Mientras que la incidencia de la pobreza en las personas se estimó en 16,6% de la población uruguaya para el año 2025, la estimación para la población usuaria de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) es de 35%, un poco más de 400.000 personas. El 67% de la población bajo la línea de pobreza, o sea, personas que no superan el ingreso mínimo necesario para cubrir las necesidades básicas alimentarias y no alimentarias, atiende su salud en ASSE. Y el 78% de los indigentes tiene cobertura en ASSE, representando el 4% de sus usuarios, mientras que esa incidencia es de 1,7% a nivel nacional.
El índice de pobreza multidimensional (IPM) elaborado por el Instituto Nacional de Estadística complementa la medición de la pobreza monetaria y muestra también para ASSE en el año 2025 una incidencia muy superior, de 40,9%, que la estimada a nivel nacional (18,7%). Este índice tiene como objetivo captar las privaciones que enfrentan los hogares uruguayos en cinco dimensiones clave: educación, condiciones habitacionales, servicios básicos, protección social y empleo.
Más allá de la condición de pobreza, el 70% de las personas con cobertura en salud en ASSE pertenecen a los dos primeros quintiles de ingresos y su ingreso per cápita es del 40% del ingreso promedio del total de la población.
Esta situación implica, para el principal prestador público, un desafío múltiple, porque la pobreza está asociada a peores condiciones de salud, y porque las condiciones de salud pueden agravar la pobreza.
Otros resultados a partir de la Encuesta Continua de Hogares (ECH) nos muestran algo previsible, que la pobreza medida por ingresos es mayor entre los usuarios no amparados por el Seguro Nacional de Salud financiado con el Fonasa, alcanzando una incidencia estimada de 45% y de 7% de indigencia (22% y 1% respectivamente para los asegurados).
El análisis por tramos de edad de los usuarios es el más alarmante, y muestra que la infantilización de la pobreza exige políticas diferenciales también desde el sistema de salud. En ASSE, 53 de cada 100 menores de 6 años están en situación de pobreza (29 a nivel país). La incidencia es de 50% para los menores de 18 años (aproximadamente 150.000). La priorización de la atención integral en salud de la primera infancia, infancia y adolescencia que la ministra de Salud Cristina Lustemberg señala debe tener su foco sin ninguna duda en los usuarios de ASSE. En el caso de los adultos mayores de 65 años, a nivel nacional presentan una incidencia de la pobreza de 6%, mientras esta es de 15 cada 100 usuarios en ASSE.
Aunque la pobreza no es responsabilidad del sistema de salud, el sistema sí puede aportar en brindar a estas personas la atención necesaria para que la situación de salud no sea una limitante para el desarrollo, a la hora de estudiar, trabajar y generar condiciones para superar la situación de vulnerabilidad. Las dificultades de acceso, los tiempos de espera, el desconocimiento de derechos en salud pueden agravar las condiciones que enfrentan las personas para salir de la pobreza. Por eso es clave focalizarse en esa población para generar condiciones diferenciales y equitativas de acceso a la salud.
Sobre la dimensión territorial de la pobreza, en base a las regiones definidas en la ECH, los usuarios de ASSE de Montevideo son quienes presentan una mayor incidencia, de 49,5%, casi tres veces más que la estimada para toda la población de la capital (18,7%). En segundo lugar, en las localidades urbanas de menos de 5.000 habitantes, los usuarios ASSE bajo la línea de pobreza son el 30,9%, valor también superior al estimado a nivel país (19,3%). La zona rural es la de menor incidencia en ambos casos, aunque para las personas que atienden su salud en ASSE, con 23,7%, es el doble que a nivel nacional (11,6%).
A nivel departamental, los mayores valores para el total de la población se registran en los departamentos de Cerro Largo, Rivera (26% en ambos) y Artigas (23%). Sin embargo, para los usuarios de ASSE, la mayor incidencia de la pobreza es en Montevideo con casi 50%, luego Cerro Largo con 42%, Salto con 38%, y Rivera con 37%. Los menores niveles de pobreza de ASSE son en San José (17%), Colonia (18%) y Maldonado (21%) al igual que para el total de la población, pero en todos los casos la incidencia casi que duplica a la total del departamento.
Las dificultades de acceso, los tiempos de espera, el desconocimiento de derechos en salud pueden agravar las condiciones que enfrentan las personas para salir de la pobreza. Por eso es clave focalizarse en esa población.
Si agrupamos los departamentos de acuerdo con las regiones establecidas por ASSE para su gestión descentralizada, en las regiones Norte, Este y Oeste se verifica una correlación negativa entre los niveles de pobreza de la región y su gasto presupuestal por usuario, así como también con la producción asistencial (consultas, recetas, estudios). En la Región Sur, que presenta a partir de la ECH los mayores niveles de pobreza para los usuarios de ASSE, también son elevados el gasto y la producción por usuario, pero debe considerarse que esta región resuelve algunas necesidades de usuarios de otras regiones. La Región Norte presenta los mayores niveles de pobreza tanto a nivel nacional como de los usuarios ASSE (33%) y es a su vez la que tiene un menor gasto ejecutado por usuario y también menor cantidad de consultas por usuario, recetas por usuario y menor densidad de recursos humanos. Lo contrario ocurre con la Región Oeste, que, siendo la región con menor incidencia de la pobreza (22%), tiene mayor gasto por usuario, mayor cantidad de consultas y recetas por usuario, y mayor cantidad de horas de trabajo contratadas por usuario.
Al comparar con el sector privado, en particular con las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), los indicadores de ASSE, tanto de gasto como de producción asistencial, son siempre inferiores, en todas las regiones. También otros indicadores, como la esperanza de vida, embarazo adolescente, bajo peso al nacer, tasas de mortalidad, muestran inequidades asociadas a la condición de pobreza de sus usuarios.
La segmentación de la atención en salud de la población uruguaya se redujo notoriamente a partir de la reforma del sistema iniciada en 2007, pero persisten inequidades que es preciso eliminar, tanto en la comparación con la población de mayores ingresos que tiene cobertura principalmente en las IAMC como a la interna de ASSE. El gasto por usuario en ASSE es aproximadamente un 15% inferior al de las IAMC, aunque la situación es mejor que la de 2005, donde el gasto era la tercera parte que en el sector privado.
Una de las prioridades y desafíos planteados por ASSE para el período 2025–2030 es la descentralización y regionalización, con mayor autonomía de sus cuatro direcciones regionales, generando diagnósticos locales de salud y articulando la gestión en base a las particularidades y necesidades en cada territorio. Otro desafío en este contexto es la adecuación de la asignación de recursos presupuestales a las regiones, según las características de sus usuarios y la determinación social de la salud. La consideración de la condición de pobreza de su población a cargo debe ser un factor crítico en la priorización y diseño de las políticas de salud, tanto desde nuestro principal prestador público como desde el gobierno.
Ida Oreggioni es economista.
