Llevamos casi un año y medio de pandemia. En este tiempo hemos podido apreciar con más detalle cómo nuestra ciencia hizo importantes aportes, como analizar la secuencia del virus incluso antes de que llegara a nuestro país, desarrollar kits de diagnóstico propios, diseñar y fabricar hisopos, y un largo etcétera. Para un país que pensaba que la ciencia es algo que se hace en otra parte, estos tiempos de covid-19 pusieron al alcance de más personas cuán importante es tener investigadoras e investigadores capaces, equipamientos acordes, instituciones que los formen y lugares donde puedan llevar adelante sus trayectorias científicas.
Pero este tiempo también ha servido para acercar, en mayor medida que lo habitual, el cómo se hace ciencia. En ciencia tanto o más importante que las respuestas son las preguntas. No es un aforismo para un marcalibros, sino una forma de proceder. Y con la covid-19 quedó claro que la primera respuesta es hacer preguntas. Un virus nuevo, desconocido, sin dudas es un desafío para nuestros sistemas inmunológicos que, como no lo conocen, no tienen forma eficaz de defenderse. Pero también es un desafío para quienes hacen ciencia. ¿Qué y cómo es? ¿De dónde salió? ¿Cómo se transmite? ¿De qué forma ingresa a nuestras células? ¿A quiénes afecta más? ¿Qué pasa una vez que nos infectamos? ¿Cómo se puede evitar la enfermedad? ¿Podemos desarrollar vacunas o fármacos?
Algunas de esas respuestas hoy están bastante claras. Pero todos asistimos, casi que en tiempo real y en vivo y en directo, a cómo ese conocimiento se fue construyendo (y lo sigue haciendo). Hubo idas y vueltas. Incertidumbre. Dudas. ¿Debemos usar mascarillas? ¿Uno, dos, tres metros? ¿Nos contagiamos en contacto con superficies infectadas? ¿Gotículas, sprays, respiración? ¿Crecimiento lineal o exponencial? ¿Importa o no importa la movilidad para definir el ratio de contagio R? El conocimiento se construye con evidencia. La evidencia se reúne, se analiza, se revisa y se publica. No obstante, con el apuro impuesto por la pandemia, en muchos casos la revisión quedaba para después, dando lugar a los famosos pre-prints o trabajos no revisados por pares. Muchos de ellos luego fueron publicados. Algunos no pasaron el escrutinio. En ciencia decir mañana algo distinto a lo de hoy es algo deseable si eso distinto está sustentado en nueva evidencia o en un mejor análisis de la existente.
En este tiempo quedó bastante claro: la ciencia no es la certeza absoluta y definitiva. Parafraseando al maestro Óscar Tabárez, en ciencia también el camino es la recompensa. Durante varios meses tuvimos al Grupo Asesor Científico Honorario. Su principal aporte tal vez haya sido, aun en la incertidumbre, analizar la mejor evidencia disponible y trazar recomendaciones basadas en ella. En base a la evidencia recogida, la actividad al aire libre es de menor riesgo que aquella que se lleva a cabo en los lugares cerrados. Aun así, hubo bajadas de la rambla valladas, surfistas perseguidos y personas en una plaza vistas como terroristas sanitarios.
Y si bien la ciencia se basa en la evidencia, hay un terreno previo a ella que le da sentido. En un momento hay que dar un salto y pensar algo que, por un tiempo, no tendrá evidencia que lo respalde. Ideas, suposiciones informadas, hipótesis. Luego vendrá el momento en que serán cascoteadas, sometidas a prueba, y si aun así resisten en pie, serán formuladas de manera que otras y otros puedan trabajar con ellas.
Predecir cómo va a terminar esta pandemia de covid-19 es algo que excede a un trabajo científico. Pero desde la ciencia es posible pensar escenarios coherentes con la evidencia existente sobre este virus y otros patógenos, y cómo lidiamos con ellos. A veces la ciencia nos abre los ojos sobre lo que se viene, como fue el caso del calentamiento global, soportado con cuantiosa evidencia desde hace varias décadas. A veces es más especulativa. En ese segundo grupo entra el artículo “Potenciales escenarios del fin de la covid-19” publicado en la sección Puntos de Vista de la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) por los investigadores de Estados Unidos Aaron Kofman, de la División de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta; Rami Kantor, de la División de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Medicina Alpert de la Universidad Brown, Providence; y Eli Adashi, también de la Universidad Brown.
Para un país tan avanzado como el nuestro en la vacunación, parece oportuno no tanto pensar el mundo pospandemia –quién no lo ha hecho desde el 13 de marzo de 2020– sino ver cómo otros lo piensan. Porque, una vez más con la covid-19, parece claro que no hay soluciones individuales.
Cuatro escenarios
Cómo será el mundo en el futuro es algo difícil de predecir, tanto con pandemia como sin ella, sobre todo en todos y cada uno de los aspectos posibles. Kofman, Kantor y Adashi no pretenden arrojar luz sobre ello, sino específicamente sobre qué pasará con el virus. Para ello plantean cuatro escenarios que “comprenden un espectro de ‘finales’ que pueden constituir la resolución de la pandemia”, aunque, como dicen, podría haber otros posibles.
Cada uno de estos cuatro escenarios nos arroja un futuro distinto en el que habrá consecuencias distintas. Algunos son más factibles y otros parecen más lejanos. Pero todos juntos trazan una idea bastante amplia como para hacernos una idea de qué nos espera en el mediano y el largo plazo. Los cuatro escenarios son el de erradicación, eliminación, convivencia y conflagración. Vamos a cada uno de ellos.
Erradicación
Es el sueño de casi toda la humanidad. Un mundo sin más covid-19. Para erradicar al virus SARS-CoV-2, dicen los autores, se “requeriría la reducción mundial y permanente a cero de la prevalencia de la enfermedad” producida por este coronavirus. Eso sería posible si se alcanzara “una inmunidad colectiva suficiente mediante la vacunación y la infección previa”. A su vez, esa inmunidad, ya sea por efecto de las vacunas o de haber cursado la enfermedad, “tendría que ser muy eficaz, duradera, capaz de prevenir la transmisión secundaria y la reinfección, y protectora contra todo tipo de variantes virales presentes y futuras”.
Como ven, todas esas condiciones no son sencillas de alcanzar. Menos aún si a eso le sumamos la dimensión planetaria: la lucha contra la covid-19 avanza a ritmos diferentes en los distintos países. Por todo eso, los autores sostienen que “la erradicación puede resultar un objetivo demasiado ambicioso incluso como un experimento mental, y mucho más como una estrategia de salud pública”.
Si bien no parece posible en el corto o el mediano plazo, eso no quiere decir que algún día, con viento a favor e iniquidades resueltas, no se alcance. Al respecto recuerdan que la viruela, “otra infección respiratoria altamente contagiosa, fue erradicada irreversiblemente”, algo que “alguna vez se consideró inimaginable”.
Eliminación
Si la erradicación no es factible, se puede pensar entonces en la eliminación o, como lo definen en el artículo publicado, “la reducción regional, en lugar de global, de la prevalencia de la enfermedad a cero”. Lugares, países, regiones donde el virus ya no circula o circula tan poco que no es un problema. Sobre la eliminación reseñan que es algo que ya sucedió con el sarampión y la rubéola.
Los investigadores médicos sostienen que la eliminación “bien puede constituir un objetivo a corto plazo más realista para el SARS-CoV-2” y reseñan que “rápidamente se está acumulando evidencia de la eliminación exitosa”. Un ejemplo de eliminación parece ser Israel, “un modelo de eficiencia de vacunación”, aunque señalan que ese país, si bien está cerca, aún no la ha logrado. Según consignan, en Israel los casos de covid-19 “se encuentran actualmente en 0,7% de su máximo histórico”, algo que indica que van por el buen camino.
Seguro Kofman, Kantor y Adashi no están pensando en nosotros, pero lo que dicen a continuación nos permite fantasear que sí: “Se podría lograr éxitos similares en otras naciones donde se hayan logrado tasas de vacunación suficientemente altas”. También dicen que sin vacunas es posible lograr la eliminación, “como lo demostró Nueva Zelanda a principios de agosto de 2020”, aunque en esos casos, por más aislado que esté el país y por más recaudos que se tomen, la eliminación en ausencia de vacunas parece ser algo “temporal”.
Tanto el escenario de erradicación como el de eliminación, los más deseables, tienen algunas amenazas. En ambos “se requeriría la vacunación continua contra el SARS-CoV-2 y sus variantes para contrarrestar el riesgo continuo de una presunta transferencia zoonótica de murciélagos, visones de granja o futuros reservorios de animales a descubrir”, afirman. Y tiene sentido: si no sabemos cómo saltó a nosotros, tampoco podemos estar tranquilos de que no volverá a hacerlo. Por eso dicen que “en ausencia de esfuerzos futuros indefinidos de vacunación contra el SARS-CoV-2, la eliminación duradera, y más aún la erradicación, puede resultar inviable”. ¿Entonces?
Convivencia
Un escenario más probable parece ser el que ellos denominan “convivencia”, en que “la protección mediada por vacunas llegaría tan lejos como para prevenir las manifestaciones más graves de covid-19, interrumpir la cadena de transmisión viral y contrarrestar la mayoría de las variantes virales emergentes”. ¿Dónde firmamos? Pero no tan rápido.
Los autores señalan que “en un mundo con un estado de convivencia inmunológica es muy posible que existan distintos bolsones libres de infección de virus en que la vacunación sea alta”, pero estiman que algunas infecciones incidentales podrían “persistir a niveles bajos o en forma de brotes esporádicos fuera de los bolsones libres de virus en cuestión”, más que nada entre “los subvacunados”. También dicen que infecciones poco frecuentes entre las personas vacunadas “pueden ocurrir debido a la eficacia limitada de las vacunas, estados inmunodeprimidos, suministro esporádico de vacunas o problemas de control de calidad, o variantes virales futuras”. A continuación los autores tiran el salvavidas que todos quisiéramos agarrar: “A pesar de las nuevas infecciones ocasionales, una endemicidad más tolerable bien puede reemplazar la volatilidad de la fase pandémica”. ¡Contamos con eso!
Para darnos esperanzas sostienen que cuanto más se expanda la vacunación a nivel mundial, si se resuelven los desafíos de su acceso universal, es factible que se reduzca también la replicación viral así como la generación de variantes, aumentando así los bolsones libres de virus. Y de nuevo, la cachetada: “Aunque la vacunación puede continuar proporcionando altos niveles de inmunidad contra las variantes virales, es posible que se requieran refuerzos para mantener el statu quo”.
En este escenario no descartan que se puedan producir nuevos brotes localizados. Y entonces, dicen, “es posible que aún se requiera la implementación y el cumplimiento de medidas preventivas de salud pública”. De todas formas estiman que el riesgo de infección será “manejable” en lugares con gran parte de la población vacunada o para aquellos que residan en zonas con baja prevalencia de casos o con pocas variantes virales. Para el largo plazo, ante el aumento de la inmunidad global ya sea por haberse expuesto al virus o por la vacunación, “los síntomas de la enfermedad pueden llegar a parecerse a los del resfriado común provocados por los coronavirus estacionales”.
Conflagración
Descartada la erradicación, la eliminación y la convivencia más o menos pacífica con el virus, el cuarto escenario que imaginan los autores es el de la conflagración. Allí entraríamos en “un estado estable caracterizado por una endemicidad de nivel moderado de SARS-CoV-2”. A eso podríamos llegar si hay grandes segmentos de la población subvacunados por dificultad de acceso, negativa a vacunarse o “estados inmunodeprimidos”. Si eso se da, “la circulación del SARS-CoV-2 está destinada a permanecer robusta”.
Este estado de combate activo le da ventajas al virus, que podría adaptarse para evadir las respuestas inmunes. “Entre las poblaciones vacunadas, las infecciones aún podrían surgir periódicamente debido a la inmunidad incompleta derivada de la vacuna, la disminución de la eficacia de la vacuna, la evasión por nuevas variantes virales o la transmisión desde los no vacunados”, sostienen, recordando que hay dos variantes recientes que “sirven como un recordatorio importante” de la factibilidad de este escenario. Y entonces, el final no es tanto un final: “Suponiendo un estado de conflagración, con gran parte del mundo sujeta a una disponibilidad limitada de vacunas o a vacunas menos eficaces, es de esperar que los brotes en curso se produzcan a mayor escala”.
La aldea y el mundo
Hay cuestiones que se resuelven en la esfera individual y otras que lo hacen en la esfera colectiva. Muchas requieren ambas. En todos los escenarios planteados, y más aún en un mundo que necesita el flujo constante de bienes, servicios y personas, lo que suceda en el resto de. planeta es de vital importancia. Y en el mundo las cosas, dicen, “son muy variadas”
“Israel, Nueva Zelanda, Vietnam y Brunéi bien pueden estar acercándose a la eliminación”, afirman. “Reino Unido, Estados Unidos y China, por su parte, parecen cohabitar”, mientras que “India, otras partes del sureste asiático y gran parte de América del Sur parecen estar abrumadas por un estado similar a una conflagración”, sostienen. Entre alguno de los dos primeros nos estaríamos colando nosotros.
Para finalizar el trabajo, volvemos al inicio. Quienes hacen ciencia prefieren la pregunta a la respuesta totalizadora, tratan de dejar lugar para aquello que no conocen. “Dónde terminen los países en el espectro final dependerá tanto de las elecciones colectivas como de las realidades de la comunidad global y de la dinámica a menudo inescrutable y quizás impredecible del SARS-CoV-2”, terminan diciendo en su nota.
Artículo: “Potential COVID-19 Endgame Scenarios. Eradication, Elimination, Cohabitation, or Conflagration?
Publicación: JAMA (julio de 2021)
Autores: Aaron Kofman, Rami Kantor, Eli Adashi.