En la última década, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) ha jugado un papel importante en el sistema de salud uruguayo. Sin embargo, en lugar de consolidarse como un pilar robusto, ha demostrado una preocupante falta de dirección y gestión, lo que ha resultado en oportunidades perdidas para mejorar la salud pública. A medida que Uruguay se aproxima a un cambio de gobierno, es crucial reflexionar sobre los errores del pasado y considerar el futuro de ASSE, especialmente cuando algunos candidatos incluyen figuras que ya han ocupado cargos relevantes en el área de la salud sin lograr los cambios necesarios.
Una pregunta central es: ¿cuál es el objetivo de la existencia de ASSE? El sistema político debería abordar esta cuestión y, en función de la respuesta, tomar decisiones claras sobre su dirección. Si el propósito es mantener una “salud pobre para pobres”, entonces se elegirá una conducción que siga profundizando las dificultades actuales. Pero si el objetivo es que ASSE se convierta en el mejor efector de salud de Uruguay, superando incluso al sector privado, la conducción deberá planificarse estratégicamente.
Un ejemplo claro de visión estratégica es Antel, que pudo convertirse en una empresa líder que compite con el sector privado. Entonces, ¿por qué no adoptar esa misma visión para la salud, un tema de alta sensibilidad, y para una institución que tiene la mayor penetración territorial del país? Los objetivos que persigue el sistema de salud en términos de universalidad, accesibilidad, equidad y calidad dejan claro que ASSE debería ser la piedra angular del sistema de salud uruguayo y no el efector más desprotegido por los sucesivos gobiernos.
En contrapartida a lo anterior, hemos observado una falta de dirección estratégica y gestión eficiente: ASSE ha carecido de una estrategia coherente a largo plazo. Sus decisiones han sido principalmente reactivas, lo que ha afectado gravemente la calidad del servicio. Los cambios frecuentes en sus directorios han debilitado su capacidad operativa, impidiendo la implementación de políticas sostenibles. Durante los gobiernos del Frente Amplio, ningún presidente del directorio de ASSE completó su mandato, con renuncias y nuevas designaciones cada dos años en promedio. Esta inestabilidad se debió principalmente a la falta de capacidad y liderazgo.
Además, la politización de la gestión ha sido contraproducente. Un ejemplo reciente es la renuncia de Leonardo Cipriani a su cargo de presidente de ASSE para lanzarse como candidato a la Intendencia de Canelones. Esto demuestra cómo ASSE se ha convertido en una plataforma política en lugar de un organismo enfocado exclusivamente en mejorar la salud en Uruguay.
Problemas de gestión presupuestal y ausencia de un sistema de información unificada
ASSE enfrenta serios problemas de gestión presupuestal y carece de un sistema de información unificada que permita tomar decisiones basadas en datos objetivos. Esta carencia ha llevado a decisiones impulsivas, como la renovación costosa y poco estratégica de infraestructuras, desviando recursos de necesidades críticas, como el equipamiento médico. El Departamento de Arquitectura de ASSE, responsable de la renovación edilicia y el mantenimiento de las instalaciones, ha mostrado un nivel técnico y operativo deficiente. Por ejemplo, las obras en el centro de diálisis y la remodelación de las salas del hospital Maciel se han retrasado más de dos años con relación a las previsiones iniciales. Además, hay sospechas de sobrecostos y malgasto de recursos, como en la renovación estética de la fachada del Hospital del Cerro, que costó 400.000 dólares, sacrificando fondos que podrían haber sido destinados al equipamiento médico.
Este mal manejo de los recursos es aún más preocupante considerando que menos del 2% del presupuesto de ASSE se destina a inversión. Esto refleja una clara falta de decisión y estrategia para que ASSE se convierta en el mejor efector de salud, ya que es imposible mantener el ritmo de los avances en salud con un nivel tan bajo de inversión.
La ausencia de un sistema de información unificada también ha llevado a que el presupuesto de ASSE se base en cifras históricas que no reflejan los avances de la medicina ni las necesidades específicas de los hospitales. Hoy ASSE ni siquiera tiene claro el número real de usuarios que atiende. Los hospitales reciben presupuestos similares, ignorando su función o volumen de atención. Por ejemplo, muchos hospitales del interior derivan pacientes a Montevideo sin que se les descuente de su presupuesto, mientras que los hospitales que reciben esos pacientes no son compensados adecuadamente. Esta falta de un plan de facturación interna cruzada no promueve la eficiencia, perpetúa las ineficiencias y limita la capacidad de respuesta del sistema.
Reglas claras y la importancia de la calidad
Para que ASSE pueda competir y ofrecer un modelo de atención de calidad es esencial que establezca su propia Agencia de Calidad, dado que actualmente no existe una a nivel del Ministerio de Salud Pública (MSP). La búsqueda de la calidad debería ser el eje de muchos de los cambios que transformarían a ASSE en un verdadero competidor de fuste en el sector de la salud. Para ello, las decisiones deben basarse en un sistema de información robusto, acompañado de un sistema de incentivos adecuado y un control estricto de la gestión.
Lograr estos avances exige que el Sistema Nacional de Salud tenga reglas claras e iguales para todos los efectores, incluido ASSE. Además, todos los prestadores deben recibir el mismo pago por cápitas y la estructura de costos laborales debe ser justa en términos tributarios. Es necesario que el sistema de salud realmente sea “integrado”, como lo dice su nombre. La coexistencia de un sector público fuerte y un sector mutual que mejore su calidad asistencial es el camino a lograr una integración real.
ASSE ha carecido de una estrategia coherente a largo plazo. Sus decisiones han sido principalmente reactivas, lo que ha afectado gravemente la calidad del servicio.
Las reglas claras incluyen una serie de aspectos que intentaremos enumerar sintéticamente:
Financiamiento encubierto al sector privado y falta de complementación público-privada. ASSE, en muchos casos, subvenciona al sector privado de manera encubierta, asumiendo costos por servicios como la compra o alquiler de camas de CTI al sector mutual y la compra de exámenes médicos, especialmente en el interior. La falta de un acuerdo de complementación público-privada equitativo genera una relación desigual en la que ASSE siempre sale perdiendo. Es paradójico que, a pesar de que ASSE ofrece servicios de vanguardia en sus centros de referencia, no existan políticas que le permitan comercializar estos servicios al sector privado de manera sistemática. En una visión estratégica superadora, en diez años ASSE debería ser el efector que más servicios ofrezca al sistema y al resto de los efectores.
La integración de todos los usuarios al Fonasa. Otro aspecto a considerar desde el punto de vista presupuestal es la integración de todos los usuarios de ASSE al Fonasa. Actualmente, aproximadamente 500.000 usuarios de ASSE están dentro del Fonasa, mientras que 700.000 no. Esta división crea disparidades significativas en la calidad del servicio y en el cumplimiento de metas asistenciales. Hoy ASSE es el prestador que menos cumple las metas asistenciales, con porcentajes de cumplimiento que llegan en casos de screening de cánceres a alarmantes y vergonzantes cifras de menos del 2%. Incorporar a todos los usuarios de ASSE al Fonasa permitiría ajustar su presupuesto en función de las cuotas que reciben los prestadores privados. Esto no sólo garantizaría equidad presupuestaria, sino que también impondría obligaciones similares para todo el sistema en términos de calidad asistencial.
La inclusión total de los usuarios de ASSE en Fonasa equilibraría el sistema, asegurando que todos los usuarios se rijan por las mismas reglas y reciban atención de igual calidad. Si se desea evitar una “salud pobre para pobres”, la incorporación gradual de toda la población de ASSE a Fonasa es un camino viable y necesario. Sin embargo, es crucial que los tecnócratas del déficit fiscal no bloqueen estas necesidades.
Cambio del artículo 220 al 221: mayor autonomía y flexibilidad presupuestal. Un elemento crucial para avanzar en cobertura y equidad es la modificación del marco jurídico que rige a ASSE. El traslado de ASSE del artículo 220 al artículo 221 de la Constitución dotaría al organismo de una mayor flexibilidad presupuestal y operativa. Bajo el artículo 220, ASSE está sujeta a un estricto control por parte del Poder Ejecutivo y el Tribunal de Cuentas, lo que limita su capacidad para actuar con agilidad ante las necesidades cambiantes del sistema de salud. En cambio, el artículo 221 otorgaría a ASSE una categoría similar a la de Antel, permitiéndole gestionar su presupuesto y recursos con mayor independencia.
Este cambio es indispensable para que ASSE pueda competir en igualdad de condiciones con los prestadores privados, manejar sus recursos de manera más eficiente y ajustar sus estrategias de manera más rápida y efectiva, asegurando que los servicios de salud se adapten mejor a las realidades locales y regionales.
Políticas laborales desventajosas. ASSE juega un papel fundamental en la formación de recursos humanos especializados. Sin embargo, paradójicamente, termina financiando en gran medida al sector privado. La mayoría de los especialistas se forman en el sistema público, pero es el sector privado el que se beneficia de estos profesionales, sin haber contribuido a su formación. Esta dinámica perpetúa una inequidad dentro del sistema y debilita la posición de ASSE como formador y retentor de talento médico especializado.
En los últimos años, ASSE ha dejado de lado la creación de cargos de alta dedicación, que son clave para fidelizar a los profesionales. De alguna manera los representantes sindicales han contribuido por acción u omisión a que la discusión se haya enlentecido, con las correspondientes consecuencias presentes y futuras. Además, la ausencia de una normativa que equipare los costos laborales de ASSE con los del sector privado empeora la situación. En igualdad de salario, contratar a un funcionario le resulta más caro a ASSE que a una mutualista. Los aportes patronales que ASSE debe pagar por cada cargo médico o no médico son superiores a los que paga el sector privado, lo que genera una desventaja competitiva para la retención de talentos y para la eficiencia del gasto. No ha habido la suficiente voluntad política ni presión sindical para solucionar este tema.
Oportunidades desaprovechadas: centros de referencia y regionalización. La falta de avance en la creación de centros de referencia es otro ejemplo de las deficiencias en la gestión de ASSE. Estos centros habrían mejorado significativamente la calidad de los servicios prestados y optimizado los recursos disponibles al concentrar la atención especializada. Su implementación debe ser una prioridad para cualquier futuro gobierno comprometido con la mejora del sistema de salud.
ASSE, como el mayor prestador de salud del país con 1,2 millones de usuarios, debería descentralizarse de manera más efectiva. En lugar de depender exclusivamente de decisiones tomadas en Montevideo, como termina siendo la realidad de la seudorregionalización actual, se ha propuesto dividir ASSE en cuatro unidades autónomas o, como se utiliza para ejemplificar, en cuatro empresas ASSE en cada región interrelacionadas a través de un sistema de referencias y centros de referencia. Esta estructura permitiría una gestión más ágil y una respuesta más eficaz a las necesidades específicas de cada región. Lejos de burocratizar o aumentar estructura, haría todo mucho más eficiente.
Las reformas necesarias
Para que ASSE se convierta en un verdadero líder en salud, es necesario implementar una serie de reformas profundas que se basan en los siguientes pilares:
- Designar líderes por mérito y formación, con capacidad de gestión y visión estratégica en salud
- Reformar el marco legal para dotar a ASSE de mayor autonomía presupuestal
- Implementar un sistema de información que soporte una gestión transparente y eficiente
- Establecer marcos de colaboración público-privada equitativos
- Integrar a todos los usuarios de ASSE en Fonasa
- Priorizar la creación de centros de referencia para mejorar la calidad de la atención médica
- Fomentar una regionalización efectiva que descentralice la gestión y mejore la eficiencia en la prestación de servicios.
ASSE sigue siendo un pilar fundamental del sistema de salud uruguayo. Sin embargo, para que cumpla con su rol, es necesaria una transformación profunda que permita a la institución liderar el camino hacia un sistema de salud más equitativo y eficiente. El próximo gobierno tiene la responsabilidad de asegurar que ASSE se adapte a los desafíos contemporáneos y cumpla con las expectativas de una población que demanda servicios de salud de calidad. Las reformas propuestas son esenciales para superar las limitaciones actuales y permitir que ASSE cumpla con su misión de manera efectiva.
Julio Trostchansky es cirujano, MBA en Salud, expresidente del Sindicato Médico del Uruguay.