Gestión, ciencia y Estado: el círculo virtuoso que permitió a Uruguay combatir el coronavirus

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“Como nos va bien pensamos que tenemos algo distinto, un dios aparte”. El ministro de Salud Pública de Uruguay, Daniel Salinas, desestima esa posibilidad con un gesto de su mano. Es uno de los protagonistas de una historia de colaboración, innovación y proactividad que permitió a Uruguay gestionar la pandemia de covid-19 con éxito en términos comparativos. Y sin necesidad de declarar cuarentena obligatoria para la población. Salinas lee cuidadosamente las cifras que lo prueban, anotadas a lapicera en una hoja A4: al 15 de agosto, Uruguay tenía 413 casos por millón de habitantes, 15 veces menos que Argentina, 22 veces menos que Colombia, 48 veces menos que Chile. “Pero vamos a compararnos con los mejores”, continúa el ministro. Alemania tiene 2.678 casos por millón de habitantes, y Japón, 424, lee. Además, Argentina registraba hasta el 15 de agosto diez veces más muertes que Uruguay por millón de habitantes, y México, 40 veces más.

La excepcionalidad uruguaya en la región, un mito estudiado por antropólogos y reforzado por victorias deportivas y personalidades influyentes a nivel global, no explica estas cifras. Las razones son otras, y múltiples. A nivel estructural, el país se ha caracterizado históricamente por una fuerte presencia estatal, por contar con una buena cobertura pública de salud en términos comparativos con la región, por un sistema de saneamiento mediante redes que alcanza a 63% de sus habitantes y un acceso al agua potable casi universal. Desde 2007, el país cuenta con un sistema integrado de salud público-privado creado durante el primer gobierno de la coalición de izquierda Frente Amplio, que garantiza la atención a la población con independencia de su nivel de ingresos. Otra fortaleza estructural es la existencia de una universidad pública ‒la Udelar, que atiende a 86% de la matrícula universitaria del país‒ e instituciones científicas que ponen sus desarrollos al servicio de la sociedad, y que aseguraron la disponibilidad de pruebas diagnósticas ya en los primeros meses de la pandemia.

A nivel de la gestión, Uruguay contó con un Ministerio de Salud Pública (MSP) que apostó a la ciencia para el combate a la pandemia, que dio mensajes claros, que puso la vigilancia epidemiológica en el centro y que aseguró la gratuidad de los diagnósticos de covid-19.

Testear, aislar, vigilar

En Uruguay asumió un nuevo gobierno el 1º de marzo, 13 días antes de la confirmación de los primeros casos de covid-19 en el país. Una de las primeras conversaciones que mantuvo el flamante ministro Salinas y su equipo fue con el embajador de Corea del Sur, Sung Youn Hwang. Aquel diálogo fue central para visualizar la importancia del testeo masivo como factor que permitiera aislar y prevenir el contagio. “El testeo masivo fue absolutamente fundamental porque fue lo que vimos de los casos exitosos que en ese momento lideraban a nivel mundial. Estuvimos reunidos acá con el embajador de Corea ‒un país que en ese momento era un caso de éxito y lo sigue siendo‒, que nos dijo lo importante que era la capacidad de testeo, porque te da la capacidad de aislamiento y de evitar la propagación”, destacó el ministro.

Pero no era fácil garantizar la disponibilidad de test. Salinas recuerda que tras la llegada de la pandemia a Uruguay, el ministerio sólo contaba con 100 pruebas de covid-19 que se agotaron en la primera semana. Las instituciones privadas en algunos casos no contaban con ningún kit diagnóstico, y en los mejores casos disponían de 200 pruebas.

En abril, la Unidad Centralizada de Adquisiciones del Ministerio de Economía y Finanzas realizó una compra directa de pruebas diagnósticas de covid-19 y tomas de muestras a los laboratorios privados ATGen SRL, Genia, Biofast, Capoano Bevilacqua y Sanatorio Americano. Se compraron 50.000 tomas de muestras y 77.500 estudios diagnósticos de PCR, lo que permitió asegurar la realización de al menos 1.300 test diarios. El costo de las tomas de muestra para el Estado fue de 15 dólares en vehículo y 27 dólares a domicilio, y el costo de los estudios diagnósticos fue de 69 dólares. La inversión prevista es de aproximadamente ocho millones de dólares, a financiarse por el Fondo Solidario Covid-19.

En paralelo, y desde el inicio de la pandemia, las instituciones académicas y científicas del Uruguay desarrollaron kits diagnósticos, hisopos y medios de transporte nacionales para realizar las pruebas. “Tenemos soberanía nacional sobre el medio de transporte, el hisopo y el kit diagnóstico, y eso nos permitió manejar de otra manera la crisis de abastecimiento mundial. Porque aparte vimos que había una gran especulación a nivel mundial con todo y los valores podían ser cualquier cosa”, recuerda Salinas.

A medida que transcurrieron las semanas, Uruguay fue progresivamente incrementando su capacidad de testeo, que pasó de poco más de 200 test diarios, a comienzos de la pandemia, a promedios de más de 2.000 pruebas por día en las últimas semanas, como se muestra en el siguiente gráfico.

Al 31 de agosto, Uruguay llevaba realizados 172.081 test, con menos del 1% de casos positivos sobre pruebas realizadas. Se testea a todas las personas con síntomas respiratorios pero también se exige una prueba de covid-19 y cuarentena de siete días a quienes ingresan al país tanto por vía aérea como terrestre y fluvial. En el ingreso al país por vía fluvial desde Argentina, el gobierno acordó con la empresa de transporte Buquebus la realización de un test antes de abordar los buques, con resultado listo en una hora y media. Además, se dispuso que todas las personas que tengan que internarse en un centro de salud en la capital del país (Montevideo), en el segundo departamento más poblado (Canelones) y en las zonas fronterizas serán testeadas y tratadas como potenciales infectados de covid-19, con aislamiento, hasta que el resultado del test dé negativo.

la diaria realizó dos pedidos de acceso a la información pública al Ministerio de Salud Pública (MSP) para conocer cuántas pruebas diagnósticas realizó cada institución de salud y cada subsector (público/privado). En las respuestas recibidas, el ministerio señala que “no es posible responder cuántos test se han realizado por prestador, ya que no todos los prestadores realizan la técnica”. En cambio, presenta un desglose por laboratorio que realizó el diagnóstico, con información desde el inicio de la pandemia hasta el 12 de agosto.

El país cuenta con 25 laboratorios de biología molecular. Hasta el 12 de agosto, los laboratorios públicos habían realizado 31% de los diagnósticos. Según informó el ministro Salinas a la diaria, actualmente los laboratorios públicos realizan casi 50% de las pruebas que se hacen en el país.

Entre los laboratorios públicos, según la información recabada hasta el 12 de agosto, el que tuvo mayor protagonismo fue el del Instituto Pasteur, que realizó 38% de las pruebas, seguido de la Universidad de la República (Udelar), que tuvo a su cargo 29% de los diagnósticos, si se suman los laboratorios del Hospital de Clínicas ‒hospital universitario‒ y los laboratorios de la universidad en los departamentos de Salto y Tacuarembó.

La opción por las pruebas PCR

Una decisión que tomó el MSP y que a la postre resultó clave fue la elección de las pruebas moleculares (PCR) en lugar de los test serológicos como método de diagnóstico. El ministerio consultó al Instituto Pasteur y a la Facultad de Ciencias de la Udelar sobre cuál era el método más conveniente, y según asegura el ministro, los científicos argumentaron que el test serológico “es un hecho ex post y no ante post”. “Es decir que después de que ocurrió te dice que lo tuviste. Entonces, para prevenir, la utilidad es cero”, remarca Salinas, aunque agrega que para conocer la situación epidemiológica y la incidencia del virus en determinadas cohortes los test serológicos son útiles.

El subsecretario del MSP, José Luis Satdjian, asegura que al inicio de la pandemia en Uruguay, al ministerio le “llovían propuestas” de test rápidos por parte de empresas privadas de Corea, de China, de Suiza. “Nosotros veíamos que España utilizó al principio una estrategia de testeo mediante test rápidos o serológicos para medir si la persona tenía coronavirus, y el nivel de error era muy alto. Entonces nos inclinamos de entrada por el test PCR”, explica. “No hay duda de que el PCR era la vía”, complementa Salinas.

Uruguay es un país con baja densidad de población, y este factor también jugó su parte en el combate a la pandemia. Desde el comienzo, el ministerio trazó una estrategia de seguimiento de lo que se denomina “nexos epidemiológicos”: las personas que estuvieron en contacto con un caso positivo de covid-19. Todos deben ser testeados. Por cada persona con covid-19 se ha llamado al menos a 12 contactos, aseguran las autoridades.

El rol del sistema integrado de salud

El Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay (SNIS) fue creado en 2007 como un modelo integrado de salud público-privado orientado a garantizar la atención a la población con independencia de su nivel de ingresos. A partir de la creación del SNIS, se conformó un Seguro Nacional de Salud financiado por el Fondo Nacional de Salud, que reúne los aportes de los trabajadores, de los empleadores y de pasivos. Los usuarios aportan un porcentaje de sus ingresos y tienen derecho a escoger la institución que los atenderá. A su vez, las instituciones reciben recursos en función de los usuarios que atienden y del cumplimiento de metas asistenciales.

En Uruguay, el sector privado de la salud está conformado por las mutualistas, que no tienen fines de lucro, y los seguros privados, que son empresas privadas con fines de lucro.

56% de las personas están cubiertas por el sistema mutual, 34% por salud pública (a través de la Administración de los Servicios de Salud del Estado ‒ASSE‒), 3% por seguros privados, 3% por sanidad policial o militar, y el restante 4% tiene múltiples coberturas, según información de 2018 del área de Economía de la Salud del MSP.

Pese a que a partir de la creación del SNIS las personas pueden optar por afiliarse a una mutualista o seguro privado, o ser atendidas por ASSE, el perfil socioeconómico de las personas que se atienden en cada uno de los subsectores es muy marcado: mientras 62% de quienes se atienden en ASSE pertenecen al quintil de ingresos más bajos, la población del sistema mutual está repartida casi en partes iguales entre los distintos quintiles de ingresos, y 73,3% de la población atendida por los seguros privados pertenece al quintil superior de ingresos.

No obstante, uno de los cambios más importantes en el sistema de salud registrados en los últimos años es el incremento de la inversión en salud pública: la inversión en ASSE creció 187% en términos reales entre 2005 y 2017, según datos del propio organismo. Una salud pública robusta también resultó un activo importante en el combate a la pandemia.

Para Salinas, contar con el SNIS durante la pandemia “fue importante”. Sin embargo, a su entender “no estaba tan integrado como se hubiera deseado”, por lo que en estos meses hubo que trabajar para alcanzar “un nuevo nivel de cooperación y de integración”. En ese sentido, el ministro resaltó los esfuerzos realizados para, por ejemplo, “integrar mejor” a la capital, Montevideo, con el resto del país, y promover la asistencia domiciliaria en ASSE. Al mismo tiempo, dijo, se logró “una mayor complementación público-público y público-privado”.

El camino a la accesibilidad

En Uruguay las pruebas de covid-19 son gratuitas desde el 1º de abril en los centros de salud públicos y privados. Así lo determinó un decreto del gobierno que incluyó los test PCR dentro del Plan Integral de Atención en Salud, el catálogo de prestaciones y programas que deben brindar los prestadores que integran el SNIS. Esta fue otra ventaja que tuvo Uruguay durante la pandemia, en comparación con otros países de la región en los que sólo puede acceder a un test la persona que tiene posibilidades de pagarlo.

Como se mencionó, el MSP realizó en abril un llamado para adjudicar la realización de las pruebas de covid-19 a laboratorios nacionales. Tanto esos laboratorios elegidos por el Estado como las mutualistas o seguros privados que tienen sus laboratorios propios se encargan de comprar los test y luego la Junta Nacional de la Salud (Junasa) les reintegra el dinero. En el caso de las instituciones de salud pública, los usuarios pueden hacerse los estudios en cualquiera de los cuatro laboratorios existentes, siempre y cuando presenten la indicación de un médico, la autorización de la Dirección Técnica y sean beneficiarios del Fondo Nacional de Salud.

El mecanismo es un poco distinto en el caso de las mutualistas. “Aquellas mutualistas que tienen su propio laboratorio y que tienen la tecnología para hacer los test pueden optar por mandar a los usuarios a los laboratorios que son pagos por el Estado o hacérselo ellos”, explicó Luis González Machado, presidente de la Junasa, a la diaria. Si lo hacen las mutualistas, después tienen que presentar la declaración ante la Junasa, que hace el mismo control y les reintegra el valor más bajo cotizado en la licitación de abril. “En la medida en que tengan la indicación del médico y la autorización de la Dirección Técnica, que es lo que se pide a las mutualistas, para los usuarios siempre es gratuito”, aseguró el jerarca.

Autoridades de mutualistas privadas consultadas por la diaria dijeron que ha habido “algunos problemas” porque el gobierno no reconoce algunos test realizados, ya sea porque no son socios de la mutualista ‒por ejemplo, cuando la institución testea a sus funcionarios‒ o porque el test se hizo con un criterio distinto al protocolo ‒por ejemplo, cuando se quiere repetir un test para confirmar un resultado‒. “Esos test que no reconoce, no los paga”, declararon. Además aseguraron que el gobierno no ha reembolsado todavía la mayor parte de lo que gastaron en los test realizados desde el 1º de abril. Al respecto, el presidente de la mutualista CASMU, Raúl Rodríguez, dijo a la diaria que hasta mediados de agosto el gobierno sólo había pagado un millón de los cerca de cinco millones de pesos que gastó la mutualista en test.

González Machado reconoció que el proceso para reintegrar el dinero a los laboratorios y las mutualistas viene lento. “Hay demoras en el reintegro porque hubo que hacer todo un mecanismo administrativo nuevo con el Fondo Coronavirus, el Ministerio de Economía y Finanzas, el MSP, pero está en proceso y por supuesto que se va a pagar”, aseguró. “Además, es un monto bastante importante”, agregó el presidente de la Junasa; “estamos hablando a esta altura de que el Estado lleva gastados millones de dólares en estos estudios, de los cuales lo que se va a reponer a las mutualistas es una parte menor, porque la mayor parte se hace en estos cuatro laboratorios”.

Los médicos consultados coinciden en que la accesibilidad a los test de covid-19 no es un problema en Uruguay actualmente. Marcela Cuadrado, presidenta de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, destacó que en salud pública existe “un buen acceso a las pruebas diagnósticas”, que se hisopa a todas las personas con síntomas respiratorios, que hay kits disponibles y es el propio médico quien realiza la maniobra del hisopado. Zaida Arteta, integrante del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y profesora agregada de la cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Udelar, aseguró que después de que se compraron pruebas diagnósticas y se fabricaron test nacionales, “no hubo esa escasez”. “No hay restricciones en la mayoría de los prestadores, no hay ningún paciente ni persona para la que sea necesario hacer hisopado y tengamos el problema de que no hay disponibilidad o de que el protocolo no la ampare, se testea más de lo necesario”, afirmó. Resaltó en particular el trabajo del Hospital de Clínicas de la Udelar, que llevaba 7.584 test realizados al 12 de agosto, 85% de ellos para instituciones de salud pública. “Funciona bárbaro”, valoró.

El aporte de la academia, “el diferencial”

“Creo que el diferencial de Uruguay en esta pandemia ha sido la colaboración de la academia, de la ciencia”, es lo primero que menciona Salinas cuando se le pregunta por las razones del éxito de Uruguay en términos comparativos.

Los primeros casos de covid-19 en el mundo fueron detectados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a fines de diciembre de 2019 en la ciudad china de Wuhan. El brote escaló rápido. Un mes después, el virus ya se expandía por Europa y aparecían los primeros contagios en Estados Unidos. El 11 de marzo, con más de 118.000 casos en 144 países, la OMS declaró que se trataba de una pandemia. Dos días después llegó a Uruguay, donde ya había terreno ganado: para ese entonces, la comunidad científica llevaba semanas investigando el genoma del SARS-CoV-2.

Desde fines de febrero, investigadores e investigadoras de la Facultad de Ciencias de la Udelar y el Institut Pasteur de Montevideo ya habían empezado a pensar cómo desarrollar un kit diagnóstico basado en pruebas moleculares. Con el correr de los días se sumaron otras instituciones científicas y facultades, en una apuesta por un trabajo interdisciplinario que fuera capaz de enfrentar el problema desde las distintas aristas.

Hoy la realidad y los números demuestran que el aporte de la ciencia y de la Udelar permitió –entre otras cosas‒ el incremento de la capacidad de testeo en la población, que fue clave en el éxito que tuvo el país para contener el avance de la pandemia. De hecho, se estima que 54% de los test realizados hasta el 25 de agosto fueron hechos con el kit elaborado por la Udelar y el Pasteur en sociedad con el laboratorio ATGen, según dijo a la diaria el virólogo Gonzalo Moratorio, quien lidera el Laboratorio de Virología Molecular de la Facultad de Ciencias de Udelar y trabaja en el Laboratorio de Evolución y Experimentación de Virus del Pasteur.

“Sin una academia unida, colaborativa y realmente muy activa, hubiera sido imposible poder hacer accesibles estas pruebas a toda la población”, aseguró el investigador. Esta accesibilidad tiene que ver con la “democratización” de las pruebas desarrolladas por la comunidad científica, que en su mayoría fueron distribuidas a ASSE y la salud pública. Pero además hubo un esfuerzo por estar “cerca de cada uruguayo”, explicó Moratorio, “ya que la Udelar utilizó su instrumento descentralizado, principalmente en el litoral, para poder tener laboratorios estratégicamente ubicados a lo largo de los más de 1.500 kilómetros de frontera seca con uno de los países con más contagios del mundo, Brasil, y hacer llegar el testeo, que ha sido y es clave para el manejo de esta pandemia”.

El rol de la academia fue también fundamental en el desarrollo de tecnologías nacionales orientadas a atender las consecuencias de la pandemia. En ese sentido, Moratorio insistió en la importancia de haber trabajado de forma “interdisciplinaria, multidisciplinaria y transdisciplinaria”. El virólogo no sólo hizo hincapié en el aporte de las ciencias biológicas, la física, la química, las matemáticas, la computación o la ingeniería, sino que destacó además el valor de las ciencias sociales y económicas para poder entender el impacto del coronavirus en la vida cotidiana de las personas.

El ministro Salinas destacó que la Udelar “ha hecho un aporte muy bueno” durante la pandemia, y no sólo en términos de investigación. “No se olviden de que también tiene un componente muy grande en el peso del presupuesto de la Udelar lo asistencial brindado por el Hospital de Clínicas”, puntualizó.

Por otra parte, desde la llegada de la covid-19 a Uruguay, el MSP contó con el asesoramiento de diez catedráticos de Medicina. Ellos fueron quienes establecieron los criterios de diagnóstico para pedir las pruebas de covid-19. El 17 de abril, el gobierno anunció la conformación de un Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) integrado por el bioquímico Rafael Radi, el doctor Henry Cohen y el matemático Fernando Paganini. El GACH, que a su vez tiene subgrupos asesores con profesionales de distintas especialidades, asesoró al gobierno en cada paso que fue dando en la gestión de la pandemia, tanto en las decisiones sanitarias como en las referentes a la apertura gradual de las actividades educativas y económicas.

Para el ministro Salinas, “el diferencial” que aportó la academia no sólo fue “importante” para generar pruebas diagnósticas nacionales, sino también para determinar otras cuestiones como, por ejemplo, dónde se originan los brotes.

Con la pandemia, Uruguay cambió “el paradigma de la vigilancia epidemiológica” al pasar de una situación enfocada en la detección de los casos “a tener una actitud proactiva”, dijo Salinas. Principalmente en la búsqueda de nuevos mecanismos de diagnóstico o de más estrategias de prevención. “No nos hemos privado de nada”, dijo el ministro; “hemos revuelto todo”. Considera que una de las claves de la buena gestión ha sido la capacidad de adaptación, que los llevó a adoptar soluciones diferentes ante situaciones cambiantes.

Mucha ayuda y poco presupuesto

Pese a que las autoridades del MSP valoran el trabajo realizado por la Udelar, y a pesar de que la institución realizó 29% de los test implementados, esto no se ve reflejado en el proyecto de ley de presupuesto quinquenal (2020-2024) enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento el 31 de agosto pasado. Allí, el gobierno congela el presupuesto universitario entre 2021 y 2024. Esta circunstancia y otras medidas previstas en la ley presupuestal incluso llevaron al rector de la Udelar, Rodrigo Arim, a afirmar que existe una “discriminación institucional” por parte del gobierno contra la universidad pública.

Consultado por la diaria antes de conocerse el proyecto de ley de presupuesto, Salinas afirmó que “la Udelar es un motor del desarrollo, del conocimiento, y no creo que vaya a ser dejada de lado de alguna manera” en materia presupuestal, aunque añadió que quizás se le pida “alguna racionalización”. Sobre este tema, y antes de conocerse el presupuesto, Moratorio sostuvo que los recortes presupuestales son “un ataque, son realmente algo que daña muchísimo y que perjudica todos los logros hoy mencionados que son reflejados por la pandemia”. Aseguró que quitarle presupuesto a la institución es “alterar el funcionamiento de un sistema científico que pivotea y que actúa con la Universidad como eje central”, y que significará “interrumpir procesos que costaron por lo menos diez o 15 años”. “Los daños los podremos ver mucho más adelante, y pueden ser realmente lapidarios para todo lo construido hasta hoy”, alertó.

Este reportaje forma parte de una investigación regional liderada por la red de Periodistas de América Latina para la Transparencia y la Anticorrupción (Red PALTA), que integran la diaria de Uruguay, OjoPúblico de Perú, Datasketch de Colombia, La Nación de Argentina, PODER de México, OjoConMiPisto de Guatemala y El Faro de El Salvador, apoyada en parte por Hivos y Open Contracting. Para leer sobre el sistema de compras y contrataciones de América Latina también se puede ingresar al sitio de la Red Palta.