desde el inicio de la reforma.
Por todo lo antedicho, los cambios estructurales en el modelo de financiamiento y la existencia de un fondo mancomunado, el Fonasa, siguen siendo la mejor alternativa para garantizar la equidad y sostenibilidad.
Sin embargo, debemos estar atentos a algunos síntomas que amenazan con la “perforación” privatizadora del sistema: las tercerizaciones que introducen la intermediación lucrativa en la provisión de las prestaciones, los servicios diferenciales (VIP), que vulneran la equidad en el acceso en favor de los que pueden pagar más, y la inducción a la demanda de tecnologías (incluidos los medicamentos) que no tienen evidencia suficiente o carecen de espacio presupuestal.
A ello debemos agregar la necesidad de asegurar el ejercicio de la rectoría del MSP para controlar en forma eficiente y oportuna la gestión asistencial y financiera de las instituciones prestadoras. La calidad y la suficiencia de la atención y la transparencia y estabilidad financiera de las instituciones son una responsabilidad indelegable de la autoridad sanitaria. La salud solo puede ser gobernada por la conducción política ejercida desde el Estado. Y requiere un control social activo y consciente en su desarrollo.
Finalmente, digamos que el modelo de financiamiento funcionó muchos años y debe ser ajustado para responder a los nuevos desafíos, pero sigue pendiente avanzar en la transformación del modelo de atención hacia un modelo alternativo que esté basado en la atención primaria de salud, la participación y el control social. Un abordaje integral con fuerte impronta comunitaria, que actúe para revertir las múltiples desigualdades que determinan la salud. Un modelo que resista la mercantilización cada vez mayor de la salud y de otras áreas claves de la vida.
Defendamos el modelo solidario que encarna y sintetiza el Fonasa. Asimismo, su potencial transformador no impide por sí mismo la pugna distributiva por importantes recursos, la pulsión por el lucro de algunos sectores que manejan resortes de poder en la salud y los discursos simplificadores que cuestionan el modelo de financiamiento sin saber –o, peor aún, a sabiendas– lo que está en juego.
Agreguemos valor al debate; no dejemos que todo se reduzca a los titulares ni que se preste a manipulaciones interesadas.
Miguel Fernández Galeano es médico, especialista en sistemas y servicios de salud. Fue subsecretario de Salud Pública (2005-2010).