2020: el año que creímos en la ciencia
Durante el presente año la rápida propagación de la infección por el nuevo coronavirus nos demostró que aún somos bastante vulnerables como sociedad frente a las leyes que rigen la naturaleza, y nos obligó a enfrentar desafíos que no habíamos vivido previamente –al menos, no los integrantes actuales de nuestra especie–. Tal vez el más sorprendente de estos retos haya sido la amenaza tangible a la salud pública, la cual, gracias al rápido avance de la medicina del último siglo, creíamos fuera de peligro.
Sin embargo, la capacidad de “resiliencia comunitaria” nos ha permitido sobrellevar esta situación. En el caso particular de Uruguay, de una forma bastante adecuada según ha sido reconocido por propios y extraños. Pero ello no ha sido fruto de cuestiones inexplicables o azarosas, sino más bien consecuencia de situaciones bien palpables y reconocibles, entre ellas el conocimiento científico y las comunidades de individuos que en ese ámbito desarrollan su quehacer diario. No es cierto que estas personas hayan sido las únicas que han jugado un rol importante en esta respuesta, pero sí lo es que sin su participación los resultados probablemente no hubieran sido los mismos. Prácticamente todas las áreas del saber científico han participado en mayor o menor grado en la respuesta de la sociedad a este desafío, pero las áreas del conocimiento relacionadas a la biología y la salud han sido naturalmente algunas de las más involucradas.
En forma bastante esquemática pero útil para su análisis, la investigación en salud humana puede ser clasificada en investigación básica, clínica y epidemiológica, las que difieren en el objeto y en el sujeto de estudio. Así, abarcan desde principios elementales de la biología, el individuo en sí mismo y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en él aplicados, hasta determinantes del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas. Esta división es bastante antojadiza, y de hecho una cuarta vertiente ha sido denominada investigación traslacional, que no es más que aquella que tiene como objetivo el traslado de los avances en los conocimientos de la ciencia básica y la tecnología al área clínica, es decir, se realiza investigación básica pero con el objetivo de su aplicación clínica.
En las últimas décadas Uruguay comenzó un progresivo y lento camino de aumento de su inversión en investigación y desarrollo. De esta forma, de un magro 0,19% del producto interno bruto (PIB) destinado en 1998 se ha llegado a 0,48% en 2017. Si bien es un gran avance, esta inversión continúa siendo menor que la de nuestros vecinos y que la del promedio de inversión en América Latina y el Caribe, y está muy por debajo de la inversión que a estos rubros destinan países desarrollados (tabla 1). Sin embargo, y pese a esta tímida apuesta, hoy en día podemos cosechar algunos frutos que se reflejan claramente en la capacidad que ha tenido la comunidad científica nacional en responder rápida, adecuada y efectivamente frente a la pandemia, por ejemplo con la implementación de kits diagnósticos o el buen manejo epidemiológico de los diferentes brotes de covid-19 que ha sufrido el país hasta el momento. Hoy es opinión casi unánime que esto no se habría conseguido si no hubieran existido recursos humanos formados y recursos materiales adecuados para ello. Y esto ha sido claramente vivenciado en las capacidades científicas desarrolladas a nivel de la investigación básica y epidemiológica.
En este contexto, entonces, y más allá de la importante y fundamental tarea cumplida por el personal sanitario directamente involucrado en la tarea asistencial, resulta válido preguntarse: ¿cuál es la realidad de la investigación clínica en Uruguay?, ¿existe apoyo financiero para llevarla adelante?, ¿no existen problemas en el área de la atención médica por resolver? Al tratar de responder a estas cuestiones, tarde o temprano surge el hecho de la baja inversión que como sociedad hemos realizado en el área específica de la investigación clínica y traslacional.
Algunos números a nivel nacional
La investigación clínica y la traslacional son de fundamental importancia para la mejora de la práctica médica. En este último campo, desde hace algún tiempo se insiste en la importancia que conlleva desarrollar una “medicina basada en la evidencia”, lo que requiere, sin lugar a dudas, generar el conocimiento asociado a esa “evidencia”. No profundizaremos aquí en la ganancia de soberanía que como sociedad significa poseer las capacidades de generación independiente de dicho conocimiento (esto también ha sido puesto de manifiesto en la pandemia que vivimos). Pero sí hay que resaltar que cuando hablamos de atención de la salud, esa independencia en la generación de conocimiento alcanza un nuevo extremo, ya que como grupo humano constituimos una singularidad, con nuestra propia base genética, composición étnica, aspectos geográficos y ambientales, entre muchas otras variables. Parece indispensable, pues, la necesidad de generar conocimiento propio a ser aplicado específicamente en nuestra población. Pero para la generación de ese conocimiento científico se necesita inversión y tiempo. Y en ese orden.
La creación del Programa de Desarrollo de las Ciencias Básicas (Pedeciba), en 1986, tuvo como dos de sus objetivos la repatriación de científicos y la implementación en el país de posgrados académicos. Ese fue el inicio de un desarrollo sostenido de la investigación en ciencias básicas, impulsado sobre todo por la creación institucional, la formación de recursos humanos y la mejora en equipamiento, en base a, por ejemplo, llamados a fondos concursables para proyectos de investigación específicos para el área. Sin embargo, esta no ha sido la realidad de la investigación científica en el área clínica, donde el desarrollo ha sido más dependiente de esfuerzos individuales o grupales, caracterizándose por una baja coordinación interinstitucional y una escasa inversión.
Actualmente, las fuentes de financiamiento para proyectos de investigación clínica y/o traslacional son en muchos casos las mismas a las cuales aspiran los proyectos de investigación en ciencias básicas. El disímil desarrollo de estas áreas muchas veces impide una competencia por esos recursos en las mismas condiciones. Por supuesto que la solución a esta situación no pasa por disminuir las exigencias en los llamados concursables, sino por comenzar un camino de desarrollo de la investigación clínica y traslacional en forma coordinada entre los diferentes actores involucrados, incrementando la inversión específica con ese fin, por ejemplo, mediante llamados concursables para el área. La Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII) ha comenzado a transitar este camino, por ejemplo, mediante la realización de llamados al denominado Fondo Sectorial de Salud (tabla 2).
La selección de los fondos concursables presentados en la tabla 2 es arbitraria, pero aunque existen otros tipos de convocatorias, estos definen áreas específicas de investigación. Un análisis inicial de estos datos permite, en primer término, evidenciar claramente las diferencias en montos totales asignados a cada uno de los fondos sectoriales analizados. Y en segundo lugar, reconocer que dichos montos son totalmente insuficientes en cada una de las áreas si nos atenemos al porcentaje de propuestas finalmente aprobadas. Sin embargo, es clara la situación especialmente comprometida de la investigación clínica. Esto podría tomarse como dato de una definición de política pública que hemos definido como sociedad, en cuanto a los montos destinados para la investigación en salud humana, y más precisamente para la investigación clínica y traslacional.
Una retroalimentación potenciadora
En 2009, en un comentario publicado en la revista Science Translational Medicine, los doctores Richard Rudick y Delos Cosgrove, de la Cleveland Clinic, sostenían: “La salud pública depende de una investigación clínica saludable, y una investigación clínica saludable no puede desarrollarse si está desconectada de la atención clínica. La integración de una investigación clínica sólida en el sistema de atención médica de Estados Unidos es ahora, más que nunca, una prioridad nacional, y se necesita desesperadamente un enfoque completamente nuevo” [DOI: 10.1126/scitranslmed.3000296].
Hoy en día, es prácticamente un acto de suicidio intelectual ir en contra de la idea de la íntima relación existente entre la asistencia médica de calidad, la formación de recursos humanos calificados en el área y el desarrollo de actividades de investigación clínica. Acto suicida, porque la bibliografía que esto sostiene es abundante, diversa y ampliamente aceptada por quienes conocen, estudian o definen políticas de salud pública. Esta “tríada” no funciona a cabalidad si una de las partes está ausente o relegada. Pero esa relación va más allá. Es también ampliamente reconocida y aceptada la retroalimentación positiva que se establece entre estas tres actividades, dependiendo el éxito de una del buen desempeño de las otras. Esta estrecha interrelación en forma de espiral mutuamente potenciador también plantea otra certeza: cualquier impulso o estímulo a alguna de ellas repercutirá, más temprano que tarde, en la mejora de las demás.
En 2007 Uruguay aprobó las leyes fundamentales que crearon el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud. A su vez, ese mismo año se creó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que se constituyó en el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir el dinero que el país destina a la atención de la salud, el cual cubre a más de 2,5 millones de personas. En 2018 el gasto total en salud alcanzó el 9,5% del PIB, siendo el gasto público algo más de 70% (6,8% del PIB). Una simple regla de tres nos dice entonces que el gasto del país en salud en 2018 fue de casi 5.700 millones de dólares. Desde su creación el SNIS ha ido sumando prestaciones que han permitido el acceso de la población a nuevos fármacos, estudios paraclínicos y procedimientos terapéuticos que, sin duda, han mejorado la asistencia de la salud de los beneficiarios. Pero dado que hay un límite impuesto por el dinero disponible, es válido preguntarse cómo seguir mejorando la asistencia médica con el mismo monto de dinero.
Si asumimos la existencia de una relación mutuamente beneficiosa entre la calidad de la práctica médica y la investigación clínica, una posible respuesta para esta interrogante podría pasar por una mayor inversión en investigación científica en el área de la salud humana. Ahora, ¿cómo hacerlo en un momento en que la inversión en investigación y desarrollo se está viendo recortada? Si volvemos a los datos de la tabla 1, lo destinado a proyectos de investigación clínica en el último llamado a proyectos del Fondo Sectorial de Salud fue de aproximadamente 200.000 dólares, una cifra que parece irrisoria si la comparamos con los gastos totales del país en salud que veíamos en el párrafo anterior. Destinar tan sólo 0,1% del gasto total en salud a la investigación clínica y traslacional correspondería a unos cinco millones de dólares anuales, cifra comparable a la inversión en el Fondo Sectorial Agropecuario (Innovagro), lo que revertiría la relación de 20 a 1 actual.
En algunos años, esta inversión en investigación podría permitirnos avanzar en la mejora asistencial y en estar mejor preparados para enfrentar otros posibles desafíos. Una política pública como esta podría facilitar o permitir la creación de centros dedicados a la investigación en salud humana, de plataformas capaces de llevar adelante ensayos clínicos de nuevos fármacos, vacunas o procedimientos diagnósticos, la capacitación de recursos humanos involucrados en investigación clínica y traslacional, la generación de cargos de alta dedicación en ámbitos académicos y asistenciales dedicados a investigación, la financiación de proyectos de investigación o de desarrollo de tecnologías que aporten al conocimiento de la práctica médica, entre otras muchas posibilidades.
Este tipo de estrategia no es novedosa para Uruguay. El Instituto Nacional de Investigación Agropecuaria (INIA) ha marcado un avance constante y sostenido de la investigación científica en su área, generando y adaptando conocimientos y tecnologías para contribuir al desarrollo sostenible del sector agropecuario. En la ley de creación del INIA, de 1989, se especifica que los recursos para el instituto provendrán de un adicional al Impuesto a la Enajenación de Bienes Agropecuarios, y a un aporte que el Poder Ejecutivo debe asignar anualmente, que debe ser al menos equivalente al monto generado por el adicional mencionado (algo que podría cambiar de aprobarse una artículo de la Ley de Presupuesto que cambia el “al menos” por un monto “como máximo” equivalente al monto por ese adicional). Es decir que una parte de los recursos generados por la actividad productiva del sector agropecuario, más un aporte de toda la sociedad, financia la inversión en investigación y desarrollo en el área para generar nuevo conocimiento, el cual a su vez es aplicado para una mejora en la producción, cerrando de esta manera un círculo virtuoso.
Los tiempos que corren nos han desafiado a tener como sociedad respuestas rápidas respecto del manejo y la generación de conocimiento en salud humana y su atención adecuada, pero también nos han impuesto el reto de analizar y replantearnos qué actitud tomar sobre estos aspectos pensando en los retos que tendrá la salud pública en los próximos años. Parece un buen momento entonces para avanzar un paso más en lo que refiere al desarrollo sostenible de la investigación clínica en nuestro país, lo que, además de tiempo, requiere inversión. La opción de dedicar una pequeña fracción del Fonasa con este objetivo parece una salida posible. ¿No valdrá la pena intentarlo?