Las túnicas del barrio

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Es viernes al mediodía y la semana se termina en la policlínica de Villa García, en la periferia de Montevideo. Santiago Benítez, médico de familia y docente de la Unidad Docente Asistencial Jardines del Hipódromo, quien trabaja allí desde hace unos siete años, acaba de cerrar la consulta junto con Rodrigo Ameijenda, residente de la especialización en medicina familiar y comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar). Una de las últimas tareas del turno fue colocarle un implante subdérmico anticonceptivo a una paciente.

En esta policlínica, como en varios otros centros de salud del primer nivel de atención, es habitual que haya profesores y estudiantes de la universidad, pues allí transcurre gran parte de su formación y en el sector público es donde Uruguay más ha desarrollado la medicina familiar y comunitaria hasta el momento.

El barrio está tranquilo. Hacemos una recorrida. Algunos vecinos salen de sus casas y los saludan: conocen las calles, pero también a quienes las habitan. La escena deja claro que su trabajo no se limita al consultorio, lo que saben y cuentan sobre el barrio también. «Acá los vecinos llegan a la poli y se quejan porque no hay agenda para su médico de referencia, piden por nosotros», cuenta Santiago mientras saluda a otro vecino que sale de su casa.

Saben cómo se llama cada paciente que concurre a su consulta, cuántos hijos tiene, en qué trabaja, qué necesita. Y también intuyen. Cuando un síntoma no cierra, cuando sospechan que hay algo más allá de lo físico, pasan por la casa de esa persona antes de irse del barrio y miran más que un cuerpo: observan el contexto, conocen la historia.

«Acá hay muchas situaciones de violencia de todo tipo. Nos llaman del centro educativo de la esquina, de otro más allá... de todos lados. La policlínica es un punto de referencia; nos llaman hasta cuando se inunda una casa», dice Santiago mientras señala otra institución educativa a la que comenta que van a hacer actividades de prevención.

La atención comunitaria de la salud no se sostiene solamente con médicos y enfermeros que «se dan maña» para ir más allá de diagnósticos y consultas de menos de diez minutos. Tampoco es solo una cuestión de voluntad: lo comunitario implica pertenecer, estar, conocer a quienes viven y rodean la policlínica o el centro de salud que muchas veces es el punto de referencia del barrio.

Son profesionales con formación específica para trabajar en territorio, en contextos a los que por lo general la medicina de grandes centros, llena de burocracia, en edificios altos, con ruido constante de ambulancias y gente muy apurada, no llega. Y cuando llega no siempre es accesible: la vulnerabilidad corre en otro plano, entre la falta de recursos, de tiempo o de posibilidades de trasladarse y la urgencia de resolver el día a día, de cuidar o simplemente de sobrevivir. Pero además del conocimiento, hay algo más que los mueve: el latido del barrio. La cercanía y la intimidad con sus pacientes; caminar por donde las casas son bajas, las calles no tienen asfalto y los pasajes angostos forman un entramado que a veces parece un laberinto.

«Me costó la decisión, pero al final lo que tiró más fue estar acá y no en el hospital, donde me parecía que había una lejanía con lo que yo quería, con la gente; a mí me llenaba más estar acá, en el barrio, donde la gente convive», cuenta Santiago sobre su elección de trabajar por la salud del territorio.

La clave de este tipo de atención es lo longitudinal. Santiago dice que hay pacientes que conoce desde que nacieron y ahora son niños escolarizados. «Es un vínculo que nos da insumos para potenciar la salud de las personas», agrega.

«Me gusta además trabajar con todas las etapas de la vida. Medicina Familiar y Comunitaria trabaja acá, en el primer nivel de atención, donde se trata de prevenir. En el territorio la complejidad existe en lo social, en lo psicológico, es otra cosa. Son tres años de especialidad; el primer año es materno-infantil, ya desde el segundo uno se enfoca en el contacto con la comunidad y las personas adultas, pero siempre en la policlínica», cuenta Santiago.

Cuidados de cercanía

Sobre los habitantes de este y otros barrios en los que trabaja Santiago dice: «Los conocemos, sabemos dónde viven y qué hacen; con esta información podemos hacer otros tratamientos que se adapten a la persona. Las visitas domiciliarias nos acercan también a quienes no pueden venir; más allá del barrio que ya conocemos, en este caso entramos directamente al lugar en el que la persona vive. Tenemos muchos recursos psicológicos que usamos para tratar con los pacientes, aunque no somos psicólogos».

Como médico de familia, Santiago tiene algo muy claro: las enfermedades están interconectadas, son biopsicosociales. «Estamos entrenados para este encare, que mejora mucho la salud de las personas», detalla. En la policlínica las consultas son de por lo menos 20 minutos, un privilegio propio de la medicina familiar; es más tiempo que el disponible en otras especialidades y, aunque «siempre viene bien más», reconoce que otorga «un buen margen».

Santiago asegura con orgullo que el trabajo en el territorio permite que hasta 80% de los problemas de salud se resuelvan ahí con una calidad de atención «muy buena, porque el diagnóstico es bueno».

Daniel Márquez, profesor adjunto de la Unidad Académica de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Udelar, también está en el lugar porque toca coordinar la unidad. «Nosotros gestionamos el tiempo. Si hay algo que no nos cierra en un paciente, lo volvemos a citar», aporta. Dice que muchos estudios muestran que la mortalidad y la presencia de enfermedades crónicas disminuyen cuando la medicina se hace en el territorio. «Nosotros estamos siempre acá, los médicos no cambian todo el tiempo».

Para Daniel, el sistema de salud está «super fragmentado» y nadie se encarga de integrar todas sus partes. En ese sentido, señala que el diferencial es que una persona sea atendida por un equipo de forma integral. «Hay cosas que las personas no están dispuestas a contar muchas veces ni a distintos médicos. También está el tiempo y el costo de tener que ir a un hospital». Y ejemplifica: «Si sos diabética y te pregunto qué te pasa con eso, si recibís una canasta o no, si tenés condiciones en tu casa para cocinar, eso cambia un diagnóstico».

Lo que dice Daniel se resume muy bien en una metáfora futbolera que usa: «En el territorio el locatario es el usuario y los médicos juegan de visitantes; en el hospital es al revés, pero acá la dinámica la marca el barrio, la lógica es otra».

«Lo resolvemos»

A unos dos kilómetros de la policlínica está el Centro de Salud de Jardines del Hipódromo. El viernes allí está más movido. Rodrigo, ahora residente, pasó por el mismo barrio en su primer año de Medicina. «Ahí tuve claro que este era el foco», recuerda, aunque después la carrera va por otro lado: toda la formación pasa por hospitales y está centrada en la patología.

En una de las salas se reúne con otras residentes e internas; allí también están presentes los estudiantes que se forman en territorio, que ya son habituales y bien recibidos por los pacientes. Entran a un consultorio, abren la agenda del día y se reparten los pacientes.

—Tiene VIH, 22 años, más de un año sin control —dice una de las residentes frente a la computadora.

—Ya la conozco, la llamo —responde otra.

Otro de los casos del día es una mujer embarazada que se está separando y se fue para un departamento del interior, donde vive su familia, porque está deprimida a raíz de diversas situaciones por las que está transitando. Hay que ver lo del trabajo, si se le extiende la licencia, pero sobre todo cómo se siente, si está menos angustiada o si sigue igual, conversan antes de definir quién la va a contactar y quién se va a encargar de gestionar que si es necesario siga sin trabajar durante unos días más.

En el pasillo, mientras organizan los consultorios y a los grupos de pacientes, una mujer les grita que ya no se va a morir. Cuentan que es alguien con quien se cruzaron antes en una consulta, cuando ella estaba en medio de una crisis: alterada, decía que no iba a tomar más la medicación para bajar la presión porque la hacía dormir demasiado. Al revisar su caso, detectaron que además le habían indicado un fármaco para dormir. Ajustaron el tratamiento, le explicaron y la acompañaron. Ahora, con la presión controlada y una hoja en la que ella misma registra sus valores de forma muy prolija, se acerca a agradecer. Duda sobre si seguir con su médico o pedir hora con Santiago o Daniel, les pregunta y ellos le dicen que haga lo que prefiera. Minutos después va al consultorio, golpea la puerta y lo decide: va a atenderse con ellos. Antes de irse, les muestra un dedo. Tiene un quiste sebáceo hereditario que le dificulta firmar en el banco cuando va a cobrar, según dice. La revisan ahí mismo, en la puerta, le piden que vuelva con agenda y le repiten varias veces: «Lo resolvemos».

Mientras tanto, en otro consultorio, Rodrigo atiende a un niño de 3 años. Antes, en una consulta previa, su madre llegó preocupada por distintas señales que detectó en su hijo, no necesariamente médicas; en este caso, como en tantos otros, lo psicológico y lo vincular tienen gran peso.

—Lo valoré de forma integral y está bien, se deja examinar, interactúa, responde a todo —le cuenta Rodrigo después al resto del grupo.

La escena parece simple pero no lo es: otros médicos, por ejemplo, una pediatra, habían evaluado aspectos puntuales del niño, pero por separado. Esta vez la mirada fue más amplia. La madre se va tranquila. Necesitaba ayuda, escucha y que alguien viera y evaluara a su hijo de forma integral. Ellos detectaron esto en una consulta con ella sola. Ahora también pudieron darle una respuesta sobre su hijo.

Uno de ellos sale y se queda unos minutos afuera del centro. Una mujer que está sentada le pregunta si es médico. Él asiente. Ella le cuenta que tiene dificultades con la medicación psiquiátrica que está tomando. Él la escucha y le explica que puede pedir una consulta la próxima vez que esté en el centro de salud.

La escena se repite: la mirada siempre va hacia quien llama, hacia quien necesita algo. Primero escuchan, después responden y casi siempre queda abierta la posibilidad de evaluar, revisar, atender. Es eso: tan simple y tanto a la vez. No hay derivaciones automáticas, hay contexto. Se resuelve, o al menos se intenta hacerlo. Y, sobre todo, se invita a volver.

El día a día es una caja de Pandora: cada semana, cada jornada, cada territorio despierta distinto. Y eso ya es mucho. Pero aun así hay situaciones que no se olvidan, historias de barrio adentro en las que se vuelve evidente por qué la salud termina siendo, muchas veces, un lugar de referencia.

Una de esas historias la cuenta Daniel este viernes de consulta, mientras los estudiantes reciben a pacientes en los consultorios de al lado. Es la de un niño que quedó solo después de que su madre, su referente, atravesara un momento complejo vinculado a su salud mental, por lo que pidió ayuda. No había respuestas: había que actuar fuera del horario laboral y las instituciones a las que uno podría recurrir, como la Justicia o algún organismo estatal, no estaban disponibles.

La recomendación que le dieron fue que lo llevara a la comisaría. Daniel entendió que esa no era una opción viable, pues se trataba de un niño. Después de insistir, de recorrer y de pensar alternativas, logró que ese día se quedara al cuidado de una familia del barrio, que finalmente lo acogió, sobre todo para que no durmiera en una comisaría. Eso le permitió a ese niño conservar mucho en medio de una pérdida enorme: su madre. Pero antes de todo eso, quien pensó en él fue su médico.

Este tipo de atención también exige que ellos estén para ellos mismos, que se sostengan entre sí como sostienen al barrio. Muchas veces las horas de consulta también se vuelven espacios para reconocer que no es el mejor día, para pedir apoyo o para darle aliento a quien el día anterior tuvo que enfrentar una de esas situaciones que desbordan.

«Dar una mano donde se precise»

La enfermería es un pilar central del sistema de salud y en los barrios eso no cambia. Cuando se potencia con vocación de servicio, pareciera que no tiene techo.

Además de médicos y estudiantes, también recorren los barrios personas como Karina Rodríguez, licenciada en Enfermería con una extensa trayectoria en territorio. También es asesora en políticas sociales y una gran referente tanto para el territorio como para sus colegas.

Durante la gestión de Carolina Cosse en la Intendencia de Montevideo integró su equipo como asesora y recorrió, en plena pandemia, zonas rurales, periféricas y suburbanas de la capital, las más vulneradas. Hoy ya no ocupa ese rol pero «quedó todo armado», dice ella. Aun así, volvió a recorrer con Lento el barrio El Viñedo, ubicado cerca de la cárcel de Punta de Rieles, donde fue bien recibida por referentes del lugar y vecinos. Allí explica que lo central es trabajar mano a mano con la gente: vecinos, referentes de las ollas, trabajadores municipales y quienes conocen el territorio desde adentro.

Para Karina, que ya recorrió más de 120 asentamientos, la situación es cada vez más compleja. La clave, dice, es «ir con humildad y mucho compromiso a ver qué mano hay que dar». Porque a veces se entra por la salud, pero se termina abordando mucho más: educación, seguridad, convivencia, trata o microtráfico.

En ese contexto, la salud funciona como puerta de entrada, pero también como una necesidad concreta. El control de un niño en un contexto crítico puede significar, por ejemplo, su único paseo del año con la escuela, porque sin el carné de salud vigente, no puede salir.

«Lo comunitario es esto: despojarse de lo estrictamente disciplinar y abrazar el aporte de cada uno. Todos son importantes, desde el vecino hasta los funcionarios de la intendencia que nos trasladan», dice Karina sobre su trabajo durante la gestión departamental. El objetivo en el territorio, resume con convicción, es simple: primero atender, segundo atender y tercero atender. Recuerda que iban con el móvil odontológico a los barrios y se llenaba, mientras a pocas cuadras había otros centros con varios consultorios disponibles. «Los niños llegaban descalzos, llenos de barro, y también les dábamos las vacunas que les faltaban», cuenta.

El trabajo y la militancia de Karina también quedaron registrados en un proceso de georreferenciación en los municipios G, D, F y E, donde cruzó datos de centros educativos, ollas y servicios. En las zonas más alejadas del anillo perimetral, la falta de referencias institucionales se repite y el aislamiento se profundiza, concluyó de sus observaciones. «Tenemos que arrimarnos a la gente que está: la olla, la escuela. En zonas con mayor desnutrición no podíamos atender a todos, pero sí al más vulnerable, al que tenía menos acceso», explica. Todo suma en esas realidades. Hay barrios donde adolescentes no van al liceo porque no tienen recursos para gestionar su menstruación, y allí se impulsan talleres de toallitas reutilizables, que en ese contexto son más que necesarios.

También hay que estar preparados para otros desafíos: un odontólogo puede detectar lesiones en la boca que alertan situaciones de abuso. Por eso, sostiene Karina, se necesitan estrategias de cuidado integrales.

Karina también recuerda historias de esas que no se olvidan. Una ocurrió en Villa García, donde una vez un niño de 7 años tuvo episodios en los que se defecó en la ropa. Cuando fueron al centro educativo, la maestra pidió ayuda para conseguir pañales. Ella respondió que podían conseguirse, pero que había que entender la raíz del problema. Ese niño había vivido allanamientos en su casa en reiteradas ocasiones y había perdido a su padre. Como tantos otros casos, no se trataba de algo que pudiera resolverse solo con psicólogos o solo con enfermeros. «Es de todos», resume Karina, que habla con convicción y esperanza del valor de cada persona: «Así y todo salen adelante. Hay potencial. Todos los esfuerzos son necesarios e imprescindibles. Hay que bajar las barreras institucionales e hilvanar fino. La salud es una excusa: lo importante es ver dónde estoy y qué mano me toca dar».

Al preguntarle por qué vuelve al barrio una y otra vez, incluso después de observar escenarios complejos, Karina responde: «Soy una mujer de Florida, de clase trabajadora, hija de laburantes. He tenido propuestas laborales en el exterior, pero no me iría a ningún lado. Hay que estar involucrados desde donde uno esté. Estoy para dar una mano donde se precise», dice, sin necesidad de agregar más.

«La policlínica está siempre»

En el interior del país, donde conviven diversas realidades, la medicina familiar y comunitaria no tiene un rol diferente y es tan fundamental como lo es en la capital y en las zonas aledañas.

De esto sabe mucho Diana Domenech, profesora titular grado 5 de la Unidad Académica de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Udelar, quien desarrolló toda su carrera en el norte del país, pero que también conoce gran parte del Canelones rural y otras zonas del país.

Diana relata que se inscribió en la carrera inspirada por el pediatra Carlos Estaño, quien tenía una forma de atender a las personas muy comprometida con la vida de las familias, con los niños y con los diferentes contextos. «Cuando empecé la Facultad de Medicina tuve la suerte de tener un tutor con un perfil que tenía en cuenta los determinantes sociales en los procesos de salud y enfermedad. Nunca me imaginé una forma distinta de trabajo desde que empecé la facultad», cuenta.

Diana recuerda que en séptimo año le tocó Pediatría y le plantearon formarse en Ciudad Vieja o en el Cerro. «En La Paloma, en el Cerro, conocí a una pediatra que tenía todo: equilibrio, conocía el barrio al dedillo. Salvé todas las materias y seguí ahí como becaria. Una vez recibida, elegí medicina familiar y comunitaria porque es la especialidad que acompaña a las personas en todo su ciclo de vida. No se centra en la enfermedad, se centra en la persona y mira todos los contextos en los que se mueve: la comunidad, la familia, los centros educativos, las condicionantes que tiene».

Diana agrega que toda su especialización siguió por ese camino. Señala que la medicina familiar debería acompañar a los estudiantes de Medicina durante toda su formación, algo que hoy no es posible. «Tienen que tener esa mirada integral que puede transmitir, por sobre todas las cosas, el médico de familia», sostiene. Explica, además, que la especialidad tiene una impronta territorial que no implica únicamente estar en el lugar donde está la persona. «No podemos estar en todos lados, pero nuestra mirada trasciende la consulta. Hay que conocer esos contextos porque son en los que se enferman las personas. Debería poder ir a las escuelas de los niños que atiendo, a los liceos, moverme con las organizaciones sociales, conocer los trabajos que hay en el lugar», agrega.

Diana recuerda que en 2010 volvió a Paysandú, y también tuvo contacto con Canelones rural y Montevideo. A partir del impulso a la descentralización de la Udelar que se dio ese mismo año, se crearon los polos de desarrollo universitario, cuyo objetivo era radicar en el interior recursos humanos con trayectoria académica y alta dedicación. Diana relata que presentaron una iniciativa para la creación de un polo en Paysandú, esta fue aceptada y se radicaron allí. Les asignaron la policlínica Santa Mónica y actualmente también trabajan en varios barrios más. «No difiere del trabajo en el territorio de otros departamentos», señala.

Sobre la experiencia en el norte, Diana menciona que en las reuniones de equipo en las que se planteaban casos de familias con distintas dificultades participaban instituciones de la zona e intentaban buscar soluciones en conjunto. También habla de experiencias de grupos terapéuticos en el barrio, detrás de la policlínica. «El trabajo es el mismo, lo que hace la diferencia es el territorio», dice.

Sobre la importancia de seguir las trayectorias de vida desde la salud, Diana explica que se trata de una lógica de trabajo con mucha evidencia. «La más reciente dice que con un médico de referencia, cuantos más años de atención longitudinal, mejores son los resultados en morbimortalidad, menor es el gasto y menor el ingreso a puerta de emergencia. Los sistemas de salud basados en médicos de familia tienen mejores resultados para su población», explica. Describe, además, situaciones de violencia intrafamiliar y contextos socioeconómicos muy vulnerables. «Nos hemos enfrentado a familias en las que vemos que los hijos anteriores tuvieron desnutrición, pero desde que empiezan a atenderse con medicina familiar ninguno de los que viene después la presenta, porque activamos mecanismos para que eso no suceda», señala.

Diana agrega que hay adultos que los eligen como médicos de referencia después de sufrir un evento cardiovascular y logran llevar su riesgo al mínimo. «Están sanos a pesar de haber tenido un infarto agudo de miocardio. Además, empieza a venir su esposa por procesos de ansiedad, la hija se acompaña en el tránsito escolar, se separan y se los acompaña en ese proceso, y todos siguen siendo nuestros pacientes. ¿Quién más puede hacer esto?», se pregunta mientras pone sobre la mesa distintas situaciones. Añade que en casos así es esperable cierto impacto en el rendimiento escolar, pero que el equipo también se preocupa por otros aspectos de la vida cotidiana, como «que no deje la danza si le gusta», dice.

Historia y futuro

Diana remarca que la medicina familiar surgió como una demanda social y sanitaria en la década del 60, como respuesta a una crisis del modelo biomédico fragmentado. Explica que los primeros cargos surgen desde el sistema y que años después la academia le da un programa formal. Detalla que en 1986 aparecen los primeros programas del Ministerio de Salud Pública, luego se crean los primeros cargos de residencia y en 2001 se consolida el posgrado. Actualmente los residentes cursan tres años con un tutor que trabaja en territorio con una población a cargo, rotando por pediatría, ginecobstetricia y policlínicas de distintas especialidades.

Diana hace hincapié en que la especialidad también tiene inserción en instituciones privadas, en las que se le asigna una población a la que sigue durante su vida, aunque advierte que allí la experiencia es más acotada y no tiene el mismo desarrollo del primer nivel de atención que en la salud pública.

Los médicos y los residentes que recorrieron con nosotros las calles de los barrios antes mencionados reconocen a Diana como un pilar fundamental de la unidad académica, una experiencia que ordena, acompaña y que faltaba, según ellos.

En Paysandú ahora hay otras policlínicas porque la población creció, pero Santa Mónica, la primera, también fue un logro de los vecinos del departamento y los acompaña hasta hoy. Marcela vive enfrente y, junto con su familia y otros vecinos del barrio, ayudó a hacer posible el proyecto. Fue un trabajo de muchos años, hasta que finalmente se abrieron las puertas en 2010. «Conozco a muchos médicos que se formaron acá, es una policlínica escuela: estamos atendidos por médicos y estudiantes, ellos aprenden de nosotros y nosotros de ellos», valora en conversación con Lento.

Marcela relata que hace poco perdió a su madre y que en ese proceso recibió una contención «lindísima» por parte de los médicos. Destaca que es una relación cercana, que están «para lo que uno necesite». Recuerda que antes la atención médica funcionaba en la capilla, en un salón sin las condiciones adecuadas para ello. «Es un barrio enorme y empezamos a querer comprar el terreno en el que había una casa abandonada. El proyecto de la policlínica fue posible gracias a personas que nos ayudaron y se contactaron con Países Bajos», desde donde llegó una importante donación, explica. Cuenta que para la construcción compraron materiales y pagaron mano de obra, pero también hubo muchas tareas hechas por los propios vecinos, como pintar rejas y puertas. Agrega que el proyecto se concretó también a través del presupuesto participativo, que permite presentar iniciativas a la intendencia para obtener financiamiento. Con esos fondos se fue construyendo y ampliando el espacio, incluido el salón del fondo que desde el año pasado funciona como farmacia.

«Ahí sigue. Las cosas cambiaron: ahora vienen a la farmacia desde otros barrios a buscar medicamentos. Nosotros nos aseguramos, a través de un comodato, de que siempre tenga fines médicos y sabemos que la policlínica está siempre para lo que se precise», concluye Marcela.

Federica Pérez es periodista y editora de Salud y de la web de la diaria.