Los sistemas de cuidados no deben ser considerados únicamente como una política social vinculada a los movimientos feministas, sino como una inversión capaz de generar retornos económicos, reducir costos para los sistemas de salud y contribuir a sostener las finanzas públicas, sostuvo, en diálogo con la diaria, Guillermo Cejudo, profesor investigador del Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), de Ciudad de México.
“Los servicios de cuidado dejan de ser ya una agenda complementaria a la agenda de salud o vinculada solo al impulso de movimientos feministas, y se vuelven una agenda económica central para preservar la salud de las finanzas públicas y la viabilidad del servicio de salud pública”, afirmó Cejudo, quien participó en la 13ª reunión de la Red de Políticas de Cuidados de Larga Duración en América Latina y el Caribe (RedCUIDAR+), que tuvo lugar en Montevideo entre el 31 de agosto y el 4 de setiembre.
Según un estudio del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) sobre políticas de cuidados implementadas en América Latina y el Caribe, los retornos pueden ubicarse entre 1,2 y 7,1 dólares por cada dólar invertido. El investigador explicó que una parte importante de estos retornos proviene de los efectos de los cuidados de larga duración sobre la salud de las personas mayores. Cuando están bien diseñados, estos servicios pueden mejorar la salud física, el bienestar psicológico y social, contener el deterioro cognitivo y favorecer la adherencia a los tratamientos. Esto, a su vez, permite prevenir complicaciones de enfermedades crónicas, fracturas y hospitalizaciones.
El argumento cobra mayor relevancia ante el envejecimiento de la población. Cejudo advirtió que habrá cada vez más personas que desarrollen algún nivel de dependencia, mientras que los hogares tendrán menos integrantes disponibles para asumir las tareas de cuidado. “No podemos mantener las tendencias de prevalencia, de complicaciones con enfermedades crónicas, de hospitalizaciones o de institucionalizaciones, porque quebraría cualquier sistema de salud e impondría enormes costos a las finanzas públicas. Eso vuelve terriblemente relevantes e importantes a los sistemas de cuidados de largo plazo para esa población, porque sirven justamente para amortiguar el efecto”, sostuvo.
Cuando hablamos de invertir en cuidados, ¿de qué retorno económico estamos hablando?
Esa es una pregunta que requiere tres niveles de respuesta. Déjame empezar por el más simple y directo: los estados están dejando de generar beneficios económicos en los hogares, y en la economía en general, por no invertir en cuidados. Esto es algo que en la literatura internacional se ha establecido ya, pero recientemente, con investigaciones sobre políticas en marcha en América Latina y el Caribe, se ha encontrado que esos retornos pueden ir desde 1,2 hasta 7,1 dólares por cada dólar invertido.
Eso nos lleva justamente al segundo nivel. Los retornos en cuidados dependen del contexto. Por eso, no es lo mismo identificar que en Dinamarca o en Canadá cierta inversión tiene determinados retornos, que decir que estos mismos provienen de intervenciones que ocurren en países como los nuestros. También dependen mucho de las condiciones de las poblaciones a las que van dirigidas. Hay servicios para personas con discapacidad o para personas mayores que tienen retornos diferentes de los servicios dirigidos a las personas cuidadoras o a las infancias.
Y lo tercero, que es importantísimo subrayar, es que estos retornos dependen de la calidad de las intervenciones. Es decir, no se trata de cualquier servicio de cuidado, de cualquier modelo de asistencia personal o de cualquier servicio para el desarrollo infantil, sino que depende de que esos centros, esos servicios, esas intervenciones tengan las características que la literatura identifica como adecuadas. Es decir, que estén bien diseñadas para las características de las personas a las cuales buscan atender, que tengan la cobertura, la calidad, la duración y la intensidad necesarias.
Si mañana un ministro de Economía de la región le dijera “necesito que me convenza de que aumentar la inversión en cuidados es una buena decisión económica”, ¿qué argumentos le presentaría?
Qué buena pregunta. Creo que, efectivamente, más que el número, que es muy poderoso, importa transmitir los canales por los cuales se generan estos retornos. La ventaja de un análisis costo-beneficio es que, evidentemente, toma en cuenta esos costos, pero también se pregunta cuáles son los efectos documentados de este tipo de intervenciones, cuál es su tamaño y cuál es el retorno económico derivado de ellos.
Hay efectos que son muy evidentes y que tienen que ver con la salud de las personas mayores. Sabemos que los cuidados de larga duración, cuando están bien diseñados, incluidos los centros de día, generan mejoras en la salud física de las personas. También tienen mejoras en su bienestar psicológico: suele contenerse el deterioro cognitivo y revertirse la depresión. Y también mejora su bienestar social, porque al socializar y sentir apoyo, las personas están más dispuestas a interactuar con sus semejantes.
También hay que calibrarlo como el beneficio económico que supone para los hogares, que de repente tienen que gastar menos en atender a una persona cuya salud se complica, y, desde luego, para la salud pública. Cuando los servicios de cuidado de largo plazo funcionan bien y generan ese bienestar físico, tienen efectos, por ejemplo, en la prevención de fracturas de cadera o en una mayor adherencia al tratamiento, porque las personas están continuamente interactuando con quienes las acompañan y verifican que tomen sus medicamentos. Con eso se previene el descontrol de la diabetes o de otras enfermedades.
Por tanto, si hay mayor salud mental, se reduce la necesidad de hospitalizaciones o de institucionalizaciones. Solo con lo que los sistemas de salud pública se ahorran cada año por hospitalizaciones prevenibles que no ocurren gracias a esta prevención, se recupera la inversión en esos centros de día.
Pero los efectos son adicionales. También sabemos que estos centros generan beneficios en los hogares, pues las personas que están cuidando continuamente ven liberada su posibilidad de procurar su propio bienestar y, en algunos casos, de insertarse en el mercado laboral o dedicarse a otras actividades. Una proporción de ellas podría reducir su carga de cuidados y, en algunos casos, generar ingresos para su propio hogar. Además, se crean empleos para las personas que prestan estos servicios.
En otras palabras, más que hablar de un gasto público, sería una inversión que podría mover la economía y generar crecimiento económico.
Ese es precisamente el lenguaje que me parece que en nuestros países tenemos que empujar, y hacerlo con evidencia rigurosa. Cuando los países invierten en los cuidados infantiles, en los cuidados de personas con discapacidad, en las personas mayores y también en las personas cuidadoras, se obtienen retornos económicos, porque esas personas, sus hogares y la economía en su conjunto se benefician.
Hoy podemos pensarlo en sentido contrario: imaginar cómo no invertir en cuidados ya tiene un costo económico. En el corto plazo, porque estamos limitando el crecimiento y la productividad al mantener a un porcentaje altísimo de la población fuera de la fuerza laboral por estar dedicada a cuidar, esencialmente mujeres. Para países que están viviendo una transición demográfica y que tienen problemas para aumentar la productividad, contar con ese talento potencial no aprovechado es, desde luego, un costo.
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Pero también en el largo plazo, porque se desaprovecha la posibilidad de prevenir costos por envejecimiento, que van a significar altísimos gastos en salud más adelante, relacionados con tratamientos costosos, hospitalizaciones prolongadas o institucionalización. Esto, además, afecta los ingresos de los hogares, aumenta su carga de gasto en salud y la demanda de cuidados en los hogares. Esta situación agrava las condiciones de desigualdad y transmite intergeneracionalmente la pobreza.
Es muy común que los servicios de cuidado sean vistos como gasto y no como inversión, y que se calculen sin tomar en cuenta los beneficios en los hogares y en las mujeres. Pero si no se incluye explícitamente, no como una externalidad positiva o como un efecto añadido, sino como parte de los beneficios sociales directos que generan rendimientos económicos, estamos subestimando los beneficios que efectivamente generan estos servicios. Y eso lleva a que los países, como ocurre hasta ahora, inviertan menos de lo que es óptimo para esas poblaciones.
¿Qué impacto tiene un sistema de cuidados sobre el mercado laboral, especialmente en la participación laboral de las mujeres?
Tiene impacto por tres vías. En primer lugar, porque un sistema de cuidados que se construya efectivamente pensando en atender las necesidades diferenciadas a lo largo del ciclo de vida permitirá corresponder también con las necesidades que los hogares y las mujeres tienen en la responsabilidad de cuidados. Que exista un sistema en el cual no solo haya puntos específicos separados, sino la posibilidad de atender de manera integral a lo largo del ciclo de vida, permite responder adecuadamente conforme van siendo relevantes distintas intervenciones.
La segunda es que, como sabemos, la carga de cuidados en nuestros países está desproporcionadamente centrada en las mujeres. Y eso significa que son ellas quienes suelen estar lejos del mercado laboral, en buena medida porque las empresas anticipan que una mujer en edad reproductiva o con hijos pequeños tendrá demandas de cuidados en casa y esas exigencias le complicarán su desarrollo laboral. Eso hace que, en algunos casos, las empresas opten por no contratarlas y aumenten los costos de su contratación, lo cual genera una mayor desigualdad económica dentro del hogar y acentúa la brecha de empleabilidad y de salario. Un buen servicio de cuidado sirve para empezar a compensar esta situación.
Finalmente, la tercera vía es más normativa y simbólica: cuando esto empieza a romperse, también se incide en las expectativas sociales según las cuales los cuidados son solo responsabilidad de los hogares y, dentro de ellos, de las mujeres. Se empieza a transformar las rutinas dentro de los hogares, las expectativas sociales y a reducir esas brechas.
¿Cómo observa la situación en América Latina en materia de sistemas de cuidados?
Creo que en la región en la última década hemos tenido un impulso, en muchos casos inspirado o propiciado por el ejemplo de Uruguay. Varios países están usando agendas para construir sistemas, a veces ya con avances significativos en la institucionalización y en las leyes en torno a ellos y, en otros casos, con avances incipientes.
Pero hay dos cosas que me parece que están detrás de este impulso. Una es, desde luego, la transición demográfica. Cada vez más estamos viendo un envejecimiento acelerado y una transición demográfica más avanzada, lo que significa no solo que las personas viven más, sino que muchas de ellas en algún momento desarrollarán algún nivel de dependencia que requiere cuidados. Y habrá menos personas en el hogar para cuidarlas, porque las mujeres que han entrado al mercado laboral ya no están todo el tiempo disponibles para cuidar, porque hay menos hijos en cada hogar y porque la cantidad de personas que viven solas se ha incrementado.
Eso significa que, ante la enorme demanda que habrá en materia de salud para esa población, se necesita algo que amortigüe ese impacto. No podemos mantener las tendencias de prevalencia, de complicaciones con enfermedades crónicas, de hospitalizaciones o de institucionalizaciones, porque quebraría cualquier sistema de salud e impondría enormes costos a las finanzas públicas.
Y eso vuelve terriblemente relevantes los sistemas de cuidados de largo plazo para esa población, porque sirven justamente para amortiguar el efecto. Si tuviéramos un impacto directo en las finanzas públicas, asociado al crecimiento de la población que está envejeciendo, y no se modificaran los patrones de enfermedades, hospitalizaciones, costos de tratamiento, etcétera, el shock sería enorme.
Los servicios de cuidado dejan de ser una agenda complementaria a la agenda de salud o vinculada solo al impulso de movimientos feministas, y se vuelven una agenda económica central para preservar la salud de las finanzas públicas y la viabilidad del servicio de salud pública.
Yendo al caso uruguayo, ¿cómo evalúa el punto en el que está el país hoy?
Uruguay tiene la enorme ventaja de ser un proyecto pionero en esta agenda y de haber construido modelos de intervención variados. Uno de los retos más complejos de resolver es cómo se construye una oferta que vaya acompañando los distintos niveles de dependencia.
No todas las personas mayores que requieren cuidados necesitan ser institucionalizadas en una residencia de cuidados. A lo mejor con un asistente personal, usando tecnología, se las puede mantener conectadas, vigiladas, con atención a la toma de medicamentos. Eso puede funcionar durante mucho tiempo o durante toda la vida, si las cosas van bien. Una ventaja que Uruguay tiene es que sí tiene ese repertorio. No ha apostado solo por un modelo, sino que hay varios servicios.
Y, en segundo lugar, otra ventaja que Uruguay tiene frente al resto de los países de la región es que es una economía en la que los niveles de informalidad en el trabajo son menores que en el promedio regional. Eso no quiere decir que no sea un desafío tener un porcentaje de veintitantos por ciento de la población en la economía informal, pero eso es razonablemente manejable si lo comparamos con lo que pasa en el promedio regional, que es prácticamente el doble.
Sin embargo, existe la necesidad de seguir ampliando coberturas. Sabemos que hay un impulso inicial importante por la oferta de servicios, pero esa oferta tiene que seguir creciendo, no solo para atender las listas de espera que existen en algunos servicios, sino también por lo que se estima en el futuro, es decir, que la población que requiere cuidados aumente. Eso supone empezar a tomar decisiones de inversión para estar preparados para atender esa demanda que viene.
Si usted tuviera que aconsejar hoy al gobierno uruguayo con una sola decisión de política económica vinculada a los cuidados. ¿Cuál sería y por qué?
Yo pensaría en integrar una ruta de atención a las personas mayores que permitiera hacer el tránsito oportuno entre los servicios en distintos niveles de dependencia. Es decir, que no sean procesos separados, donde las filas, las listas de espera y los procesos son fragmentados y operados de manera separada, sino que hubiera una trayectoria. La idea es que no existan procesos administrativos complejos, sino que haya instrumentos para detectar oportunamente cuándo es necesario moverse de un servicio a otro. Me parece que sería una forma de, por un lado, optimizar los recursos, pero también de hacer llegar la oferta pertinente en el momento en que las personas la requieran.
