El 15 de febrero de 2018, un joven peón rural de Florida encontró una serpiente colorida y decidió guardársela en un bolsillo. Si manipular y retener un animal silvestre ya de por sí es una muy mala idea, en este caso era pésima, porque el ofidio en cuestión era una coral (Micrurus altirostris), una de las cuatro serpientes del país con peligrosidad para seres humanos, ya que tienen venenos capaces de generar efectos graves en el organismo e incluso la muerte.
El hombre tenía, sin embargo, algo a su favor. A diferencia de lo que ocurre con la cascabel (Crotalus durissus terrificus), la yara (Bothrops pubescens) y la crucera (Bothrops alternatus), la coral tiene peculiaridades físicas que hacen que su mordedura sea altamente improbable. Cuenta con una apertura bucal muy pequeña, que le impide morder a los seres humanos en las zonas usualmente expuestas (como brazos y piernas), y además sus colmillos son chicos, están fijos y se ubican en la posición anterior de la boca. Por eso mismo en la historia de Uruguay no había registros confirmados de ninguna mordedura de coral. El uso en pasado del verbo haber es la primera alerta de spoiler para el lector.
El joven llegó al pueblo floridense de Berrondo con la coral en sus manos, se sacó fotos y la estuvo manipulando en forma insistente durante varias horas. “Decía que no hacía nada. Después lo mordió”, contó una vecina al medio Florida Diario, resumiendo con gran poder de síntesis un cuento con moraleja.
Se produjo entonces una segunda mala decisión. Como la herida en su dedo no presentaba mal aspecto y sólo sentía algo de dolor abdominal y náuseas, el hombre no solicitó asistencia médica. Cinco horas después comenzó con mareos, visión borrosa y duplicación de imágenes. Los síntomas se fueron sumando con el paso del tiempo: caída de párpados, parálisis de miembros y problemas respiratorios, que requirieron intubación y uso de ventilación mecánica. La parálisis era efecto de las neurotoxinas, una de las mejores armas del veneno de este animal.
Si bien estuvo grave e intubado durante cuatro días, el joven afortunadamente evolucionó, recibiendo el alta al séptimo día. Durante ese período se le administraron sedantes y se lo asistió con un respirador mecánico, pero no se le aplicó ningún suero antiofídico. No sólo porque la demora entre mordedura y consulta lo volvía inconveniente, sino porque no había un antiveneno específico para coral disponible en el medio, tal cual señala un trabajo realizado por el Departamento de Toxicología del Hospital de Clínicas.
Era lógico que no hubiera un suero específico para la coral que tenemos en la región, tan poco agresiva que hay que remontarse a 1871 para encontrar un antecedente de mordedura en Rio Grande do Sul. Ya vimos lo altamente improbable que es que protagonice un accidente en Uruguay, a tal punto que el pobre animal terminó mordiendo un dedo a las cansadas, tras ser provocado durante varias horas. Algo similar, pero por motivos distintos, ocurre con otro de los cuatro ofidios ponzoñosos de Uruguay.
Rara y solitaria
Hasta 2018 Uruguay no contaba con suero antiofídico para la mordedura de cascabel, con la excepción de lo ocurrido durante tres o cuatro años en Rivera.
Los escasos reportes recientes de avistamientos de cascabel en Uruguay han sido mayoritariamente en el Valle del Lunarejo, en Rivera, lo que llevó a que años atrás la intendencia del departamento solicitara a la Comisión Nacional de Ofidismo la disponibilidad de suero para su veneno, teniendo en cuenta que existen emprendimientos turísticos en la zona.
La comisión accedió y se encargó de la logística necesaria para que el antídoto para cascabel estuviera disponible cerca del Valle del Lunarejo. “Luego de tres o cuatro años, el suero se venció sin que se usara una sola vez”, cuenta la doctora Alba Negrin, especialista en Toxicología Clínica del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT). El suero no se volvió a comprar.
Esta decisión también parece lógica. No hay registros oficiales de mordeduras de cascabel en nuestro país, a tal punto que para encontrar alusiones a accidentes ofídicos con esa especie uno está obligado a remontarse a menciones de más de medio siglo atrás, que ni siquiera reportan fechas. “Los registros se pierden en el tiempo”, dice Negrin.
Son tan pocos los accidentes ofídicos en Uruguay que, según Negrin, a los uruguayos los miran con cara rara en los congresos internacionales sobre ofidismo. A diferencia de lo que ocurre en Brasil, donde se producen entre 20.000 y 40.000 casos por año, en nuestro país hay entre 50 y 70 reportes anuales confirmados. Cuando una persona es mordida, además, suele llegar a un centro asistencial en menos de una hora, algo en lo que ayuda nuestra geografía accesible.
Contra la estupidez...
Desde 1986 no se registra oficialmente en Uruguay una muerte por mordedura de serpiente ponzoñosa, el mismo año en que se volvió obligatoria la notificación de casos de ofidismo ante el Ministerio de Salud Pública por medio de notificación y asistencia del CIAT, y comenzó a llevarse un registro estricto y bien informado, hechos que están relacionados. Antes de esta fecha, no había registros sino unos pocos reportes fragmentados, al punto de que muchas veces ni siquiera se consignaba la especie causante de la mordedura o el año del accidente. Hasta 1960, de hecho (año en que se editó Notas sobre reptiles del Uruguay, de Raúl Vaz Ferreira y Blanca Sierra de Soriano), no estaba consignada la presencia de yarará y se atribuía todo accidente a la crucera o la cascabel.
La falta de suministro estatal de suero en el país y dos accidentes ocurridos en agosto de 1986 (uno de los cuales terminó en el fallecimiento mencionado) propiciaron la conformación de la Comisión Asesora de Ofidismo, aunque las circunstancias en que se produjo aquella muerte dicen más de la necedad humana que de la peligrosidad de las serpientes.
Testigo de aquellos sucesos fue la bióloga Melitta Meneghel, integrante de Sistemática e Historia Natural de Vertebrados de la Facultad de Ciencias y encargada del serpentario ubicado en el Instituto de Higiene de la Facultad de Medicina. Meneghel, que estuvo en la formación de la comisión, recuerda hoy que ella y Federico Achaval, también docente del entonces Departamento de Zoología de Vertebrados, tuvieron que aportar el suero necesario para el tratamiento de aquellos pacientes de 1986. Lo habían conseguido directamente en el Instituto Butantan, de Brasil, pero a raíz de aquellos episodios se creó luego el serpentario para obtener las ponzoñas necesarias para producir suero nacional.
Uno de los pacientes había sido mordido por una Bothrops en años anteriores y había salvado su vida gracias al suero. Para “vengarse” por aquel suceso, en una antropomorfización de las motivaciones de la serpiente digna de una película de Hollywood, no tuvo mejor idea que capturar una crucera con la que se topó y atarla a una portera para poder molestarla a diario. Nueva alerta de spoiler: el lector puede imaginar ya que nada de esto salió bien. En un descuido del hombre en aquellas sesiones de tortura, el animal se defendió y lo mordió. Fue internado en el Clínicas, pero como ya había recibido suero un tiempo antes, los doctores temieron que hiciera un shock anafiláctico y optaron por otras medidas. Le practicaron una plasmaféresis (extracción de plasma y su restitución al cuerpo tras separar las células sanguíneas). El procedimiento sólo reinoculó el veneno que ya circulaba en la sangre. Dijera Horacio Quiroga, días después el paciente “cesó de respirar”.
Yara (Bothrops pubescens).
Foto: Daniel Caballero (iNaturalist)
Meneghel asegura que años después otra persona fue mordida mientras cazaba ilegalmente mulitas y también murió, pero cree que no hay un registro oficial del suceso porque al fallecer antes de ser tratada por ofidismo no se produjo la llamada al CIAT.
Tuve tu veneno
Es aún más difícil rastrear los antecedentes de casos anteriores a estos de 1986 ya que no había una centralización de los datos, sostiene Alba Negrin. La información existente surge de reportes esporádicos y fundamentalmente de dos libros con el mismo nombre (Ofidismo en el Uruguay) publicados a fines de los 40 por los doctores José Luis Badano Repetto y Alipio Ferreira.
Por ejemplo, Badano Repetto se basa en historias clínicas proporcionadas por otros doctores y en unos pocos datos de la División Higiene del Ministerio de Salud Pública. Entre los reportes de los médicos se menciona la muerte de una paciente de 56 años mordida por una yara o crucera (no es claro cuál, porque como dijimos no se reconocía aún la presencia de la yara), pero no dice el año. También alude a tres mordeduras de cascabel en Rivera y una en Cerro Largo, todas sin fecha.
Ferreira hace asimismo un recuento de cuatro casos de accidentes con cascabeles, sin muertes. Por lo tanto, no hay datos bien documentados de otros fallecimientos por acción de serpientes en Uruguay, algo que sirve para poner en perspectiva nuestra relación con un animal temido y muy a menudo incomprendido. Y que, en el caso de la cascabel, no sólo sufre de mala fama sino de problemas muy concretos de conservación: progresivamente arrinconada en unos pocos puntos del territorio, hoy se encuentra en peligro de extinción en Uruguay. Pese a estar protegida por ley, el libro Especies prioritarias para la conservación, que evalúa el estatus de nuestra fauna, asegura que “podría desaparecer de Uruguay en las próximas décadas”.
Esta larga introducción histórica es necesaria para dar algo de contexto a la hora de hablar de los peligros de los ofidios en Uruguay y ubicarnos en el terreno actual, que cuenta con información mucho más precisa. Por ejemplo, los datos que nos aportan los registros oficiales de accidentes ofídicos en el país desde 1986 y los resultados de su tratamiento con antiveneno, como veremos en detalle más adelante.
Yo soy crucera, ¿o una yarará?
Tenemos entonces dos especies causantes de la totalidad de accidentes ofídicos en Uruguay desde que se lleva oficialmente el registro, exceptuando el caso rarísimo ya mencionado de la coral. Tanto la yara como la crucera, ambas del género Bothrops, son animales relativamente agresivos (aunque actúan defensivamente) y con una mordedura muy eficaz. Tienen dentición solenoglifa, que básicamente significa que cuentan con dos colmillos móviles que se pliegan sobre el paladar y se “enderezan” rápidamente al momento de atacar, una magnífica aguja de jeringa que les brindó la evolución.
El CIAT recibe anualmente unos 100 reportes de mordeduras de ofidios en Uruguay, de los que entre 50 y 70 corresponden a crucera y yara, y el resto a animales inofensivos, generalmente culebras. El veneno de las dos Bothrops actúa en forma similar y genera una sintomatología distinta a la producida por la coral y la cascabel.
“El veneno de estas dos especies de Bothrops es hemorragíparo, capaz de alterar la coagulación en forma importante y generar sangrados que pueden ser de riesgo vital, dependiendo de la entidad de la mordedura”, explica la doctora Juanena. La mordedura de ambas es tan eficiente que, según la especialista, la inoculación de veneno es casi como recibir una inyección. Inmediatamente se forma un edema, la zona de la mordedura se hincha y se genera mucho dolor.
Antes de la década de los 80 el acceso al suero antiofídico para estas dos especies era bastante aleatorio y no estaba centralizado, según aclara Negrin, pero desde entonces todo el país está cubierto.
Hasta 2018, Uruguay utilizaba un suero tradicional, de forma líquida, que era provisto por instituciones públicas de Brasil y Argentina, pese a que desde 1988 a 2002 tuvo producción propia. El motivo por el que Uruguay no fabrica ya su propio suero antiofídico es el mismo por el que ya no hace vacunas, algo tan en boga en la discusión pública en épocas de covid-19. No se hicieron inversiones para actualizar las instalaciones del Instituto de Higiene de la Facultad de Medicina, donde se elaboraban, y por lo tanto hoy Uruguay está obligado a comprarles a Brasil y Argentina, que elaboran un suero que sirve para nuestras especies de Bothrops. El libro de 2008 Ofidismo en el Uruguay, de Santiago Carreira, Alba Negrin, María Noel Tortorella, Araceli Pino y Clara Menéndez, ya advertía sobre lo inconveniente de tener que recurrir a los vecinos en lugar de autoabastecernos.
Por si el simbolismo histórico no queda suficientemente claro: perdimos la lucha por nuestra independencia y quedamos en manos de la buena voluntad de Brasil y Argentina. Y cuando uno pierde autonomía, pasan cosas como las ocurridas en 2018, que nos llevan directamente al estudio que nos ocupa.
El desafío del suero
En 2018 se produjo una escasez de suero a nivel regional que obligó a Uruguay a complementar las existencias del producto con la compra de un nuevo antiveneno, bastante más caro y producido por una institución privada argentina. Durante ese año, el país cubrió sus necesidades tanto con los sueros tradicionales como con el nuevo, de la marca BIOL.
Un equipo integrado por Alba Negrin, María Alejandra Battocleti, Carolina Juanena y Víctor Morais vio en esta circunstancia una excelente oportunidad para comparar tanto la eficacia como los efectos adversos de ambos sueros. Fue el momento de transición perfecto, ya que hoy en día nuestro país dispone únicamente del suero BIOL.
Este nuevo suero tiene algunas ventajas: proporciona también tratamiento contra el veneno de cascabel, que Uruguay no tenía antes de 2018 (una buena noticia ante un improbable caso de mordedura) y no requiere cadena de frío. Presenta, sin embargo, algunas complejidades a la hora de prepararlo para su aplicación. “Se fabrica igual pero en la última etapa se somete a un proceso de liofilizacion. Al ser liofilizado no necesita cadena de frío y además tiene mayor vida útil”, explica Víctor Morais, del Departamento de Biotecnología del Instituto de Higiene de la Universidad de la República. Esto implica que hay que diluirlo y luego volver a colocarlo en suero fisiológico para administrarlo.
Suero antiofídico BIOL aplicado en Uruguay.
Foto: Víctor Morais
Ambos sueros son heterólogos, es decir, están formados por anticuerpos producidos en otras especies. En este caso, el animal que gentilmente nos brinda sus defensas para neutralizar los efectos del veneno es el caballo.
El método es sencillo. Se administra al caballo dosis creciente de veneno de las Bothrops para que vaya creando anticuerpos y se le retira el plasma que los contiene. Luego hay que hacer una purificación para “limpiarlo” de las proteínas de caballos que pueden generar reacciones adversas en humanos.
Estas reacciones pueden ser leves (erupciones cutáneas, malestar, algo de fiebre) o inusualmente muy severas (hipotensión o shock anafiláctico). A veces se manifiestan inmediatamente de aplicado el suero y en otras ocasiones luego de una o dos semanas, con una serie de síntomas llamados “enfermedad del suero”, una reacción similar a una alergia.
“Las reacciones adversas en sueros son más posibles por tratarse de un producto biológico y se dan por las inmunoglobulinas que tienen. Además, al administrarse por vía intravenosa algunas de estas reacciones se producen rápidamente, hay que estar muy atentos a ellas”, señala Negrin.
Los datos de 2018
Los investigadores hicieron un seguimiento de todos los casos registrados por el CIAT en 2018, analizando tanto la aplicación del suero como la evolución de los pacientes. Ese año hubo 50 casos reportados de mordeduras de yara y crucera, 49 de los cuales requirieron aplicación del antiveneno. 28 fueron tratados con el nuevo suero liofilizado BIOL, y 21 con los usados tradicionalmente, que vienen en forma líquida.
Ambos productos neutralizaron con eficiencia el veneno de Bothrops en los 49 pacientes. Cuatro de los que recibieron los sueros líquidos y uno de los que recibieron el nuevo suero requirieron una dosis extra a la acostumbrada para completar el tratamiento. Además, en el caso del BIOL hay que aplicar el doble de dosis para neutralizar la misma cantidad de veneno (generalmente, ocho viales en lugar de los cuatro usuales).
No se registraron reacciones adversas en ninguno de los pacientes tratados con los sueros tradicionales, pero sí las hubo en cuatro de los que recibieron el nuevo producto BIOL, tres de ellos niños. En todos los casos se trató de efectos leves: irritación de la piel, picazón y, en uno de los pacientes, tos y broncoconstricción (dificultad para respirar).
Si dejamos de lado las cifras de 2018 y vamos a los registros de los diez años anteriores, los sueros en forma líquida tuvieron en Uruguay una incidencia cercana a 10% de reacciones adversas, algo menor que el 14 % arrojado en el caso del BIOL en 2018. En el trabajo, los investigadores aclaran que si bien es necesario recopilar más información sobre las reacciones adversas de este nuevo suero, hay que analizar si este incremento puede ser causado por la incorrecta dilución del producto liofilizado. “Estamos analizando si alguna de esas manipulaciones aumenta esas reacciones adversas, algo que hay que tener en cuenta en el protocolo a la hora de aplicarlo”, apunta Negrin.
Morais también advierte sobre lo delicado de este proceso en sueros liofilizados como BIOL: “Al momento de reconstituirlos hay que tener mucho cuidado de que queden bien disueltos. Puede pasar que se formen pequeños agregados de proteínas que pueden elevar las posibilidades de reacciones adversas”.
Sin embargo, los datos de estos últimos años –luego del estudio de 2018– muestran que el porcentaje de efectos adversos de este nuevo suero es similar a los registrados por los anteriores, del orden de 10%. “Seguimos pensando que puede haber algo allí que explique esas reacciones adversas, porque este producto requiere estar muy bien disuelto. Por eso es importante capacitar a los enfermeros para que sean muy cuidadosos a la hora de aplicarlo”, señala Negrin.
Otro dato significativo fue que la mayoría de los afectados por reacciones adversas fueron niños. “Los niños siempre son personas más vulnerables a las intoxicaciones, porque tienen una menor superficie corporal para asimilar el veneno y el antídoto, pero el veneno que reciben por parte de la serpiente (y el suero correspondiente) es el mismo que el de los adultos. Además, su sistema inmune es distinto al del adulto, no han estado expuestos a la misma cantidad de sustancias”, explica Negrin. Pese a ello, los investigadores aclaran que es necesario hacer estudios más exhaustivos para confirmar esta hipótesis.
En resumen, la experta del CIAT asegura que los uruguayos que comparten ocasionalmente hábitat con estas serpientes pueden estar tranquilos. El nuevo suero que se está usando es eficiente y de alta calidad, con la única contrapartida de que es más caro, como consecuencia de que el país no hizo inversiones a tiempo para seguir autoabasteciéndose. Por otro lado, que sea más costoso implica que su disponibilidad está asegurada y que ya no dependemos de las existencias fluctuantes de las instituciones públicas de la región.
Los datos de mordeduras de serpientes en Uruguay permiten en realidad sacar otra conclusión más importante. A diferencia de lo que ocurre en otros países de la región, en Uruguay estas especies no representan un peligro considerable para el ser humano. Hay pocos casos de accidentes, la evolución de los pacientes es buena y los efectos adversos son infrecuentes y moderados. “Acá nadie tiene mucho cariño a las víboras, sino más bien miedo”, dice Alba Negrin.
Más que cariño, para favorecer su conservación sólo es necesaria una respetuosa actitud intermedia: ni el miedo que lleva a exterminarlas por las dudas o a atarlas a porteras en busca de venganzas absurdas, ni la actitud confianzuda de andar paseándolas en los bolsillos por todas partes.
Artículo: “Reports of doses administered and adverse reactions to snake antivenom used in Uruguay in 2018”
Publicación: Frontiers in Toxicology (2021)
Autores: Alba Negrin, María Alejandra Battocletti, Carolina Juanena, Víctor Morais.