En la góndola del supermercado unos ojos nos miran. Desde un paquete de yogur bebible, los perritos de la serie animada La patrulla canina (Paw Patrol) ponen más cara de simpáticos que un cachorro que espera ser adoptado en un refugio. La multinacional que fabrica el producto lácteo agrega que aporta vitamina D, hierro y zinc, por lo cual la página web de una cadena de supermercados lo recomienda como “una merienda nutritiva”.
Sin embargo, algo sucede. Mientras la industria de alimentos agrega vitaminas, habla de aportes de fibra, ofrece productos que supuestamente son naturales y promete toda la energía que nuestros niños necesitan para crecer, la Organización Mundial de la Salud está preocupada. Según sus datos, en 2016 unos 41 millones de niños y niñas de menos de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos. Alarmada ante el aumento de la obesidad infantil, que se suma a la de los adultos, la organización, antes de la emergencia del coronavirus, la había denominado la pandemia del siglo XXI.
El asunto es que la alimentación, o, mejor dicho, el consumo de productos no saludables, está muy relacionado con las enfermedades no transmisibles, como la ya mencionada obesidad y también con la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades no transmisibles, en el mundo sin pandemia, representaban cerca de 7o% de las muertes del planeta. Hay abundante evidencia que apunta a que la dieta actual, extremadamente rica en azúcares, grasas y sodio, es gran responsable en la prevalencia de estas enfermedades.
En nuestro país las cosas no andan nada bien. 39% de los niños y niñas en edad escolar tienen sobrepeso u obesidad. Según datos de la segunda ronda de la Encuesta Nacional de Salud, Nutrición y Desarrollo Infantil, entre niñas y niños de hasta cinco años la prevalencia de la obesidad era de 12,3%, bastante por encima del promedio de los países de Latinoamérica. Según un informe de la ANEP de 2019, los niños y niñas de cuatro años ingieren en promedio tres kilos de azúcar por mes. De acuerdo a datos de un reporte de la Organización Panamericana de la Salud, Uruguay aumentó 145% la venta anual per cápita de productos ultraprocesados entre 1999 y 2013. En la Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos 2005-2006, 60% de los hogares declararon consumir bebidas azucaradas.
Con este mar de fondo, las investigadoras Lucía Pienovi y Carmen Marino, de la Escuela de Nutrición de la Universidad de la República (Udelar), junto con sus colegas Cecilia Severi, del Departamento de Medicina Preventiva y Social, y Guadalupe Herrera, del Departamento de Métodos Cuantitativos, ambos de la Facultad de Medicina de la Udelar, se propusieron investigar qué relación habría entre la duración del período de la lactancia y el consumo de ultraprocesados y bebidas azucaradas en menores de cuatro años. Partían de evidencia previa que las llevaba a pensar que cuanto más tiempo los menores recibían pecho, más saludables serían sus hábitos alimentarios durante su primera infancia. Sin embargo, dejaban constancia de que “en Uruguay no existe evidencia sobre el efecto de la duración de la lactancia materna en los patrones alimentarios en niños, y menos aún en el consumo de bebidas azucaradas y productos ultraprocesados”.
Sus resultados fueron dados a conocer en un artículo cuyo título no hace del todo justicia a lo que encontraron. Llamado “Duración de lactancia materna y consumo de productos ultraprocesados y bebidas azucaradas en niños uruguayos menores de cuatro años”, el texto aporta evidencia que nos enfrenta a una realidad movilizadora: los niños y niñas que padecen algún grado de inseguridad alimentaria son quienes más productos ultraprocesados y bebidas azucaradas tendrían en su dieta. Si la patrulla de perros bonachones supiera esto, tal vez pediría ser quitada del envoltorio de productos que están causando daño a gente que ya la está pasando mal.
Una investigación en olas
Para estudiar la relación entre la lactancia y el consumo de bebidas y productos no saludables, Lucía utilizó los datos de la primera ola de la ya mencionada Encuesta Nacional de Salud, Nutrición y Desarrollo Infantil. Se trata de un estudio de cohorte que entrevistó a los mismos niños y niñas y sus madres o adultos a cargo en 2013 y 2015, y que fue diseñada por el Grupo de Investigación de Familia, integrado por el Instituto de Economía de la Facultad de Ciencias Económicas, el Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina y el Departamento de Demografía de la Facultad de Ciencias Sociales.
En esa primera ola de la encuesta, realizada en 2013, se abarcó a 3.077 menores comprendidos entre el nacimiento y los tres años y 11 meses, mediante cuestionarios a las madres u otros adultos a su cargo. Sobre la lactancia se preguntó a los adultos si los menores estaban recibiendo pecho o si recordaban hasta qué edad lo habían recibido. Luego había preguntas sobre su alimentación.
En la encuesta los niños se dividieron en dos grupos: los menores y los mayores de dos años. Se supone que hasta los seis meses los menores no reciben alimentos sólidos, por lo que fue un consuelo que hayan encontrado que “todos los menores de seis meses declararon no consumir ningún tipo de alimentos ni bebidas”.
A los menores de dos años se les preguntó si el día anterior a la encuesta habían consumido alimentos definidos como saludables, debiendo seleccionar entre arroz, fideos, polenta, cereales, papa, boniato, leche, yogur, postre de leche, queso, carnes, huevos, lentejas/porotos, leche fortificada con hierro, pescado (fresco o enlatado), zapallo, calabaza, zanahoria, espinaca y acelga. A los mayores de dos años se les preguntó si en la semana anterior a la encuesta habían consumido arroz/fideos/polenta/papa/boniato/pan/ galletas, verduras de hoja, lentejas/porotos/garbanzos, leche, yogur, queso, carne de vaca/pollo, pescado, o huevo.
Por su parte, también se les preguntó por el consumo de productos ultraprocesados: nuggets, hamburguesas, panchos, purés, sopas y caldos instantáneos, preparaciones de papa (noisette, prefritas, croquetas), postres lácteos envasados, leche chocolatada, comidas prontas para bebé, golosinas, alfajores y galletitas rellenas.
Para saber qué pasaba con las bebidas, preguntaron qué era lo que la niña o niño consumían habitualmente cuando tenían sed. Las opciones eran agua de la canilla, agua embotellada –lo que se considera saludable para esta investigación–, y jugo de fruta envasado, jugo en polvo preparado y refresco, que a afectos de este trabajo fueron considerados bebidas azucaradas.
Si bien el objetivo de la investigación consistía en “determinar la asociación entre la duración de la lactancia materna y el consumo de ultraprocesados y bebidas azucaradas en estos menores de cuatro años”, para el análisis se incorporaron otras variables que podrían estar incidiendo en el consumo de estos productos y que también estaban contempladas en la encuesta, como si el núcleo familiar presentaba seguridad o no alimentaria, si los menores concurrían a un centro educativo y otros datos. Y entonces, la sorpresa.
Recalculando
“A priori pensaba, basándome en antecedentes y la evidencia que había, que la duración de la lactancia podía estar asociada con ese consumo de ultraprocesados”, confiesa la nutricionista Lucía Pienovi, primera autora de este trabajo que se desprende de la investigación que está llevando a cabo como parte de su tesis de doctorado en Pro.In.Bio. de la Facultad de Medicina bajo el tutoreo de Carmen Marino y Cecilia Severi.
“Fue una sorpresa, sobre todo porque uno espera verificar la hipótesis que tenía, ese deseo de que ojalá todo te dé perfecto y que en los modelos ajustados se encuentre una asociación entre la duración de la lactancia y el consumo de ultraprocesados, pero eso no pasó”, dice Pienovi.
Como reportan en el artículo, “el efecto de la duración de la lactancia, como factor protector sobre el consumo de productos ultraprocesados, no se constató en el presente trabajo”. Sin embargo, tras el manejo estadístico de los datos y regresiones para ver qué variables inciden más sobre otras, dieron con otra relación: “En todos los grupos etarios y en todos los modelos estadísticos, crudos y ajustados, tanto para bebidas azucaradas como para productos ultraprocesados, se encontró que la inseguridad alimentaria constituía un factor de riesgo en el consumo de estos alimentos no saludables”.
“No fue que pensáramos antes de analizar estos datos que tal vez la inseguridad alimentaria estuviera más relacionada con el consumo de estos productos, sino que esas cosas saltan cuando una hace un estudio estadístico y con regresiones”, reconoce Pienovi, quien señala que las problemáticas de salud son complejas. “Ojalá se pudiera poner todo en un tubo de ensayo y aislar todas las variables. Pero no es así, porque estamos hablando de personas y el asunto es mucho más complejo, es una red de variables que participan”, sostiene.
“En esa complejidad una no puede olvidarse de otras variables que podrían estar en juego. Entonces lo primero que se hace, en base tanto a la evidencia como a la experiencia, es ver si otros factores como la inseguridad alimentaria o la asistencia a centros educativos puedan estar relacionados”, agrega Pienovi. Y en ese sentido también encontraron otra variable distinta a la que hipotetizaban. “Se observó una asociación entre asistencia a centro educativo y bebidas azucaradas, presentando mayor ingesta de estas bebidas los niños que no asistían a centros educativos”, señala el trabajo.
Según reportan en el trabajo, los ultraprocesados fueron consumidos con mayor frecuencia por los niños y niñas con más de dos años, siendo las golosinas los más nombrados (31%), seguidos por los postres lácteos (28%), los alfajores y galletitas (26%) y los productos cárnicos congelados (17%). En el caso de las bebidas, la gran mayoría de ambos grupos recurrió al agua, embotellada o de la canilla, mientras que lo más reportado por los menores de dos años fue el consumo de jugos de fruta (9%) y para los mayores el jugo en polvo (14%). El consumo de refrescos pasó de 3% en los menores de dos años a 7% en los de entre dos y cuatro años.
Inseguridad y ultraprocesados
Le confieso a Pienovi que el trabajo que realizaron es tan valioso como indignante. No por ellas, sino porque muestra que quienes tienen problemas para parar la olla resultan ser más víctimas de la falta de escrúpulos de la industria de alimentos.
“En la encuesta se preguntó sobre la seguridad alimentaria con la escala Elcsa, que es un instrumento validado”, dice. “En ese cuestionario se van preguntando cosas como si la persona alguna vez sintió miedo de que no le alcanzara el dinero para acceder a alimentos, si alguna vez tuvo que dejar de comer por darles alimento a sus hijos. Son todas cosas que sin dudas tienen que ver con el nivel socioeconómico y con la pobreza”, agrega.
“Allí hay un tema con la industria. En muchos casos estos productos ultraprocesados son más baratos que otros alimentos que sí tienen nutrientes”, dice esta investigadora, que enseguida pone el ejemplo de una cadena de supermercados que hace un tiempo hacía ofertas y llenaba góndolas con productos a 10 pesos. “Me acuerdo de que iba y me indignaba, sentía que era antiético, me daban hasta ganas de denunciarlos. Veías a la gente, algunos seguramente con pocos recursos, comprando productos ultraprocesados insalubres. No todos tienen los medios como para decir que por más que algo salga 10 pesos no lo van a llevar”, señala.
El nivel socioeconómico tiene una fea relación estadística con el nivel educativo. Eso puede estar incidiendo. “Probablemente las personas que tienen un nivel socioeconómico más bajo también tengan un menor grado de conocimiento de cuáles son los alimentos saludables, cuáles son ultraprocesados, qué jugos no son saludables”, conjetura Pienovi. “Lo que finalmente termina pasando es que las personas con más inseguridad alimentaria son las que se alimentan peor y son las que consumen más productos ultraprocesados, más bebidas azucaradas”, dice, revolviéndonos la herida.
¿Qué hacemos con estos resultados?
La industria alimentaria fabrica productos que son nocivos y parece estar haciendo más daño en los más vulnerables. ¿Qué hacemos? Lo primero, que uno supone es prioridad para cualquiera, es tratar de que no haya gente con inseguridad alimentaria.
“Sería la solución ideal, el mundo soñado”, dice, y su risa denuncia lo irreal de que algo así suceda pronto. “Es cierto que el nivel de consumo de ultraprocesados está relacionado con el nivel de pobreza de los países. Los países más desarrollados tienen menor consumo. Es bastante claro que hay una relación entre nivel socioeconómico, nivel educativo y consumo de ultraprocesados”, afirma.
Se podría entonces recurrir a medidas de salud pública, ya que el nubarrón de las enfermedades no transmisibles oscurece el cielo de las sociedades contemporáneas. En ese sentido, iniciativas como la de la merienda saludable en los centros educativos van en la dirección correcta. O los octógonos, que intervienen en el envoltorio, esa intermediación engañosa entre el fabricante y el consumidor, para que sin demasiadas operaciones sepamos que eso que se promociona como sano y natural no lo es.
“La ley de etiquetado dio bastante controversia, con gente a favor y en contra. Hay alimentos que puede que no tengan ninguna etiqueta, porque son bajos en todo y porque la industria los fue ajustando, pero que pueden ser igual recontra ultraprocesados. Otros, por ejemplo algún aceite en crudo, pueden tener altos valores o aportes de grasas que en realidad son saludables. Los alimentos son matrices complejas, a veces es difícil ponerlos en uno u otro lado. Incluso a mí me cuesta”, reconoce Pienovi.
“Igual creo que la de los octógonos es una buena estrategia, porque es muy comprensible para la mayoría de la gente, que si ve que tiene muchos sellitos, algo malo debe tener. Funciona como un llamado de alerta. Hay otros países que tienen semáforos. Son estrategias visuales interesantes porque se entienden fácilmente”, afirma. Pero, claro, Lucía no es ingenua.
“La industria se va a ir adaptando siempre a los requerimientos regulatorios. Si se baja el porcentaje de sodio aceptado, las industrias lo van a bajar para estar al límite, pero van a buscar alguna estrategia de algo que sustituya el sabor y que no agregue el cloruro de sodio. La industria siempre va a estar intentando adaptarse a eso”, lamenta. Menos sellos no implican menos ultraprocesamiento.
Pero, además, la industria no siempre pelea limpio. Pienovi cuenta la experiencia que tuvo en una cadena de supermercados en Estados Unidos llamada Whole Foods. Había bateas con alimentos supuestamente orgánicos y saludables. “Si mirabas las etiquetas de los productos, los saludables eran una minoría. En la mayoría tenías a la industria mintiendo con sellos de sano, orgánico y con nutrientes, pero los dabas vuelta y la lista de ingredientes tenía decenas de aditivos más”. Como si fuera una puesta en escena para una cámara oculta para una nutricionista, Pienovi se preguntó entonces si eso era joda. “Alguna cosa buena encontrabas, pero para el que no sabe era muy engañoso”, dice. “Hoy también tenemos esta industria de los ‘falsos’ productos saludables”, advierte.
Otra tercera vía para atacar el problema sería que los estados se pararan fuerte ante la industria y establecieran límites sobre lo que es un negocio tolerable y lo que no. Podría recurrirse a castigos fiscales como a prohibiciones. Podría, por ejemplo, haber un impuesto al aceite de palma más elevado que el que tiene el tabaco. Pero pensar en limitaciones al libre mercado en ocasiones parece más idílico que soñar con el fin de la pobreza.
“Puede que el tema de los impuestos y las prohibiciones funcione, como se hizo por ejemplo con el cigarro. Pero no sé si es muy viable, hay mucha presión en juego”, admite Pienovi, que entonces hace su apuesta: “A lo que más fe le tengo es a la educación”.
“Creo que si existiera algo curricular en las escuelas y liceos, tal vez obligatorio, que tuviera que ver con educación en hábitos saludables de vida, en promoción de salud, sería una gran medida”, propone. “Los niños y niñas son como esponjitas, están más atentos a eso y, aunque no parezca, ejercen un montón de presión en sus casas”.
Pensar en los que vienen. Por partida doble, no sólo por el futuro, sino porque su presente está marcado por un aumento del sobrepeso y la obesidad. Pienovi además tiene una razón extra para centrar los esfuerzos en los niños, niñas y adolescentes: “Cuando hablamos de promoción de salud en adultos es más difícil llegarles. Podés hacer algo de publicidad en la tele y radio, alguna campaña en la calle, algún folleto, pero nunca va a ser un bombardeo tan directo y activo como si fuera algo curricular. Ahí es más directo, llega seguro al destinatario”.
Pienovi propone ideas para tratar de pensar soluciones. El trabajo que publicó con sus colegas nos da la cruel bofetada de la evidencia. Queda en nosotros como sociedad ver qué hacemos con ella.
Una nutricionista atípica
“Estudié en la Universidad Católica la carrera de grado de Nutrición y después me fui a vivir a Chile, donde en la Universidad de Chile hice la maestría. Ahí, recién recibida, trabajé cuatro años en el Departamento de Nutrición de la Universidad de Chile”, dice Pienovi.
“Si bien ha ido cambiando un montón, la formación de nutricionista, tanto en la Udelar como en la Universidad Católica, era bien clínica. La nutricionista se recibe para atender pacientes con sobrepeso o para trabajar en un piso de hospitalización. A mí eso no me gustaba mucho y por suerte caí en la Universidad de Chile. Allí comencé mi camino en la investigación, comencé la maestría y encontré el lado de la nutrición que la verdad me encanta”, confiesa.
“Cuando volví a Uruguay volví a dar clases a la Católica, volví a la Escuela de Nutrición, donde ahora estoy tutoreando estudiantes de tesis. El doctorado lo estoy haciendo en la Udelar dentro del programa Pro.In.Bio para maestrías y doctorados en Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina”, señala.
“A veces me pregunto cómo llegué a esto de la investigación y la verdad es que fue gracias al doctor Hugo Amigo, que falleció en 2019. Me enseñó un montón y fue quien me dijo que para trabajar en esto el primer escalón obligatorio era hacer la maestría”, recuerda. Así comenzó este camino que ahora la encuentra haciendo el doctorado.
“Tengo colegas nutricionistas, amigas de la facultad que trabajan como nutricionistas clínicas en su mayoría, que todavía no entienden bien lo que hago. Dos por tres me dicen que no trabajo de nutricionista, que no hago cosas que tienen que ver con la carrera. Pero recontra trabajo de la carrera, sólo que hice una maestría en epidemiología y trabajo en investigación en epidemiología, la única diferencia es que no trabajo en clínica. Como que cuesta un poco entender eso. Por suerte ahora, tanto en la Escuela como en la Católica, se ha ido dando más importancia a asignaturas que tienen que ver con la práctica basada en evidencia, lectura crítica de papers, o metodologías”, agrega.
“No es que una cosa sea más importante que la otra, son aspectos que se retroalimentan. Tiene que haber nutricionistas clínicos y tiene que haber investigadores”.
Artículo: “Duración de lactancia materna y consumo de productos ultraprocesados y bebidas azucaradas en niños uruguayos menores de cuatro años”
Publicación: Revista Chilena de Nutrición (diciembre 2021)
Autoras: Lucía Pienovi, Carmen Marino, Cecilia Severi y Guadalupe Herrera.