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El lunes 8 de abril, el precandidato Luis Lacalle Pou presentó sus propuestas de gobierno, entre las cuales hay varias referidas a la salud. El diario El Observador registró sus planteos en la materia en el link “¿Qué reformas sanitarias propone Lacalle Pou?”.
Sin duda, hay que saludar la presentación de propuestas, porque eso le da racionalidad y argumentos al debate electoral, lo que no es menor en una región donde la manipulación, las fake news y los discursos de odio han ganado tanto terreno. Es cierto que también aparecen casos como el de Juan Sartori, cuyas propuestas se asemejan a las de Domingo Tortorelli (bien ridiculizadas por Ernesto Talvi). No es, sin embargo, una acusación de plagio, porque todos sabemos que Sartori desconoce la historia de Uruguay.
Con las propuestas de Lacalle se puede debatir, y eso es bueno. Sin embargo, también hay que señalar la ausencia, hasta el momento, de programas comunes en el Partido Nacional y el Partido Colorado, lo que debilita los planteos sectoriales a su interna.
Digamos entonces que las propuestas de Lacalle Pou referidas a la salud muestran pocas ideas, fragmentadas, sin una visión de conjunto. Sobre todo se omite un abordaje integral a los principales problemas de salud de la población. Algunas propuestas están en el programa del Frente Amplio (FA) o han sido implementadas por los gobiernos frenteamplistas, mientras que otras son francamente equivocadas. Pero lo que salta a la vista son las enormes omisiones. No se puede llevar adelante una política seria de salud durante cinco años con estas propuestas.
Esto habilita distintas interpretaciones. Alguien podría decir que no mencionan al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), ni al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), ni a los Objetivos Sanitarios Nacionales, porque están de acuerdo y se limitan por eso a plantear temas puntuales. Sin embargo, otro más suspicaz, mirando lo que hicieron cuando fueron gobierno y cómo han votado en el Parlamento las leyes de salud, diría que esconden la leche, evitan pronunciarse sobre el sistema de salud que el país tiene desde 2005 y su financiación, para tener las manos libres y poder desmantelarlo a piacere si llegan al gobierno. Es una omisión significativa porque existían referencias de apoyo al SNIS (junto con críticas a su gestión) en el documento que presentaron en el congreso sectorial realizado en Trinidad en octubre de 2018, y ahora brillan por su ausencia.
Menciona Lacalle Pou que la población prioritaria serán los trabajadores rurales. En Uruguay, 95% de la población es urbana y sólo 5% es rural. Por lo tanto, esta priorización deja de lado a 95% de la población. También es cierto que la pobreza medida por ingresos bajó sustantivamente en la población rural durante los gobiernos del FA (ley de ocho horas, Consejos de Salarios, etcétera) y se llegó a cifras de 2% frente al 8,1% de promedio nacional y al 15% en la población infantil. Sin embargo, si se consideran las necesidades básicas insatisfechas, las carencias en el medio rural aumentan. Además, existen problemas para la accesibilidad a los servicios de salud que deben tenerse en cuenta. No justifica una priorización tan excluyente como la de Lacalle Pou, pero sí hay razones para jerarquizar las acciones de salud en ese medio. Pero lo que Lacalle Pou no dice es que esa decisión ya la tomó el gobierno de José Mujica al promover el Plan Nacional de Salud Rural, basado en recursos de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de Defensa Nacional y las Juntas Departamentales de Salud. Alcanza buscar en internet para ver inversiones, compra de vehículos, articulación de actores, inclusión de prestaciones de salud en el ámbito rural que se hicieron desde aquellos años. Lacalle Pou propone la realización de “rondas rurales” con distintas atenciones de salud. Es una muy buena idea... que se lleva adelante hace años, con distintas modalidades, en los departamentos del interior. Es más, alguna de esas experiencias fue destacada en 2018 por el MSP y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) entre los 15 ejemplos de buenas prácticas en el primer nivel de atención. Es una línea de trabajo que ha reposado sobre las espaldas de ASSE, una institución tan atacada por los legisladores blancos.
Aclaremos que nos parece muy bien que un candidato de la oposición diga en su programa de gobierno “continuaremos” con tal medida o “profundizaremos” tal cosa, también que prometa “cambiaremos”. Pero lo que no es de recibo es presentar como si se tratara de una propuesta propia algo que el gobierno hace desde hace años, sin mencionarlo.
No es un problema exclusivo de las propuestas en salud; en todo el documento programático de octubre de 2018 aparecen ese tipo de fenómenos. Lacalle Pou propone como si fuera una idea nueva un sistema de compras unificado a nivel del Estado que ya existe y es la Unidad Centralizada de Adquisiciones, propone estimular las políticas de telecomunicaciones, aprobar normativas para poder continuar trabajando luego de la jubilación, que UTE impulse los autos eléctricos, que haya una política para favorecer el turismo; todas ellas, cosas que notoriamente ya están desarrollándose.
Volviendo a la salud, Lacalle Pou plantea la realización de talleres en centros educativos sobre salud sexual y reproductiva, salud mental, hábitos alimentarios, etcétera. Pero resulta que ya hemos hecho miles de talleres de ese tipo a lo largo de estos años. Desde la División Salud de la Intendencia de Montevideo fuimos más allá y dimos cursos de promotores juveniles de salud para que los propios jóvenes organizaran esos talleres en centros educativos. Algo similar sucede con la propuesta de compra colaborativa de medicamentos a nivel del Mercosur, que el MSP ha llevado adelante.
Está bueno evaluar críticamente lo hecho, ver qué funcionó y qué no, pensar el futuro como un nuevo impulso ante los problemas que siguen existiendo en el presente. Pero no es serio proponer como propias y nuevas medidas que ya se aplican desde hace años.
La tecnología sería una de las prioridades si llega al gobierno, señala Lacalle Pou. Desde nuestro punto de vista, la tecnología es un instrumento para la realización de los objetivos que nos planteamos. Es decir, debemos ser claros primero en los objetivos, lo que no ocurre en este caso. Pero es verdad que los avances tecnológicos pueden contribuir drásticamente a lograr los objetivos de salud. No sólo la telemedicina y la historia clínica electrónica que menciona Lacalle Pou (son grandes avances de los gobiernos del FA), sino una gama amplia de recursos que incluyen el seguimiento a distancia de los pacientes, el apoyo a grupos de prevención y promoción, la utilización adecuada del acceso masivo a la información, las redes como Ibirapitá y Ceibal. Sería necesario reconocer que todas esas posibilidades existen porque hubo un Plan Ceibal, un Plan Ibirapitá, un programa Salud.Uy, un acceso amplio a internet por Antel. Nada de eso reconoce Lacalle Pou. Pero lo más importante que omite es que la tecnología puede ser también un camino al servicio de un modelo de atención asistencialista, por el cual se incrementa el lucro de quienes controlan la tecnología, pero se benefician pocas personas, porque se orienta a patologías con muy escasa prevalencia o a tecnologías con pocos resultados sanitarios pero altísimos precios, como nos está pasando con los medicamentos.
Necesitamos avanzar en una política nacional de tecnología y medicamentos, que esté al servicio de una estrategia de abordaje integral de la salud. Una agencia con esos cometidos, en el marco del MSP, es una buena herramienta en esa dirección. En cambio, separar el sector técnico del sector financiero en el Fondo Nacional de Recursos, como plantea Lacalle Pou, sería una pésima idea. El abordaje debe ser integral, sanitario, ético, financiero; de lo contrario, no funcionará.
Lacalle Pou habla de “devolverle al MSP su capacidad de rectoría”. ¡Por favor! Nunca la tuvo durante los gobiernos militares, colorados y blanco. Es un tema clave y debemos avanzar decididamente en esa rectoría, porque tenemos un sistema de salud que (como toda organización compleja) requiere orientaciones, controles, fiscalizaciones, políticas. Eso implica adoptar decisiones políticas e invertir recursos, algo que Lacalle Pou explícitamente no está dispuesto a hacer en materia de salud.
Por otro lado, se propone la creación de un Instituto Nacional de Salud Pública para tener los datos epidemiológicos de las enfermedades infecciosas. Una institucionalidad como esa no se justifica en un país donde las enfermedades infecciosas tienen cada vez menos relevancia. Si la focalización en las enfermedades infecciosas fuera sólo un error y se apuntara a todos los problemas de salud, es el tipo de responsabilidad fundamental de los Ministerios de Salud. Más que crear algo nuevo, debemos fortalecer al MSP en ese rol, que forma parte de sus deberes de la rectoría.
Una de las medidas que El Observador califica de más significativa es la creación de un hospital para internaciones de salud mental para jóvenes, con la fundamentación de que reduce el estigma, baja los costos e incluye a la familia. Ninguno de los argumentos nos parece sostenible. Un hospital sólo para jóvenes con problemas psiquiátricos será un estigma mayor, no disminuirá los costos ni acercará a la familia. Tal como se ha discutido largamente en relación con la Ley de Salud Mental aprobada, es necesario pensar la atención en salud mental desde una perspectiva más integrada a la sociedad, evitando las lógicas de encierro salvo en los casos en que sea realmente imprescindible, y en ese caso debe realizarse en hospitales generales. Dicha ley, en su artículo 17, establece que el proceso de atención debe hacerse preferentemente en el ámbito comunitario, en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, y estará orientado a la promoción, el reforzamiento y la restitución de los lazos sociales. El artículo 38 prohíbe expresamente la creación de nuevos establecimientos asilares y monovalentes, públicos y privados. Llama la atención que Lacalle Pou incluya en su programa una disposición que va en un sentido antagónico a lo resuelto por el Parlamento, con el voto unánime de sus legisladores.
El candidato nacionalista menciona un Plan Nacional de Adicciones y Salud Mental que hará difusión, prevención e intervención psicológica. Extrañamente, no se incluye entre sus cometidos la promoción de salud, ni el tratamiento de las afecciones, ni la rehabilitación posterior. Si la idea es tomar el artículo 8 de la Ley 19.529, habría que decirlo claramente.
Las iniciativas hacia la primera infancia se reducen a una red única de todos los actores públicos y privados. En cuanto al Plan de Profesionalización de enfermería, está muy bien y sería importante reconocer que es exactamente la propuesta presentada por la Federación Uruguaya de la Salud al Diálogo Nacional en Salud en 2017, respaldada por Facultad de Enfermería de la Universidad de la República, la OPS y otros organismos. Cabe señalar que un plan estratégico en materia de personal de salud debería abordar además muchos otros aspectos, que no son mencionados en el planteo de Lacalle Pou.
Para terminar este análisis, volvamos a las omisiones. No hay referencia alguna a las enfermedades no transmisibles, como el cáncer, los problemas cardiovasculares, cerebrovasculares y la diabetes, que constituyen 87% de la carga de enfermedad en Uruguay, ni a otras causas relevantes de muerte, como los suicidios y los accidentes de tránsito. No hay políticas sobre sus determinantes socioambientales, políticas de alimentación, actividad física, tabaquismo, consumo nocivo de alcohol. Tampoco estrategias orientadas a su prevención, detección temprana, atención y rehabilitación.
No habla absolutamente nada de rehabilitación, que es un debe actual del sistema de salud, en el que este se cruza con el sistema de cuidados. Tampoco hay referencias a la salud bucal como parte del Plan Integral de Atención en Salud. Ni las tendencias demográficas ni la realidad epidemiológica aparecen como desafíos para el SNIS.
Este pretende ser el Programa de Gobierno de Lacalle Pou. Puede y debe rendir más.
Pablo Anzalone fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.