El parto de una maternidad única en el departamento de Florida viene de nalgas. Si bien la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) transita ya la etapa adjudicatoria de la licitación para construirla, en los hechos desde el año pasado los diferentes actores de la salud en Florida se refieren al proyecto fundamentalmente como “maternidad de calidad”, dejando entrever que, pese a que era una pata fundamental del acuerdo alcanzado en 2016 entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Sindicato Médico del Uruguay (SMU), ASSE y la prestadora privada Comef-IAMPP, no necesariamente se cristalizaría como un servicio único en el que participe Comef. El acuerdo rubricado para poner fin al conflicto pediátrico surgido a fines de ese año se basó en la complementación de servicios para montar un Centro Departamental de Pediatría para los aproximadamente 15.000 niños usuarios de Comef y ASSE, y posteriormente, como una segunda etapa, la creación de una maternidad única en el hospital Raúl Amorín Cal de la ciudad de Florida. Desde entonces, los niños de ambas prestadoras acceden a un mismo servicio en Comef, tanto en emergencia como en internación y traslados especializados. ASSE aporta más de 70% de los recursos humanos técnicos, con cargos de alta dedicación.
Lo “más importante” de aquel acuerdo “fue la mejora asistencial, tanto para los niños de Comef como de ASSE”, había comentado en aquel entonces el presidente de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, Alfredo Cerisola, a Ser médico, publicación editada por el SMU.
En el mismo artículo, Federico Preve, miembro de la Unidad de Negociación Colectiva del SMU, subrayó que el logro principal de la complementación es el de “la equidad de atención”, dado que “los niños se atienden en las mismas condiciones” independientemente de si son usuarios de ASSE o de Comef. “La experiencia de la pediatría podría convertirse en un hito en la complementación real y total, y por qué no extrapolarlo a otros departamentos, incluso a algunos lugares de Montevideo, y avanzar realmente hacia la calidad, la equidad y la mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales. Para nosotros, políticamente, como sindicato, la mayor calidad asistencial viene de la mano de la equidad. Si no, no lo vemos. El brindar atención de calidad para unos sí y otros no, políticamente para el sindicato no es correcto”.
Clonarla
Por la vía de los hechos la experiencia, que lleva ya un año y medio de implementación, ha sido considerada un piloto del objetivo estratégico del MSP de aspirar a algunos servicios únicos en otros departamentos, especialmente donde se considera que la cantidad de recursos humanos, entre los del sector público y el privado, terminan siendo excesivos para atender a un reducido universo de usuarios. Si bien Comef es el actor privado que participa en esta experiencia en Florida, la iniciativa es especialmente observada por la Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi), que nuclea, además de a Comef, a otras 21 prestadoras del resto del país.
Complementación y maternidad única fueron dos temas que estuvieron sobre la mesa el 6 de mayo en Florida, cuando el ministro interino Jorge Quian visitó las obras de remodelación de la sede central de Comef y se reunió con sus autoridades. La instancia tuvo momentos de tensión, según dijeron a la diaria algunos de sus asistentes. El Consejo Directivo de la prestadora privada insistió en los cuestionamientos a la experiencia de pediatría única, con especial énfasis en la falta de un acuerdo definitivo y un convenio de pago. Además, adelantó que dicha prestadora no está dispuesta a sumarse al proyecto de maternidad que funcionará en el hospital de ASSE. “A pesar de que el servicio único de pediatría está funcionando en Comef y con una calidad muy buena tanto para los afiliados a Comef como para los usuarios de ASSE, al no haber un convenio definitivo no se puede decir todavía que es una experiencia buena en todo sentido”, dijo a la diaria el presidente de la cooperativa médica, José Pedro González. “Tenemos muchas dificultades en trabajar porque no hay firmado un convenio definitivo. Tampoco hay un acuerdo de pago. Nosotros estamos subvencionando a ASSE en todo el tratamiento de los niños de ASSE. Para el tratamiento de los niños de Comef prácticamente no cambió la situación. Los que han tenido una mejoría importante en la asistencia son los niños que tienen la cobertura de ASSE”. “Emergencia, internación y servicios especializados, todo está funcionando en Comef, pero todavía no hemos logrado un acuerdo definitivo. El acuerdo provisorio que se firmó [en diciembre de 2016] cesaba el 30 de abril de 2017, y empezamos a funcionar el 12 de diciembre de 2016 y todavía no hemos llegado a un acuerdo de pago”. González añadió que para “este tipo de complementaciones se necesitan marcos jurídicos adecuados para manejar los temas más importantes desde el punto de vista administrativo. ¿La responsabilidad médico-legal de quién es, siendo que hay médicos de Comef y de ASSE trabajando? También los temas laborales, que han sido muy importantes pero no hay un marco jurídico para solucionarlos; el público y el privado son dos regímenes totalmente distintos. Desde el punto de vista administrativo también ha habido muchas dificultades”. Insistió en la idea de que actualmente “Comef está subvencionando, con los recursos de sus usuarios, la asistencia de todos los niños del departamento, que son en total unos 15.000”.
Sólo para adelante
Algunas horas después de esa reunión, Jorge Quian aprovechó una rueda de prensa para referirse de motu proprio a la experiencia de complementación. “No quiero dejar de decirles esto: estamos muy felices por la pediatría única que tiene Florida. Creemos que es el único departamento del país que tiene este nivel de calidad en la asistencia, que se haya centralizado en un lugar, y nuestro siguiente objetivo es poder tener una maternidad única”. Sobre esta, admitió, “existen reparos”. “Hacer cambios siempre significa discusiones, intercambios, compromisos, pero yo quiero recurrir a la lógica, porque no puede ser que en un departamento en el que nacen uno o dos niños por día haya dos maternidades. Eso es un desperdicio de recursos y una incapacidad para adquirir experiencia en el manejo de esta situación. Vamos a seguir insistiendo, tanto en Florida como en otras capitales departamentales en las que pasa exactamente lo mismo; que los recursos que se gasten en salud se gasten de manera adecuada”. Dijo incluso que en el avance de la complementación “no hay marcha atrás, pero tampoco hay imposiciones. Queremos seguir discutiéndolo, convenciendo a nuestros colegas, a los administradores y a todos los que intervienen en el ámbito de la salud, pero fundamentalmente a los usuarios, porque no se pueden derrochar los recursos que Uruguay gasta en salud por estas ineficiencias”.
El presidente de Fepremi, Carlos Cardoso, dijo a la diaria que no sólo no comparte lo dicho por Quian, sino que la federación no está de acuerdo en “que se plantee así un servicio de maternidad única. Entre otras cosas, no lo compartimos porque hoy funcionan servicios” tanto en ASSE como en Comef “y no existen cuestionamientos a esos servicios que están funcionando. No vemos por qué, si los resultados son buenos, hay que analizar otra forma simplemente por una posición política”. La optimización de recursos humanos a la que se refirió Quian, y puntualmente el ejemplo de las dos maternidades con sus respectivos equipos médicos y sus respectivas infraestructuras para atender, en total, dos nacimientos diarios, no representan argumentos suficientes para Fepremi, que considera indispensable “que no se pierda la identidad institucional” de cada prestador, “respetando el derecho” de los usuarios a “la libre elección” del prestador que crean “más conveniente”. “Si hoy están disponibles esos recursos humanos, ¿cuál es el problema? Sigo sin entender cuál es el problema que se quiere solucionar. La pregunta que a uno nunca le contestan es cuál es la razón de fondo para que eso se plantee en esos términos, siendo que los resultados son aceptables y la gente puede hacer opción por el sistema que entiende más conveniente a sus intereses”, dijo Cardoso, al tiempo que apuntó que “los servicios únicos como tales no son un objetivo” de Fepremi.
La “libertad de elección” del usuario y las complejidades de una experiencia así para enfrentar los patrones propios del capitalismo fue, precisamente, un aspecto abordado por el doctor Daniel Parada al desmenuzar la experiencia floridense de la pediatría única en un documento que elaboró para la Unidad Temática Programática de Salud del Frente Amplio (FA). Parada, que apoya la complementación, anticipó que “desde el origen del planteo” esta “fue muy cuestionada, ya que es muy difícil imaginar que en el marco de una sociedad capitalista sometida a las leyes del mercado fuera posible complementar entre dos organizaciones que se encuentran en competencia por los usuarios, que son quienes sostienen directa e indirectamente todo el sistema, junto con el Estado y el aporte empresarial”, escribió Parada, que conoce la experiencia desde adentro.
José Pedro González dijo que, incluso más allá de la conveniencia o no de una maternidad única, hoy las condiciones no están dadas ni siquiera para que Comef se siente a negociar. “Hasta no solucionar definitivamente el tema de la pediatría, de un acuerdo definitivo de complementación, de un acuerdo de pago, hasta entonces no podemos entrar a conversar sobre una maternidad única, y menos en ASSE. No queremos, no estamos dispuestos y no queremos hacerlo [al menos] en estas condiciones”.
Por el camino del MSP
“Nosotros vamos a seguir acompañando la idea de una maternidad única”, explicó a la diaria el presidente del directorio de ASSE, Marcos Carámbula. “El gerente general ha tenido reuniones con Fepremi y a su vez se está trabajando con las autoridades de Comef por el tema de los aranceles. La voluntad de ASSE es cumplir con las obligaciones. Eso lo tenemos como algo imprescindible, pero hay necesidad de pautar el acuerdo en torno a los aranceles y en función de eso destrancar, avanzando en la complementación”. Es que “al SNIS [Sistema Nacional Integrado de Salud] es clave verlo en perspectiva regional, y Florida juega un rol como centro de referencia regional, como ya lo es el laboratorio y lo será el CTI ampliado. Hay que seguir trabajando en clave de complementación, y en ese sentido acompaño la postura del MSP, que es el rector del sistema, de buscar complementación”.
“Nuestro desafío es fortalecer el sector público con centros de referencia y con un esquema regional. ASSE destina actualmente recursos de casi 2.000 pesos por usuario por mes. Es más de 80% del aporte en el sector mutual”, aseguró Carámbula, quien entiende que “debe haber un fortalecimiento para bien, para que la complementación en el territorio sea con equidad; para bien de los pacientes, que es lo que nos preocupa a nosotros”.
Ni para atrás, ni para adelante
Desde el Consejo Ejecutivo de la Federación Médica del Interior (FEMI) se sostiene, al igual que en Fepremi, que los convenios de complementación deben cumplir con ciertas condiciones. “Las complementaciones pueden ser muy beneficiosas, pero deben ser serias y deben surgir de una carencia asistencial”, comentó en agosto del año pasado el directivo Germán Rodríguez, en el marco del paso por Florida de la gira denominada FEMI en su lugar. “Los que se complementan son servicios, no la atención médica. Se complementan servicios que implican mucho más que el recurso humano médico. Hay que hacer un correcto análisis para cada uno de los sectores y para la sociedad en su conjunto, para ver si una maternidad traería beneficios”. Sobre la pediatría única ya instaurada apuntó que “nadie piensa en destruir en lo que ya se avanzó. No estamos en sociedades ricas como para barajar y dar de vuelta. Estamos hablando de recursos muy valiosos”.