Los nuevos casos diarios de covid-19 han alcanzado cifras récord en Uruguay en las últimas semanas, y hay que sumarle cientos que no llegan a registrarse. Sin embargo, atrás quedaron las alfombras sanitarias, el control de temperatura para ingresar a lugares y los altavoces que desde helicópteros exhortaban a no aglomerarse. Ambos escenarios no son contradictorios: a casi dos años de haberse declarado la pandemia, ha avanzado el conocimiento sobre el SARS-CoV-2 –aunque no tanto como se quisiera, todavía hay grandes preguntas por responder–, se expande la vacunación contra la covid-19 –pese a que su distribución encierra enormes desigualdades a nivel mundial–, hay más gente con inmunidad por esa vía o por la natural –al haber contraído el virus–, y detrás de la ola de contagios está ómicron, una variante más leve que las anteriores.
Los dos años de pandemia pesan, tanto por el cansancio que han generado las restricciones sociales como por el miedo que se instaló. Todo esto puede llevar a una distorsión: un médico relataba el otro día que a la emergencia había llegado a una bebé con neumonía y que la mandaron para la casa luego de que el hisopado de covid-19 le diera negativo. Afortunadamente, le habían hecho un hemocultivo y detectaron que tenía neumococo y la hicieron volver en poco tiempo, porque la bacteria hubiera podido matarla. Otro señor minimizaba su malestar de salud porque tenía gripe, pero no covid-19, cuando la gripe provoca alrededor de 1.200 muertes por año en Uruguay. El balance siempre ha sido difícil con esta pandemia, y este momento no es la excepción.
Los cambios en la gestión y detección de casos que empezó a implementar a fines de diciembre el Ministerio de Salud Pública (MSP), con la disposición de que las personas con tres dosis no hagan cuarentena, luego con la reducción del tiempo de aislamiento y con la disposición de no testear a personas asintomáticas y reservar los diagnósticos sólo para algunos grupos de sintomáticos, generaron miradas divergentes.
Estas modificaciones siguieron en diciembre la experiencia de otros países con niveles de vacunación similares a los de Uruguay. Los cambios están en sintonía con los lineamientos propuestos el 10 de enero por la Organización Mundial de la Salud, que ante el abrupto crecimiento de casos de covid-19 y la escasez de pruebas diagnósticas, propuso restringir su indicación, y no recomendarlas para personas asintomáticas, ni como requisito para dejar la cuarentena, ni para acceder a lugares públicos, ni para ingresos de viajeros internacionales, algo que no se ha implementado en Uruguay.
Riesgo y percepción
¿En qué nivel de riesgo está el país? Joaquín Bazzano, médico especialista en administración y magíster en Salud Pública, considera que no estamos en la misma situación que hace un año, porque con 76% de la población con dos dosis de la vacuna contra el coronavirus, casi 50% don tres dosis y casi 500.000 personas que ya tuvieron el SARS-Cov-2, “una buena proporción tiene inmunidad y está preparada para enfrentar una nueva infección”. A su entender, esto “nos posiciona en que la gravedad de los casos va a ser notoriamente menor que antes, y por lo tanto es razonable que se adecuen las pautas que establece el Estado para responder” a esta situación.
Si bien hay mayores posibilidades de enfermar de covid-19 que hace un año, el riesgo de enfermar gravemente es mucho menor. “Es difícil ver la necesidad de que la gente permanezca en su casa hoy, cuando precisa un salario para vivir y además tiene un riesgo significativamente disminuido a enfermar gravemente, que era el problema que teníamos antes. Nosotros habíamos generado una cantidad de estrategias no por la circulación del virus en sí, sino por el efecto que tenía en personas que no lo conocían porque no había existido antes en la Tierra, y aplicarlas con el mismo nivel de cumplimiento estricto no tiene un sentido razonable”.
Para Bazzano, dejar de hisopar al barrer es una decisión que “habilita a destinar recursos a poblaciones que son más vulnerables porque tienen un mayor riesgo de enfermar gravemente. La modificación de esa respuesta no sólo parece razonable, sino que parece necesaria, buscando la eficiencia del sistema y maximizar la efectividad de la utilización de recursos”.
En cuanto a la conducta de la población, el médico considera que “hay niveles muy dispares de entendimiento de las circunstancias actuales: hay personas que siguen aplicando protocolos de contacto que son de hace ocho meses o un año, y otros que no aplican ningún protocolo; hay heterogeneidad”.
Una de las médicas consultadas para esta nota señaló que “es probable que la percepción de riesgo esté sobredimensionada en personas que tienen un riesgo muy bajo” de enfermar de manera grave, como niños y jóvenes, y que esté “subdimensionada en personas que sí tienen un riesgo, como pasa con otras enfermedades”. Según el último reporte epidemiológico del MSP, 88% de las personas que han fallecido por covid-19 tenía más de 55 años. La médica planteó que con ómicron “el riesgo de infectarse no es para nada bajo, pero no quiere decir que tenga riesgo de agravarse y de morir, son conceptos muy distintos”. En ese sentido, remarcó que el problema no es la infección en sí misma, sino el estado en que encuentra a la persona que infecta. “Prácticamente este virus se está comportando como un agente oportunista, mata a quien puede, no a quien quiere”, resumió, tras reiterar que personas inmunodeprimidas, con cáncer, con diabetes, afecciones cardiovasculares y obesas son quienes más deben cuidarse.
Con el conocimiento del impacto de la ómicron, ¿tiene sentido restringir la circulación de personas sanas, entre ellos los jóvenes, que han sido blanco de críticas? Bazzano respondió: “Las personas tratan de buscar su felicidad, en general no hay comportamientos del estilo contrario. ¿Los jóvenes se juntan porque quieren ser rebeldes, o porque precisan juntarse? Hay evidencia bastante amplia que las cuarentenas obligatorias, el cierre de escuelas, generaron repercusiones importantes en la salud mental y el bienestar físico de los jóvenes y adolescentes: importantes ahora, y se plantea que también a mediano y largo plazo. Creo que insistir [en medidas de aislamiento social], cuando hoy sabemos del riesgo disminuido de enfermar gravemente de jóvenes y adolescentes que ya accedieron a vacunas, es de vuelta concentrar una mirada crítica en un grupo con el cual no se debería ser tan crítico; jóvenes y adolescentes precisan tener una vida social importante porque sus personalidades están en construcción y es una parte de su desarrollo”.
Bazzano también señaló la afectación de la salud mental de adultos mayores, y que hay publicaciones que hablan del aumento de ansiedad, estrés y depresión de padres a raíz de las alteraciones de la vida cotidiana causada por el cierre de escuelas, además del efecto que ha generado el aumento de horas de uso de pantallas en niños y adolescentes. “Deberíamos enfocarnos más en la repercusión no de la covid sino de las redes de soporte dañadas, de capacidades limitadas de un sistema de salud para responder a necesidades; creo que hay necesidad de volver a centrarse en esos aspectos no covid, no sólo en los jóvenes, sino en los adultos y adultos mayores”, recomendó.
Comportamiento de asintomáticos
¿Cómo saber si soy un caso asintomático, si no me testean y no sé si fui contacto de una persona con el virus, porque a ella tampoco la hisoparon? La pregunta se multiplicó esta semana en redes sociales y en comentarios enviados por lectores. El cambio en la ordenanza de testeos puede hacer pensar que no es necesario aislarse o hacer una cuarentena preventiva, pero no debería entenderse así.
“Si uno ha tenido un contacto estrecho y es asintomático, independientemente de si se tiene que hisopar, es razonable que tome las medidas razonables de control, porque hoy sabemos que buena parte de los pacientes que están infectados con ómicron son asintomáticos. Más allá de que hay una estrategia de no hisopar, de no aislar a la persona, es razonable que no vaya en esos siete días a una fiesta, por ejemplo, y que evite tener contactos en cantidad, que cumpla con la higiene de manos y se cuide de contagiar a personas que tienen mayor riesgo de enfermar gravemente”, explicó Joaquín Bazzano.
La distinción entre asintomáticos y sintomáticos tiene su lógica, porque una persona asintomática emite menos secreciones que una sintomática, y si bien la respiración por sí sola puede generar aerosoles, lo hace en menor cantidad que alguien que tose o estornuda con frecuencia.
En cuanto a las restricciones de circulación en general, Bazzano comentó: “No es razonable esperar que ningún gobierno pueda frenar una ola de ómicron, por ejemplo. No es esperable pensar que volvamos a los niveles de circulación del virus como antes si tenemos una vida en sociedad que está prácticamente normal. Hoy en día tampoco parece necesario volver a tener esos valores, porque estamos en un proceso de construcción de esa inmunidad”.
El camino hacia la endemicidad
El concepto de endemia se ha popularizado un poco en los últimos meses, pero no es nuevo en la medicina: existe para todas las enfermedades, y hace referencia al número de casos de una enfermedad que se da en forma permanente en un lugar y un tiempo determinados. Pero la mayoría de las enfermedades transmisibles, explican los especialistas, son “endemoepidémicas”, es decir, suelen tener épocas de endemia –en las que el número de casos es el habitual–, y otras en que hay brotes, un número de casos por encima de lo esperado.
¿Qué pasa después de una pandemia? Una posibilidad es que el agente que la causa, un virus en este caso, desaparezca. Pero no es lo que se sospecha que ocurrirá con el SARS-CoV-2, que ya ha demostrado su gran capacidad para generar nuevas variantes que burlan la inmunidad natural y/o artificial. Por eso, es de sospechar, según informaron a la diaria referentes en epidemiología, que lo que seguirá ocurriendo con la covid-19 son olas separadas por determinado tiempo, con fases más endémicas a veces y más epidémicas otras.
Como no se ha hecho hasta ahora con otras enfermedades, investigadores en todo el mundo trabajan en crear un concepto de endemicidad para el SARS-CoV-2, que definan cuando un país tiene un número de casos manejable para su población y sistema de salud. Por lo tanto, no parece probable, con lo que ha mostrado hasta ahora el virus, que se esté en camino hacia la endemicidad y que la pandemia vaya a quedar definitivamente atrás, como puede ser el deseo de muchos, ya que se trata de un proceso dinámico en el que seguramente se fluctúe entre la epidemia y la endemia. De todos modos, entre una infección y otra, la población va adquiriendo algún tipo de inmunidad, y no necesariamente las siguientes olas distorsionarán la vida de la misma manera que las primeras.
Otro concepto que parece haber dejado atrás por el momento el SARS-CoV-2 es el de alcanzar la inmunidad de rebaño. Con más de 75% de la población vacunada con dos dosis, ómicron ha contagiado a un buen número de personas en Uruguay. Por el momento los casos graves son pocos, pero tampoco lo es la variante. Es difícil prever cuál hubiera sido la respuesta de las vacunas si ómicron fuera una variante más agresiva. Por ahora, la comunidad internacional no duda en afirmar que la vacunación sigue protegiendo y sigue siendo necesaria, especialmente en las poblaciones de mayor riesgo.
Recomendaciones
La página web del Ministerio de Salud Pública (MSP) contiene un largo listado de archivos con recomendaciones –y sus respectivas actualizaciones– para prevenir la transmisión de covid-19 en diferentes actividades y espacios –interiores, exteriores, laborales, de esparcimiento, de culto, centros de salud y de larga estadía, entre otros–. En medio de la maraña, no resulta fácil discernir qué conviene hacer, qué es posible y necesario aplicar en este momento de la pandemia. Tal vez por eso, el ministro de Salud, Daniel Salinas, repasó el jueves en un video que difundió el MSP en Twitter los cuidados personales recomendados: uso de tapabocas en lugares cerrados y en espacios al aire libre si hay aglomeraciones, y no ir a trabajar si se tiene síntomas respiratorios, leves o no. Además, está la histórica pero muy vigente recomendación de lavarse las manos y de ventilar los espacios, para disminuir la presencia del virus.
“Hay tres mecanismos de transmisión: por gotitas, por aerosoles –al principio se restringía esta posibilidad, pero cada vez hay más evidencia– y por contacto de superficie”, explicó el médico Joaquín Bazzano. Los aerosoles son las partículas que quedan suspendidas en el aire al respirar, hablar, toser; son de menor tamaño que las gotas de saliva o las secreciones. Bazzano puntualizó que “se sabe que para las variantes delta y ómicron la transmisión por aerosoles es más relevante, eso hace que tome mayor relevancia la ventilación de ambientes, para disminuir la carga viral, y también el uso de máscaras faciales con mayor efectividad, para evitar la aspiración de pequeñas partículas”, explicó.
No se sabe en detalle cuánto aporta cada una de las tres vías de transmisión, pero sí que la vía por contacto con superficies es menor. En abril de 2021 el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos publicó un informe científico sobre la transmisión a partir de superficies en espacios comunitarios interiores. Según ese estudio, esta transmisión –que se denomina “fómite” y es la que se da a través de objetos inanimados en los que hay gotas con el virus, que luego son tocados por otra persona que se lleva las manos a los ojos, nariz o boca– es baja o muy baja: con base en otros estudios publicados, el informe estimó que ocurre en un caso cada 10.000. Según las fuentes médicas, no hay información más exacta porque, entre otras cosas, depende de las superficies, de la ventilación del ambiente, de la carga viral de la persona infectada y de la inmunidad del resto, porque no alcanza con que llegue una copia del virus: tiene que ser una cantidad suficiente como para iniciar una infección.
Para prevenir la transmisión por esta vía, se recomienda también que la persona con covid-19 use tapabocas para circular por la casa, la higiene de manos de todos los integrantes del núcleo –barrera para la transmisión de esas y otras enfermedades transmisibles– y la limpieza con desinfectantes de uso doméstico (alcohol, hipoclorito) o con detergente, que barre el virus así como a otras bacterias.
El SARS-CoV-2 es un virus envuelto por proteínas y lípidos y eso hace que sea muy lábil, por lo que, además de no resistir los desinfectantes, tampoco soporta condiciones ambientales como la luz ultravioleta, la temperatura y la humedad –y por eso se vio que tampoco daban demasiado resultado las alfombras sanitarias ni desinfectar la suela de los zapatos–.
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