En 2015, ante la presión vía judicial de demandas perdidas por reclamos de medicación de alto precio, se decidió introducir en la Ley 19.355, de Presupuesto, los artículos 461 y 462. En el primero se establece que la dispensación de medicamentos, procedimientos o dispositivos terapéuticos que no se encuentren debidamente aprobados y registrados en el Ministerio de Salud Pública (MSP) solamente se admitirá en los casos taxativamente enumerados en la normativa vigente.
Detrás de la medicación de alto precio está la gran industria internacional de medicamentos, un actor poderoso que financia congresos, viajes y distintas prebendas a los técnicos que prescriben sus fármacos. Los indicios que existen sugieren que la diferencia entre costos y precios, es decir, sus márgenes de ganancia, son muy, muy altos.
Primer plato
En aquel momento se generó una intensa polémica respecto de la restricción al acceso, y hubo diferentes visiones sobre cómo resolver el dilema de demandas infinitas y recursos escasos.
En 2012, en un curso de Administración de Salud, la doctora Dora Zsafir fundamentaba con argumentos sólidos la necesidad de considerar el punto de vista del derecho del usuario por encima de la sustentabilidad del sistema u otras consideraciones a la hora de resolver el acceso a medicamentos o dispositivos de alto costo o alto precio.
En el intercambio, y ante la dificultad evidente de asegurar con fondos públicos un acceso irrestricto, planteé que era necesario que el regulador de salud promoviera una discusión pública sobre cómo resolver este dilema, que no se soluciona de forma administrativa o por la vía de “artilugios” jurídicos que, a la vista está, sólo generan confusión y descreimiento respecto del sistema de salud y de su ente regulador.
Asumir una actitud decidida implica poner en discusión en distintos niveles este desafío, y fundamentalmente generar espacios de cara a la sociedad para establecer con claridad la necesaria responsabilidad de la ciudadanía en cuanto al esfuerzo que implica optar por ampliar la cobertura y el acceso en el sistema de salud. Para esto, el primer paso podría ser poner a consideración un plan de análisis y discusión en la Junta Nacional de Salud, y por intermedio de esta convocar a los actores allí participantes para generar un amplio debate nacional al respecto, que posibilite arribar a conclusiones que no queden en el ámbito individual de las personas que demandan una determinada prestación ante situaciones dramáticas de quebrantos de salud.
Debemos tener presente que ningún sistema de salud del mundo puede financiar como prestación universal todos los productos nuevos que la industria pone en el mercado. Racionalizar el gasto y la utilización de los recursos no es violatorio de los derechos individuales, sino, por el contrario, la única forma de asegurarlos para la totalidad de la población.
Segundo plato
En esta Rendición de Cuentas que discute el Parlamento nuevamente se introdujo, en el artículo 188, la exclusión de acciones que actualmente se realizan por la vía judicial. Como era de esperar, esto generó que la discusión dada en 2015 se reavivara, pero esta vez con los antecedentes de las decenas de juicios perdidos por el MSP y la alerta de diversos actores, que generan una debilidad en el regulador a la hora de impulsar dicho artículo vía Rendición de Cuentas. Finalmente este artículo se retiró y será discutido en la Comisión de Salud.
Nuestro sistema de salud destina montos muy importantes a financiar la medicación de alto precio, que rondan los 50 millones de dólares, de los cuales casi 20 millones se destinan a cubrir medicación a la que se accede vía demandas judiciales. Es de destacar que los medicamentos que se solicitan de esta forma en ciertos casos tienen carácter paliativo, o sea, ayudan a mejorar la calidad de vida durante la enfermedad, pero no curan.
De pisar callos se trata
Desde hace diez años se han definido políticas (Formulario Terapéutico de Medicamentos [FTM], decreto 265/2006, decreto 568/2008, Plan Integral de Atención en Salud [PIAS]) respecto de cómo se brinda la cobertura de salud. Asimismo, desde hace un buen tiempo se ha agudizado la judicialización de aspectos médicos y es urgente asumir un papel muy activo en la actualización del FTM y el PIAS, que garantizan la calidad y seguridad de todos los productos, con actualización de las listas de atención y medicamentos que se brindan de acuerdo a evidencia científica y a las evaluaciones sobre costo-efectividad, y hacerlo público. Hay una batalla cultural a dar, sí o sí, considerando que en relación a estos temas se mueven intereses muy poderosos.
Debemos asumir políticas que transparenten y pongan ante la opinión pública en toda su dimensión las necesidades y las posibilidades de hacer frente a demandas cada día más amplias con recursos finitos.
El Fondo Nacional de Recursos cumple un papel fundamental en este sentido, y mucho se ha avanzado, pero es evidente que no alcanza con buenos administradores.
Cuando se habla de aumentar el gasto en salud, además de racionalidad y estrategia prioritaria de inversión de recursos, hay que hablar de dónde vienen los recursos. Entendemos que con una actitud de racionalización y cuidado de los recursos hay que incorporar nuevos fármacos y nuevas prestaciones al PIAS, y que el FNR debería contar con nuevas fuentes de financiación.
El 1% de mayores ingresos de Uruguay se apropia de 14% del total del ingreso, pero el 0,1% concentra proporcionalmente todavía mucho más. Que pague más el que tiene más, decíamos hace un tiempo.
Se trata de definir políticamente, junto con la sociedad y en un amplio debate, cómo enfrentar las demandas, esclareciendo lo que es aceptable y necesario y cuánto estamos dispuestos a contribuir para brindar la cobertura de salud necesaria.
Esto implica poner en discusión en el regulador estos aspectos, evitando “atajos” que siempre terminan mal. Para ello debemos generar los espacios en los instrumentos existentes y convocar un consejo consultivo para debatir estos temas, y luego sí eventualmente avanzar hacia lo legislativo como marco jurídico del conjunto de la sociedad.
La Declaración de Alma-Ata fue hace 50 años y todavía falta muchísimo para implementar una atención primaria de salud adecuada, que aborde los principales problemas de salud de la población.
Francisco Amorena fue representante de los trabajadores en la Junta Nacional de Salud.