El acceso a especialistas en el interior sigue siendo uno de los problemas más serios del sistema de salud uruguayo. Conviene decirlo sin rodeos. No es un asunto nuevo ni menor. Hace años que arrastramos esta dificultad, y basta recorrer el país o hablar con usuarios y equipos de salud para comprobarlo. En muchas zonas, sobre todo en el subsector público, conseguir atención especializada a tiempo continúa siendo difícil.
Recientemente, en una columna del boletín del Observatorio del Sistema de Salud del Uruguay y luego a través de un proyecto de ley, el diputado Federico Preve puso el tema en discusión y eso de por sí ya es muy valorable. Quienes venimos de una tradición política que hizo de la equidad, la justicia social y la defensa de lo público una bandera, no podemos mirar para otro lado frente a esta realidad. Pero una cosa es compartir el diagnóstico y otra, muy distinta, acompañar cualquier herramienta propuesta para enfrentarlo. Y ahí es donde empieza la discusión de fondo.
La idea de establecer un régimen obligatorio y transitorio para que especialistas recién formados trabajen en el interior puede sonar, a primera vista, como una respuesta rápida frente a una necesidad evidente. Sin embargo, cuando se la mira con más detenimiento, aparecen varios problemas de fondo.
El primero es bastante claro, al menos desde mi punto de vista. El problema no está, en lo esencial, en una supuesta falta de voluntad de los profesionales para trabajar fuera de Montevideo. El problema está en las condiciones concretas en las que muchas veces se ejerce la medicina en esos lugares. Trabajo fragmentado, escasa densidad de equipos, limitaciones tecnológicas, falta de respaldo institucional, servicios poco consolidados. Nada de eso cambia porque se obligue a alguien a cumplir determinada carga horaria en otro punto del país.
Creer que la llegada transitoria de un especialista, por sí sola, puede revertir ese escenario es simplificar demasiado. Y en medicina, cuando se simplifica de más, generalmente se termina fallando en el diagnóstico del problema real. Allí donde no hay condiciones adecuadas para sostener el trabajo profesional, lo que puede ocurrir no es la consolidación de un servicio, sino apenas una presencia parcial, intermitente, con escaso efecto duradero. Eso no construye equipos ni genera continuidad asistencial. En el mejor de los casos, tapa el problema por un tiempo.
Hay además una discusión política que, desde la izquierda, no debería evitarse. La equidad territorial es un objetivo justo y necesario. Pero no todo vale en nombre de la equidad. Si para intentar corregir una falla estructural del sistema se termina cargando sobre un grupo específico una obligación que no recae sobre otros actores, entonces hay algo que merece ser revisado.
La izquierda uruguaya, cuando llevó adelante las transformaciones más importantes en salud, no actuó de esa manera. La lógica de la reforma que dio origen al Sistema Nacional Integrado de Salud fue otra: cambiar reglas generales, integrar, regular, fortalecer el papel del Estado, ampliar derechos, corregir desigualdades desde la estructura del sistema. No se buscó ordenar el desajuste descargándolo sobre un colectivo puntual, sino transformando las condiciones que lo producían.
Y justamente ahí aparece una de las grandes deudas del presente. La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) necesita una nueva etapa de cambios profundos. No alcanza con reconocer sus carencias o con enunciar su papel central en la cobertura de la población más vulnerable. Hay problemas de gestión, de organización territorial y formato legal, de modelo de trabajo, de incentivos y de capacidad para atraer y retener profesionales que siguen sin resolverse de manera adecuada. Pretender suplir esas carencias con mecanismos transitorios o compulsivos es, en el fondo, eludir la discusión más importante.
El problema no es solo cuántos especialistas hay ni en qué lugar del mapa están. El problema es qué tipo de sistema de salud somos capaces de organizar para que puedan trabajar bien y para que la población acceda a una atención de calidad.
A eso se suma otro aspecto que a veces queda fuera del debate, como si no importara: la vida real de los profesionales. Quien termina una residencia o un posgrado no es una figura abstracta, disponible para ser movida de un lado a otro como si no tuviera historia personal. En muchos casos se trata de personas que ya construyeron vínculos, responsabilidades familiares y formas concretas de sostener su vida laboral.
Eso también debería formar parte de la discusión. No por sentimentalismo, sino por seriedad. Las políticas públicas no se implementan sobre sujetos abstractos. Se implementan sobre personas concretas. Y cuando esa dimensión se subestima, después aparecen los problemas conocidos: desmotivación, baja adhesión, estrategias para evitar el régimen o permanencias puramente formales que no generan arraigo ni fortalecen servicios.
La experiencia internacional, además, no respalda demasiado este tipo de atajos. Los esquemas basados en obligaciones temporales pueden mejorar algo la cobertura en el corto plazo, pero suelen mostrar límites evidentes cuando no están acompañados por incentivos sólidos, desarrollo profesional, estabilidad laboral y buenos entornos de trabajo. Los lugares que lograron avances más duraderos no lo hicieron solamente moviendo médicos sobre el mapa. Lo hicieron construyendo redes, fortaleciendo servicios, generando masa crítica y ofreciendo trayectorias laborales razonables.
En Uruguay, el problema tampoco pasa, en sentido estricto, por un número de especialistas en términos absolutos. Muchas veces lo que existe es una inserción deficiente, dispersa o mal organizada dentro del sistema. Por eso, discutir solamente cómo enviar más horas profesionales a determinados puntos del territorio puede ser una forma de no discutir lo esencial: cómo reorganizar la práctica médica para que esos especialistas puedan trabajar bien, quedarse y ser parte de un proyecto asistencial serio.
Ahí entran temas que hace tiempo deberían estar en el centro: redes regionales de atención, concentración de recursos cuando corresponde, centros de referencia, cargos de alta dedicación realmente operativos, mejores condiciones de trabajo y más capacidad institucional para sostener equipos. Seguramente esas herramientas exigen más gestión, más acuerdos y más reforma que una medida de imposición. Pero también son bastante más prometedoras si lo que se busca es cambiar la realidad y no solo dar una señal.
Nada de esto significa negar la urgencia. El problema existe hoy y merece respuestas hoy. Pero una respuesta rápida no siempre es una buena respuesta. Hay veces en que lo urgente empuja a soluciones aparentes que, al cabo de un tiempo, dejan intactas las causas del problema. Y en salud ya conocemos demasiado bien ese mecanismo.
La descentralización de la formación puede ayudar, sin duda. Formar más especialistas fuera de Montevideo es parte del camino. Pero tampoco eso alcanza si después el sistema no ofrece condiciones para que quedarse sea una opción razonable.
En definitiva, el problema no es solo cuántos especialistas hay ni en qué lugar del mapa están. El problema es qué tipo de sistema de salud somos capaces de organizar para que puedan trabajar bien y para que la población acceda, de verdad, a una atención de calidad.
El sector público en el interior del país necesita más que coberturas parciales o presencias episódicas. Necesita servicios sólidos, continuidad, organización y una política pública que ataque las causas del problema en lugar de administrar sus consecuencias. Ese, a mi juicio, sigue siendo el desafío de fondo. Y es un desafío de organización del sistema, no de imposición sobre las personas.
Julio Trostchansky es cirujano y fue presidente del Sindicato Médico del Uruguay.