En Uruguay, las cesáreas se convirtieron en 2023 en la vía de nacimiento más frecuente, luego de un sostenido aumento. El país tiene una de las tasas más altas de América Latina: existen instituciones de salud donde la proporción de nacimientos por cesárea supera 65%, mientras que en algunas se ubica por encima de 70% y llega a acercarse a 80%.
En este contexto, el artículo Sistema de Gestión de Calidad en la Maternidad Universitaria: estrategia para la reducción sostenida de la tasa de cesáreas, elaborado por la maternidad universitaria del centro de salud, al que accedió la diaria, describe las medidas implementadas allí y analiza sus resultados.
De acuerdo con el análisis, entre 2022 y 2024 la tasa de cesáreas pasó de 49% a 48% y luego a 37%. En 2022 se registraron 555 nacimientos; en 2023, 586, y en 2024, 646. La reducción no estuvo acompañada por un aumento de la morbimortalidad feto-neonatal. Los casos de asfixia neonatal, por ejemplo, pasaron de siete en 2022 a tres en 2024.
La estrategia tuvo además una continuidad posterior al período analizado en el artículo. Este año, la maternidad del hospital recibió la certificación internacional ISO 9001, un estándar que reconoce que una organización cuenta con un sistema de gestión de calidad orientado a ordenar y estandarizar sus procesos, evaluar sus resultados y promover una mejora continua.
Para los investigadores, los resultados muestran que es posible reducir las cesáreas innecesarias mediante una estrategia que no se limita a modificar las decisiones individuales de los profesionales, sino que interviene sobre la organización de la atención.
Cambio de paradigma
El trabajo describe que el primer paso consistió en identificar los factores que podían estar contribuyendo al elevado número de cesáreas. Para eso, el equipo realizó un análisis de causa y efecto que contempló seis áreas: personal, procesos clínicos, equipamiento, entorno, pacientes y gestión institucional.
A partir de ese diagnóstico se implementaron distintas medidas. Se elaboraron ocho protocolos basados en buenas prácticas obstétricas y se capacitó tanto al personal médico como al no médico que interviene en la atención. También se realizaron simulaciones y se trabajó para estandarizar los criterios utilizados por los integrantes del equipo y la información proporcionada a las pacientes.
Según el artículo, dos de los protocolos tuvieron particular impacto sobre la indicación de cesáreas: los referidos a la inducción del parto y a la monitorización fetal.
Otro componente central fue la auditoría de los nacimientos: una revisión diaria durante el pase de guardia, dirigida por docentes, y una instancia semanal en la que participan obstetras, neonatólogos, psicólogos, parteras y trabajadores sociales. Allí se analizan las evoluciones de pacientes que tuvieron complicaciones durante la semana.
El proyecto también incluyó inversiones en infraestructura y tecnología. La maternidad incorporó un sistema inalámbrico de monitorización materno-fetal y equipó las salas para permitir distintas posiciones durante el trabajo de parto y el nacimiento. También se garantizó la disponibilidad de analgesia peridural las 24 horas.
El objetivo, de acuerdo con el estudio, es que la promoción del parto vaginal ocurra en un entorno que permita mantener la seguridad materna y fetal y que, al mismo tiempo, evite intervenciones innecesarias.
Otros tiempos
Uno de los aspectos que aborda el artículo es el peso que la medicina defensiva tiene en este proceso, a la que los autores identifican como un “enemigo de las buenas prácticas”. El temor de los profesionales a eventuales consecuencias legales puede influir en las decisiones obstétricas, especialmente en un contexto de alta judicialización.
En ese escenario, la cesárea puede aparecer como la alternativa considerada más segura desde el punto de vista médico-legal, aun cuando la situación clínica permita continuar con un parto vaginal.
Frente a esto, la estrategia desarrollada en la maternidad universitaria puso énfasis en la evaluación conjunta de los riesgos y beneficios y en la toma de decisiones compartida.
El trabajo plantea que en medicina materno-fetal existen situaciones en las que continuar el embarazo puede implicar riesgos, pero interrumpirlo también. En esos casos, los autores consideran fundamental que la decisión y la asunción del riesgo sean compartidas.
La toma de decisiones compartida implica que la paciente recibe información comprensible sobre las opciones disponibles, sus beneficios y sus riesgos y participa en la decisión de acuerdo con sus preferencias y valores. No se trata, según plantean los autores, de dejar la decisión exclusivamente en manos de la paciente ni de que el médico la tome de manera unilateral.
En este proceso también ocupa un lugar central el consentimiento informado. La paciente debe disponer de información suficiente para comprender las alternativas, hacer preguntas y aceptar o rechazar una intervención.
A su vez, el estudio identifica dos situaciones que pueden contribuir a un número elevado de cesáreas: considerar que el trabajo de parto no progresa adecuadamente y diagnosticar el fracaso de una inducción antes de tiempo.
Durante años se utilizaron criterios que establecían una velocidad determinada de dilatación para evaluar la evolución del parto. Sin embargo, investigaciones posteriores mostraron que los partos normales pueden tener una evolución más lenta de lo que esos parámetros tradicionales sugerían. El protocolo implementado por la maternidad actualizó esos criterios.
Algo similar ocurre con las inducciones. La fase inicial puede ser más prolongada que en un trabajo de parto espontáneo. Por eso, el protocolo de la maternidad estableció criterios específicos para determinar cuándo puede considerarse que una inducción realmente fracasó.
El artículo señala que, bajo determinadas condiciones clínicas, se espera entre 12 y 18 horas antes de considerar fallida una inducción en la fase inicial. El objetivo es evitar que una demora esperable sea interpretada prematuramente como una complicación que obligue a realizar una cesárea.
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El procedimiento por solicitud
Otro de los puntos abordados por el artículo es el aumento de las cesáreas solicitadas por las pacientes sin indicación médica.
El trabajo señala que las causas pueden ser diversas. Entre ellas aparecen el miedo al dolor, antecedentes de violencia o abuso y el temor al trabajo de parto, además de la percepción de que una cesárea permite resolver el nacimiento de manera más rápida y previsible.
Para abordar estas situaciones, la maternidad conformó un equipo integrado por una partera, un ginecólogo y una psicóloga, destinado a trabajar con las pacientes que solicitan una cesárea por temor al parto, un fenómeno conocido como tocofobia.
De acuerdo con el artículo, la estrategia consiste en conocer las razones de la solicitud y brindar información sobre los beneficios del trabajo de parto y del parto vaginal, así como sobre las posibles consecuencias de una cesárea para el embarazo actual y los futuros.
Los autores señalan que este abordaje permite revertir algunas solicitudes, aunque la posibilidad de realizar una cesárea permanece abierta si, después de recibir la información y trabajar los motivos del pedido, la paciente mantiene su decisión.
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Acciones concretas
Consultado por la diaria sobre la evolución de la tasa de cesáreas después del período analizado en el artículo, Francisco Coppola, uno de los autores del estudio y director de la maternidad del Hospital de Clínicas hasta principios de este año, dijo que la tasa “baja” de cesáreas se ha consolidado y marcó dos cambios clave que iniciden en los resultados.
Por un lado, mencionó un acuerdo entre la Administración de los Servicios de Salud del Estado y el hospital universitario, un centro que ahora “prácticamente no acepta embarazos sin patología; si bien no eran los embarazos de bajo riesgo los más numerosos, ayudaban a descender la tasa; ahora, en ausencia de ellos, habrá una presión hacia arriba”.
Por otro lado, señaló que “hay un cambio en la dirección de la unidad académica” y expresó que espera que la política desarrollada durante el período analizado sea continuada por las actuales autoridades.
Coppola sostuvo que la estrategia implementada en la maternidad no se limita a reducir las cesáreas, sino que apunta a mejorar distintos indicadores de la atención. “Nosotros aportamos una estrategia que no solo reduce cesáreas, sino que mejora todos los indicadores. No la inventamos nosotros; se viene aplicando en cientos de maternidades en el hemisferio norte”, comentó.
Consultado sobre qué tan viable sería aplicar esto en otros centros de salud de Uruguay, dijo que “la decisión de aplicar esta y no otras estrategias como se viene haciendo es una decisión política, no de recursos humanos. La estrategia actual del Ministerio de Salud Pública, que por primera vez establece una política para reducir cesáreas, es valiosa pero parcial, de índole administrativo, y, en mi opinión, no va a tener resultados determinantes”, consideró. Para el especialista, la política de “calidad” es una estrategia integral.
Finalmente, consultado sobre el resultado de las medidas que aplicó el hospital en las pacientes que solicitan una cesárea sin indicación médica, por motivos como el miedo al dolor u otras experiencias, Coppola dijo que “hay que trabajar sobre el origen de la decisión mas que en la decisión en sí”.
