Con entusiasmo, rigurosidad y ganas de aprovechar al máximo 40 minutos de entrevista que no podrán extenderse porque tendrá que ir a hacerse un hisopado de rutina antes de volver a España, la salubrista internacional Helena Legido-Quigley cuenta a la diaria algunas lecciones que ha dejado la pandemia por covid-19 y que deberían atenderse para disminuir el impacto de las que puedan venir. El acento español la delata, pero revela que es “medio escocesa, medio española”. Tras recibirse de licenciada en Sociología en Barcelona, obtuvo un máster en Estudios de Políticas en Escocia, vivió muchos años en Londres, donde cursó un posdoctorado en Investigación de los Sistemas de Salud en la Escuela de Medicina Tropical e Higiene de Londres. Es profesora de Salud Pública y Servicios de Salud en esa institución y también de la universidad Saw Swee Hock School of Public Health de Singapur, país en el que vivió cinco años y donde reside cada tres meses, alternando con Barcelona.
Legido-Quigley visitó Uruguay este lunes para dialogar con autoridades y técnicos del Ministerio de Salud Pública, integrantes de la academia, del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) y de la Organización Panamericana de la Salud sobre las conclusiones del Panel Independiente para la Propagación y Respuesta ante la Pandemia de Covid-19 que creó la Organización Mundial de la Salud (OMS). Legido-Quigley integró el secretariado permanente del panel, que se conformó a mediados de 2020 y que evaluó durante nueve meses la respuesta aplicada por 28 países, entre ellos Uruguay. La selección de los países consideró el número muertes por covid-19 cada 100.000 habitantes; los expertos elaboraron un cuestionario que enviaron a los países y luego hicieron un estudio cualitativo a partir de entrevistas que mantuvieron con expertos en la implementación y con académicos. Sobre estas lecciones, Legido-Quigley ha publicado en los últimos meses una serie de artículos en las revistas The Lancet y British Medical Journal.
El informe final del Panel Independiente dice que se veía venir que iba a haber una pandemia y que los países no estaban preparados, también hay críticas para la OMS. ¿Qué falló?
El gran fallo que identificamos y más a nivel de la comunidad internacional global, o sea que la responsabilidad está compartida, es que anteriormente a nuestro informe había habido dos informes de paneles independientes, con el SARS [Síndrome Respiratorio Agudo Grave], con el ébola; con todas las grandes pandemias se había pedido a expertos que hicieran un análisis de cuáles eran las recomendaciones en cuanto a qué se tenía que mejorar, y lo que vimos es que la mayoría de estas recomendaciones se habían ignorado. Y es un poco esta idea de que hay una crisis, se le pide a un panel que haga un informe, da las recomendaciones y luego los países quieren mirar a otro lado o hacer otras cosas. Lo que comentamos es que ha habido una falta de liderazgo a nivel internacional, y lo que decíamos para esta pandemia no puede volver a pasar, las recomendaciones se tienen que implementar.
¿Cuáles fueron las conclusiones a las que llegaron a nivel macro?
Vimos que el liderazgo es un factor fundamental. Por ejemplo, el caso de Nueva Zelanda; Jacinda Ardern, la primera ministra, tenía una forma de liderazgo con empatía, escuchaba a sus scientific officers, reconocía cuando cometían errores, consiguió la confianza de la población, que también es fundamental, y apostó por la ciencia. Este es un país que me gusta sugerir porque no tenía el mejor sistema de salud o el mejor sistema de salud pública; de hecho, muchas de las decisiones que tomaron eran precisamente por eso, porque ellos veían que tenían sus limitaciones. Tenemos lo opuesto: países que podías esperar que tuviesen una mejor respuesta pero no la tuvieron porque el liderazgo no fue adecuado, no creyó en la ciencia, dio mensajes confusos a la población. Se necesita una buena relación entre los científicos, la evidencia y el liderazgo. No hay un solo modelo, algunos han funcionado más que otros. A mí me gusta destacar el caso de Uruguay; creo que el GACH es uno de los claros ejemplos de éxito en cuanto al modelo: un comité experto que daba recomendaciones al gobierno y luego el gobierno acababa tomando las decisiones. Incluso hacían públicos los informes. Este modelo es casi único a nivel mundial. Reino Unido empezó mal porque no publicaba los informes, pero luego los publicó, y otros países ni siquiera tenían un comité de expertos, o tenían un comité de expertos pero no se sabía lo que se discutía. La transparencia siempre ayuda al manejar una pandemia. Tener un sistema de salud fuerte ayuda mucho; en Europa nuestro principal problema era que veníamos de unas medidas de austeridad muy fuertes, teníamos sistemas de salud que creíamos que eran fuertes pero que se habían visto muy debilitados, sobre todo la salud pública en cuanto a vigilancia epidemiológica y a profesionales dedicados a recoger los datos o a implementar los programas. Vimos, también, la importancia de tener un apoyo financiero, tanto a las industrias como a la gente, para cumplir las medidas de salud pública y tener una ayuda. Entonces: liderazgo, scientific advice, tener un sistema de salud fuerte, la salud pública, las medidas introducidas y apoyo económico. Vimos, además, que aquellos países que involucraron a la comunidad en la respuesta tuvieron muchísimo más éxito. Si todo eso está funcionando más o menos bien, el país tuvo más éxito que otros que no tenían esos factores. Ahora, si me preguntas qué factor era determinante, eso no lo hemos podido delimitar porque es muy complejo y hay muchas circunstancias y muchos otros factores que influyen.
Dentro de los que les fue muy bien está Nueva Zelanda, entre los que les fue mal interpreto que está España, ¿quién más?
Hemos visto que esto es variable y hemos evitado decir “estos son los peores países” porque algunos en un momento lo hicieron muy bien y en otros momentos no lo hicieron tan bien. Por ejemplo, España al principio no lo hizo muy bien pero luego, con la vacunación, se ha considerado uno de los casos más exitosos. Singapur hubo un momento en que lo estaba haciendo muy bien, luego tuvo la crisis de los inmigrantes –se infectaron muchos inmigrantes– y luego lo volvió a controlar, y si miras el número de muertes es bastante inferior, pero uno puede decir que ese aspecto de las inequidades Singapur no lo llevó tan bien. Estados Unidos no tenía liderazgo demasiado bueno y luego las cosas han cambiado.
En Uruguay se dio cierta discusión en torno a si implementar estrategias de contención del virus –cerrar para evitar los casos– o de mitigación –minimizarlos–. ¿Qué ventajas y desventajas les encontrás a esas dos estrategias?
El tema principal es qué está dispuesta a aceptar una sociedad, los gobernantes y la población. Son conversaciones que no se han tenido. ¿Qué número de muertes tu sociedad está dispuesta a aceptar o que empiece a ver como aceptable? Es algo que también ha cambiado durante la pandemia. En España hubo un momento en el que teníamos 60 muertes al día y prácticamente la gente ya no hablaba de la pandemia, todavía tenemos 60 muertes al día y todo el mundo está haciendo vida normal. Si eso hubiese pasado hace dos años, todo el mundo estaría con la mentalidad de tener medidas más estrictas, pero va pasando el tiempo y la gente se va acostumbrando, quiere tener una vida. Por eso la comunicación de riesgos es muy importante, además de tener una clara idea de cuál es tu estrategia. A Jacinda Ardern le preguntaron y ella dijo: “Nosotros no estamos dispuestos a aceptar este número de muertes” y por eso decidieron una estrategia de cerrar y de poner confinamientos. Son discusiones de cuánto es lo aceptable o lo no aceptable.
¿Cómo cambia la vacunación?
Hay países que consideran que si estás vacunado no hace falta aislarte, otros en los que aún hay que seguir aislándose pero teniendo en cuenta también el factor económico. Una cosa es la evidencia o lo que sugieren los científicos, y otra cosa es lo que el país puede o no puede hacer.
Ahora se habla de aplicar una estrategia de endemicidad...
Es un área que estoy estudiando, que es cómo los países vamos a establecer una endemicidad, que es cómo vivimos con el virus, porque en algún momento vamos a tener que decidir vivir con el virus. En Singapur lo que hacen en este momento [en que abrieron las fronteras, ver recuadro] es tener medidas muy estrictas de salud pública; cuando ven un repunte, van a por él y tienen toda la tecnología para hacerlo, tienen un seguimiento muy exhaustivo, pero, inevitablemente, cuanto más abres, más casos hay. Pero por ahora lo mantienen y siguen con la misma estrategia.
“Si queremos hablar de endemicidad, hay que fortalecer las medidas de salud pública, la vigilancia epidemiológica y tener todo preparado si hay un repunte”.
¿Cómo se sabe si un país está preparado para aplicar una estrategia de endemicidad? ¿Qué parámetros toman en cuenta?
Es la pregunta del millón, porque es un concepto bastante nuevo y todos los países están pensando de una manera distinta. No podría dar mucho la respuesta, uno de mis nuevos proyectos de investigación apunta a qué entendemos por endemicidad y qué parámetros tendríamos que mirar, y si tiene que haber indicadores parecidos en todas partes o depende del contexto, porque el concepto de endemicidad de Singapur no tiene nada que ver con el de Indonesia y todos los primeros ministros están hablando de este concepto. Necesitamos un marco teórico más claro en cuanto a eso. Singapur decidió abrir el país cuando tenía una tasa de vacunación por encima de 80% y la idea de que no había transmisión comunitaria, y lo hizo con medidas de salud pública preparadas para entrar en cualquier momento, con una gran inversión en seguimiento de contactos, tienen buena vigilancia epidemiológica. Si queremos hablar de endemicidad, hay que fortalecer las medidas de salud pública, la vigilancia epidemiológica y tener todo preparado si hay un repunte.
“Muchas medidas de salud pública requieren pensar en el apoyo a los más vulnerables, y eso no se ha dado en todos los casos”.
¿Qué implica fortalecer las medidas de salud pública?
Me refiero a medidas estructurales, que no todo dependa del individuo, sino hacer un seguimiento adecuado, tener el testeo adecuado en lo que se necesite y dar apoyos financieros para que esas medidas se puedan cumplir. En el análisis de 28 países vimos que los que daban apoyos económicos para que estas medidas se cumplan han tenido más éxito que aquellos que no los han dado. Si tienes una población que no se puede permitir aislarse por temas económicos, la gente no va a aislarse, entonces tienes que dar un apoyo económico para que eso se pueda dar. Muchas medidas de salud pública requieren pensar en el apoyo a los más vulnerables y eso no se ha dado en todos los casos.
¿Qué evaluación hacen de Uruguay?
A Uruguay le estaba yendo muy bien, también tuvo un momento en que tuvieron más casos, pero en general es un caso a tener en consideración y creo que es muy positivo dentro de América Latina. Creo que los aspectos fundamentales eran un sistema bastante fuerte, que estaba bastante bien integrado, una salud pública que también ayudaba, y esta idea de un liderazgo con la ciencia al lado.
El GACH era un consejo asesor; hubo quienes desearon que tuviera mayor poder de decisión, porque no todas las recomendaciones se tomaron. ¿Estudiaron algo de eso?
Esa es la recomendación que dábamos: hacerlo claro, luego tú puedes estar de acuerdo con lo que el gobierno decida o no, eso es otra cosa, pero el proceso me parecía interesantísimo, que era la idea de que los expertos daban sus recomendaciones y luego el que toma la decisión tiene que tomar la decisión.
¿Cuáles fueron las poblaciones más afectadas a nivel internacional? ¿Cómo incidieron las desigualdades?
La pandemia ha hecho más patentes las desigualdades de salud. Yo recuerdo que al principio de la pandemia se decía “este virus afecta a todo el mundo por igual”. Luego se vio claramente que si vivías en zonas más pobres había mayor incidencia, mayor mortalidad. Se hicieron estudios sobre la población inmigrante y los refugiados y se vio que en muchos casos no se les ha dado el tratamiento adecuado, no han tenido acceso a los servicios. Esta pandemia ha demostrado que tenemos que tener muchísimo más cuidado de las poblaciones vulnerables y dar un acceso universal a los servicios de salud a todas estas poblaciones. Yo lo presento por temas de la universidad de la salud y derechos humanos, que es lo correcto para hacer, pero ya incluso pensando mal, es lo mejor para contener una pandemia. Igual que con la inequidad en las vacunas: podemos argumentar que ahora a los países ricos les sale más a cuenta vacunar a toda la población, pero creo que el argumento de que lo correcto es vacunar a todo el mundo es el argumento más potente. Ahora con [la variante] ómicron se está viendo que con las inequidades en la distribución de vacunas nos va mal a todos.
El panel expresó que la distribución de vacunas ha sido injusta y carente de estrategia, y propone cambiar el sistema. ¿Cómo?
Para una futura pandemia necesitamos un sistema de cómo se organizan las vacunas completamente nuevo y que las vacunas se consideren un bien público. Es muy complicado porque están las farmacéuticas, la investigación, pero la idea es tener unos contratos prenegociados en los que se tenga en cuenta el concepto de la equidad y que las vacunas se consideren un bien común.
¿Algo así como se pensó el Covax?
Sí. Tener un sistema que funcione mejor, pero con la idea de la equidad como principio.También cambios estructurales que hacen falta, como tener producción de vacunas en diferentes regiones del mundo, que no esté todo concentrado en algunas áreas.
¿Qué evaluación hacés de las medidas no farmacológicas?
Así como hemos investigado mucho en el tema de vacunas y tratamientos, tenemos que reconocer como investigadores que en el tema de qué medidas eran más eficientes o no nos ha faltado hacer investigación y estudios comparativos. Ha habido pocos estudios de medidas no farmacológicas. Por ejemplo, comparar las escuelas, si se tienen que abrir o no. No hay respuestas claras todavía, hay diferentes ejemplos en el mundo con diferente resultado, y creo que para un futuro hay que invertir más en los equipos de investigaciones. En cuanto a los lockdowns está claro que en España ayudó muchísimo, pero fue un momento en que teníamos casos disparados. Tuvo un gran costo económico, pero yo creo que funcionó. Pero cada caso es único porque, por ejemplo, los países africanos hicieron un cierre y luego dijeron que en muchos casos se arrepienten, porque el impacto económico que tuvo sobre la población informal también hay que tenerlo en cuenta.
El caso de Singapur
“Singapur es otro mundo. Yo tengo un equipo en Singapur y otro en España y a veces me costaba tener empatía con ellos porque me contaban unas historias como: ‘Estamos muy preocupados; tenemos 50 casos, nos da miedo salir a la calle’, cuando en Cataluña teníamos 5.000 casos al día y se nos estaba muriendo gente”. Es que Singapur aplicó desde el primer día su plan de preparación pandémica. Legido-Quigley detalló que el país contaba con un stock de tapabocas y de materiales para los hospitales que alcanzaban para seis meses, que antes de la covid-19 hacían ejercicios de preparación pandémica en los hospitales –lo que les permitió tener muy pocas infecciones hospitalarias– y a nivel nacional, lo que implicaba desarrollar simulacros de cierres de puertos y aeropuertos, y todo eso les permitió implementar en un lapso de 24 horas el sistema de rastreo y de contactos, “cuando en países como en España tardamos seis meses en implementarlo”, lamenta.
Singapur cerró sus fronteras en enero de 2020 y aplicó una inversión económica fuerte que le permitió sostener la “estrategia de contención agresiva”, que apuntó a evitar la transmisión comunitaria, resume la experta. Cuando el nivel de vacunación superó el 80%, Singapur abrió las fronteras. “Es una estrategia que ningún otro país ha decidido hacer, Nueva Zelanda todavía está cerrada. China, Hong Kong… Está todo el mundo viendo qué va a pasar”, comentó. Por lo pronto, los casos y las muertes han aumentado, algo que “es muy nuevo para ellos”, transmitió.
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