“A pesar de que veníamos mejorando en todo lo relacionado con la enfermedad, a causa de la pandemia sufrimos un retroceso”, explicó Gabriela Amaya, subdirectora del Programa Nacional de Tuberculosis, este jueves, en la presentación del informe epidemiológico de la tuberculosis durante 2021 en Uruguay que hizo la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLAEP), en el Día Mundial de la Tuberculosis.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que se transmite por el aire y afecta principalmente a los pulmones.
El informe reunió datos de 2021 del Registro Nacional de Tuberculosis, un registro único con información que cargan todos los centros referentes del país del sector público y privado.
Entre casos nuevos y recaídas, en 2021 se contabilizaron 951 personas con tuberculosis (17 casos menos que en 2020 y 106 menos que en 2019) y 107 murieron por esta enfermedad. Los números reafirman el aumento de la incidencia anual de tuberculosis de las últimas dos décadas: a comienzos de este siglo, se registraban alrededor de 600 nuevos casos por año.
En 2021 la tasa de incidencia de esta enfermedad fue de 26,8 casos por 100.000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en las Américas la tasa de incidencia de tuberculosis es de 29 casos cada 100.000 habitantes, y coloca a Uruguay por encima de esa media, con 32 casos cada 100.000 habitantes, expresó Amaya. La diferencia entre 26,8 y 32 casos por 100.000 habitantes es la brecha diagnóstica que puede existir.
En la distribución a nivel país, Montevideo mantiene la mayor incidencia (38,59 casos cada 100.000 habitantes), San José y Rivera tienen una tasa de incidencia superior a la media del país (36,09 y 32,95 cada 100.000, respectivamente) y disminuyeron los casos diagnosticados en Maldonado y Paysandú, “que históricamente se situaban superiores a la media del país”, agregó Amaya.
Mariana Contrera, directora del Programa Nacional de Tuberculosis, señaló luego que la concentración de la infección en la capital del país y en municipios con mayor índice de pobreza (A, D y F), que representan 34% del total de casos de tuberculosis en el país y 61% del total de casos en Montevideo, que “no es casualidad”, sino que se deba a la vulnerabilidad de esas zonas. En esas zonas es que se da, también, la mayor proporción de personas que abandonan el tratamiento.
Uruguay tenía un plan nacional 2018-2021 de tuberculosis pero, pandemia mediante, no se lograron las metas. Grisel Rodríguez, consultora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Uruguay, adelantó que dentro de algunas semanas se presentará un nuevo plan 2021-2025 con estrategias útiles en el contexto actual. “Uruguay tiene todo para revertir la situación actual: capacidad diagnóstica, laboratorios y recursos humanos para poder cambiarlo de cara a 2026”, concluyó.
Jóvenes y niños
Amaya señaló que 70% de los casos de tuberculosis se dan en varones que tienen entre 25 y 54 años, y que el pico de incidencia se da en jóvenes de 25 a 34 años.
En 2021 se registraron 34 casos de tuberculosis en niños, niñas y adolescentes menores de 15 años; fueron 27 casos menos de los que se habían detectado en 2020, y alcanzaron valores similares a los registrados en 2012. “La baja no se declara como positiva, ya que al ser una enfermedad de lento desarrollo, significa que los casos no se están detectando y no que no existen”, aclaró Amaya.
“Que se detecte en poblaciones jóvenes quiere decir que demorará unos años en lograr bajar los casos, ya que la infección posee una alta circulación comunitaria”, advirtió.
En edades pediátricas, 89% de los casos de tuberculosis presentaron afección pulmonar y 11%, extrapulmonar, algo que se da cuando afecta a otras zonas, como la pleura, el encéfalo y los huesos. En menores de 15 años, en 2021 no hubo casos de coinfección de tuberculosis y VIH, y en 2020 no hubo ningún caso de resistencia al tratamiento. Hubo un fallecimiento en este grupo etario, lo que coloca la letalidad de la tuberculosis pediátrica en 5%.
Contactos de casos
La detección de contactos de una persona con tuberculosis es importante para prevenir que la enfermedad se propague, y en eso también hay malas noticias: en 2021 se detectó 19% menos de contactos que en 2020 y se estudió a 64% de los contactos declarados.
La OMS recomienda que 90% de los contactos de las personas con tuberculosis inicien quimioprofilaxis, que es la administración precoz del tratamiento por haber estado en contacto con personas con tuberculosis. Los datos de 2021 muestran que la quimioprofilaxis tiene mejores valores en menores de 15 años (entre 83% y 84%), pero decae abruptamente en edades adultas (es de alrededor de 55% entre las franjas etarias de 15 a 54 años) y cae a 40% en mayores de 60.
Grupos de riesgo
En 2021 se registraron 115 casos de coinfección de tuberculosis y VIH; predominan las presentaciones pulmonares, pero se detectó que aumenta la proporción de la presentación extrapulmonar en comparación con quienes no tienen VIH. La mayoría de los casos se dan en personas de 25 a 54 años. La asociación de estas enfermedades es muy riesgosa: una de cada cinco personas fallece.
La tasa de letalidad por tuberculosis se ubicó en 2021 en Uruguay en 11,3%; en algunos grupos poblacionales, como personas mayores de 65 años que además tienen VIH, la letalidad se situó en 75%.
Con respecto a las personas privadas de libertad, en 2021 se diagnosticaron 109 casos (34 más que en 2020): 107 personas recluidas y dos policías. La gran mayoría de los casos fueron en varones (95%), 63% en centros de Montevideo. La tasa de incidencia en esta población es de 814 casos cada 100.000 habitantes.
El personal de la salud es otro grupo de riesgo: se registraron 24 casos, lo que dio una tasa de incidencia de 40,7 casos cada 100.000 habitantes, con un rango promedio de 39 años. 63% de los casos ocurrieron en trabajadores del sector privado y 38% en funcionarios del sector público.
Tuberculosis y covid-19
La coinfección de tuberculosis y covid-19 impactó negativamente sobre todo en las poblaciones más vulnerables, expresó el informe. Según la vigilancia epidemiológica y los datos preliminares entre 2020 y 2022 hubo 134 pacientes con tuberculosis y covid-19 a la vez. La tasa de letalidad en personas con estas dos enfermedades fue similar a la de quienes sólo tenían tuberculosis.
A propósito de la covid-19, las técnicas señalaron que la tuberculosis fue un hallazgo frecuente en pacientes estudiados por covid-19 con presentaciones pulmonares extensas, “algo que también nos dice que debemos estar más atentos”, valoró Amaya.
Desafíos
“La letalidad y mortalidad actual de la tuberculosis son consecuencia del diagnóstico tardío y de los abandonos de tratamientos más una coinfección con VIH”, afirmó Contrera, quien catalogó el escenario actual como “un retroceso en la situación del país”.
Como metas, la directora propuso aumentar la detección de casos en personas que tienen síntomas respiratorios así como en grupos de riesgo desde la primera consulta. Se plantea, por ejemplo, reposicionar la radiografía e incluir las técnicas diagnósticas moleculares rápidas, y altamente eficaces. También llamó a fortalecer la red de laboratorios de referencia en cuanto a tuberculosis, para mejorar el diagnóstico bacteriológico y la toma de decisiones terapéuticas para la tuberculosis sensible y resistente a fármacos.
Al respecto, Grisel Rodríguez mencionó que una de las enseñanzas que dejó la pandemia de covid-19 fue la importancia de fortalecer la red entre los laboratorios del país y los laboratorios y centros de referencia de las enfermedades, y puntualizó los aportes que hizo la OPS en los últimos dos años. Entre ellos, la donación de tres equipos GeneXpert, que permiten el diagnóstico rápido y seguro de esta y otras enfermedades infecciosas. Por otra parte, Rodríguez mencionó un estudio realizado por el Miguel Alegretti, integrante del equipo de Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública sobre el abandono de los tratamientos que “permitirá identificar las características de quienes abandonan los tratamientos para poder solucionar esa brecha”.
Por otra parte, Contrera adelantó que en 2022 se introducirá un esquema de quimioprofilaxis acortado, que consiste en una dosis semanal supervisada durante tres meses que combina dos de los antibióticos disponibles, rifapentina e isoniacida. Se considera que es un esquema igual de efectivo que el tratamiento que dura entre seis y nueve meses, y que dará “mayor adherencia y culminación del tratamiento”, evaluó Contrera. Se trata de una prueba piloto para valorar su factibilidad y, según supo la diaria, se aplicará a contactos de pacientes con tuberculosis y a personas con VIH.
En un contexto de descenso de casos de covid-19, Contrera sugirió retomar las coordinaciones institucionales, principalmente con la Administración de Salud de los Servicios del Estado, el MSP y el Ministerio de Desarrollo Social. Como métodos de prevención mencionó prudente informar, comunicar, capacitar y actualizar al personal de salud, especialmente en cuanto a la asistencia de pacientes con tuberculosis. Por último, pidió apoyos para desarrollar el Plan Estratégico Nacional, con mayor cantidad de locales de atención y la actualización de los sistemas informáticos.