Cómo priorizar qué pacientes pueden ingresar en las unidades de cuidados intensivos, cómo sacar a alguno de la unidad cuando no hay camas y todo indica que el tratamiento no va a hacer efecto, comunicarse con las familias en estos tiempos de distanciamiento y hospitales saturados, sobrellevar la muerte de muchos pacientes en soledad y cómo hacer para no desatender a los pacientes que no tienen covid-19 son algunos de los dilemas éticos que atraviesan muchos médicos en los países donde el coronavirus pegó fuerte. El sistema de salud uruguayo no está desbordado pero se está preparando para recibir una oleada de pacientes afectados por el nuevo coronavirus, por lo que el personal de salud sabe que algunos dilemas ya están presentes y otros podrían llegar. Por eso, la Comisión de Bioética y Derechos Humanos del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) organizó una charla virtual en la que participaron más de 160 personas, con la médica intensivista española María Cruz Martín, jefa de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz, en Madrid, primera mujer en presidir la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
La preparación
Desde su hospital, con gorra, antiparras y un tapaboca que luego se fue sacando, Martín reconoció que si bien era “evidente” que la crisis sanitaria llegaría, por lo que se veía en China e Italia, “hasta que no está aquí no somos conscientes de la magnitud que tiene, y eso es algo que vamos a aprender”. “Nos estábamos preparando pero seguimos haciendo nuestra actividad normal, leyendo artículos, siguiendo recomendaciones del ministerio pero sin vernos implicados desde una forma activa, sin trabajar de forma real un plan de contingencia”, relató. Aseguró que en sus 30 años de trabajo en cuidados intensivos, esta es la mayor catástrofe sanitaria que vivió. Su hospital fue el primero en España en tener un paciente crítico con covid-19 y eso cambió todo: “A partir de entonces no ha habido descanso”.
La médica dio datos sobre cómo aumentaron las camas de cuidados intermedios e intensivos, y contó que debieron acudir a anestesistas y otorrinos, porque “no hay intensivistas suficientes para afrontar esto”; lo mismo ocurrió entre el personal de enfermería.
Martín admitió tener “un sentimiento agridulce” respecto de la respuesta integral del sistema de salud de Madrid, porque “hasta que los profesionales no vieron que lo que ocurría en Torrejón estaba empezando a ocurrir en sus hospitales no se percibió la necesidad de solidaridad”, y la colaboración estrecha entre hospitales “comenzó a funcionar cuando todos empezaron a ver que en sus propias unidades iban a tener problemas”.
Criterios para priorizar la atención, o triage
El triaje, o triage en francés, es la forma de priorizar a los pacientes en la atención en salud, una herramienta que se utiliza cuando los recursos son escasos. Julia Galzerano, una de las coordinadoras de la Comisión de Bioética del SMU, consultó sobre los criterios utilizados en España y, en particular, qué importancia tienen la edad del paciente y las comorbilidades, en el entendido de que “la edad por sí sola no debería ser una limitante, porque todo el mundo tiene el derecho a la vida”, y tomando en cuenta que con la población envejecida que tiene Uruguay “son muchísimos los mayores de 70 con hipertensión u otros factores”.
En este punto Martín advirtió que esta crisis la llevó a pensar en que “hay una bioética teórica muy bonita y compleja por sí misma, que se puede debatir, y luego está lo que es la práctica asistencial en estas circunstancias que son excepcionales”, comparables quizá con las vividas en las guerras. Aseguró que sobre el triaje “hay mucha presión social”, y que no habían tenido que utilizar antes la herramienta pero que “ahora es una realidad”. Martín apuntó que en estas situaciones “de entrada hay que reconocer que la calidad asistencial es menor que la habitual”, porque las unidades y sus recursos cambian.
Respecto de los criterios, señaló que la edad “no puede ser el único, pero es un criterio que ayuda mucho”, y planteó que se debe “valorar muy bien la comorbilidad: no es lo mismo un epoc [enfermedad pulmonar obstructiva crónica] que se ha descompensado muchas veces, que un epoc que tiene calidad de vida muy alta”, y pidió apoyarse en los neumólogos o médicos de cabecera de los pacientes. Concluyó que se priorizó “a los pacientes más graves y con mayor probabilidad de supervivencia”, y comentó que si bien no han tenido que utilizarlo, está previsto en el protocolo el criterio de la aleatorización.
También mencionó que, por la escasez de recursos, se valora constantemente cómo responden al tratamiento los pacientes ya ingresados. “Cuando se decide que el paciente está limitado, lo que hemos intentado, haciendo las cosas lo mejor posible, es que la retirada sea rápida; hablar con la familia y plantear que si están de acuerdo vamos a hacer una extubación terminal, asegurando la analgesia y el control, porque no podemos esperar dos días a que ese paciente fallezca”, afirmó.
Martín destacó la importancia de compartir información con todo el equipo de salud, para que todos tengan una visión global del total de camas ocupadas, los pacientes graves en planta y las posibilidades de traslado, y advirtió que los criterios fueron lo más consensuados posible con los neumólogos o especialistas en medicina interna. Otra clave, a su entender, es “anticiparse en lo posible y de forma consensuada” a las decisiones, por lo que ellos valoran dos veces por día junto a neumólogos e internistas a los pacientes que están peor, de forma que “eso no le quede a la guardia”.
Respecto de la edad como criterio para la priorización, Hugo Rodríguez, profesor director del Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), consideró que no puede tomarse como un elemento aislado: “Lo que se mide es la chance de ese tratamiento, puede ser en un prematuro de 600 gramos o un anciano; no medir la edad como un valor absoluto, sino las posibilidades de recuperación”. Por otra parte, ante decisiones difíciles sugirió como buena práctica la consulta por una segunda opinión médica, incluso telefónica, anónima. Si bien consideró que es impensable en contextos de sistemas desbordados convocar a un comité de bioética, señaló que por las condiciones de escala y cultura de Uruguay puede ser que un médico en una localidad conozca a los pacientes, a parientes o amigos, y consideró “muy útil la decisión anónima: que quien participe en la decisión no sepa quién es el paciente”.
Luis Núñez, presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), consultó a la intensivista española respecto de en qué momento se debe cambiar el enfoque y empezar a actuar en situación de escasos recursos. Martín sugirió estar muy atentos a los pacientes con neumonía que ingresan al centro, partiendo de la base de que 10% requerirá atención en cuidados intensivos. “Cuando tienes la sala llena, usas otros respiradores, ya estás en situación excepcional, y los criterios de ingreso tienen que cambiar”.
Pacientes no covid-19
El presidente del SMU, Gustavo Grecco, fue uno de los primeros en plantear su preocupación por que el sistema tenga el foco “absolutamente concentrado” en la asistencia de los pacientes con covid-19, y preguntó por el impacto que esto puede tener entre los pacientes no covid “que no pueden acceder a una asistencia digna”. Martín ratificó que en España hay pacientes a los que se les interrumpió el tratamiento, como los oncológicos, y añadió que 600 personas murieron en su domicilio desde que comenzó la pandemia, “probablemente con patologías crónicas que no han sido atendidas”.
Contó que al inicio de la crisis hubo intentos por mantener determinados “hospitales limpios”, sólo para pacientes no covid, pero que eso “duró muy poco, cuando explotó realmente era inviable poder pensar en otra cosa, porque no había ningún tipo de recurso”. Aseguró que es un problema ético y que ahora les preocupa “poder ofrecer camas de cuidados intensivos a pacientes que en estos dos meses no han sido atendidos”.
Clara Niz, médica de familia, planteó también la preocupación por el fuerte debilitamiento de la red de atención primaria que se está dando en estos días en Uruguay. “He asistido a pacientes que tienen temor a molestar el proceso, muy respetuosos de quedarse en su casa, no interferir, y personas que tienen patologías crónicas, compensadas pero que han tenido síntomas y posponen la consulta”, comentó, y dejó en el aire la pregunta de “a quién estamos atendiendo y a quién estamos desatendiendo”.
Martín contó que también en España la atención primaria “cerró sus puertas y fue a dar ayuda a los otros niveles asistenciales”, y que se vio afectado el acercamiento de pacientes no covid al sistema de salud. “Nos hemos preguntado dónde están nuestros pacientes, los que ingresaban cada día con infartos, hemorragias... Esos pacientes han desaparecido y ahora, de golpe, han empezado a llegar otra vez”. Aseguró que habrá muchas especialidades “que van a sufrir muchas consecuencias”, y en particular en cuanto al área de salud mental comentó que en España aumentó el número de suicidios de pacientes.
La muerte en soledad y la información a la familia
Grecco también planteó otra preocupación: “Un paciente que es trasladado a cuidados intensivos, pasa días o semanas y la familia ya no lo ve, muere en soledad. ¿Cómo flexibilizar esas condiciones tan estrictas para no dar marcha atrás en la humanización de la atención?”, preguntó. Martín aseguró que es una obligación comunicarse con las familias, y dijo que ha sido “una de las cosas más gratificantes percibir que con muy poco todo el mundo lo agradece, y ves que es muy necesario”. Contó que ellos llaman todos los días a las familias y que en su unidad no son “absolutamente cerrados: las familias vienen a las visitas, que son restringidas y con medidas de seguridad, pero la población cumple mejor que nunca todas las medidas”. “Hay que buscar esas mínimas recomendaciones que puedan hacer que esta situación no se deshumanice todavía más”.
Sin soluciones perfectas
Hugo Rodríguez comentó durante la charla que el personal de la salud debe estar “prevenido” de muchas cosas, entre otras de que “no vamos a tener una solución tranquila o perfecta a estos problemas”.
Rodríguez está colaborando con la SUMI en la elaboración de un documento que, según explicó a la diaria Luis Núñez, presidente de la SUMI, “explicite cuáles son los principios bioéticos y cuál es el enfoque que hay que darles a esos principios en determinados escenarios”. Dijo que uno de esos escenarios es en el que estamos actualmente, “en el cual hay incertidumbre pero en el que el sistema es capaz de atender a todos los pacientes que hay”, y luego está el escenario “de saturación del sistema”. El documento presenta información para respaldar a los médicos en la valoración de los pacientes, en los criterios de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y también en las definiciones de saturación del sistema que se pueden tomar en cuenta, es decir, en qué momento cambiar el escenario.
Núñez comentó que varios especialistas y equipos de salud han elaborado trabajos al respecto, pero la intención es “hacer un documento único”, con el asesoramiento de la Comisión de Bioética del SMU y el Departamento de Medicina Legal de la Udelar. Aseguró que lo que se propone “no es nada nuevo”, pero está adaptado a nuestra sociedad, y se busca “generar un consenso que dé más herramientas a los médicos y un respaldo a la hora de tomar decisiones particularmente difíciles, algo que los intensivistas habitualmente hacemos pero que para el resto es más difícil”, como el manejo de pacientes graves o la posibilidad de la muerte.