El Fondo Nacional de Recursos como fondo marcado (parte III)

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En los dos artículos precedentes¹ planteamos una somera descripción del Fondo Nacional de Recursos (FNR), con sus virtudes y sus debilidades como fondo marcado, y esbozamos lo que sería la arquitectura y el funcionamiento de una propuesta alternativa. En esta tercera entrega nos proponemos culminar aquella idea, abordando el circuito financiero, los mecanismos de compra, una breve descripción del modelo en su globalidad y algunas recomendaciones para una posible transición.

El dinero, la cápita y el reaseguro

El argumento más importante para la viabilidad política de esta reforma es también el más simple: los recursos que hoy financian al FNR ya existen en el sistema. Sus tres fuentes –cuota de valor único por la población Fonasa, pago por actos y fármacos para la población no cubierta e impuesto sobre premios del 5 de Oro más copagos– se integran al Fonasa sin salir del sistema. Los recursos patrimoniales del FNR constituyen la reserva inicial del Fondo de Reaseguro de Alta Complejidad (FRAC). No se crea gasto nuevo, sino que se reasigna el existente bajo una sola estructura. En el cuadro se observan el resultado y el patrimonio del FNR a 2024.²

El mecanismo de distribución de esos recursos es una cápita integral en tres capas:

1. Componente base ajustado por edad y sexo –la cápita actual del Fonasa–, que seguirá determinando el financiamiento de la cobertura general.

2. Ajuste por morbilidad, que incorpora variables de condición clínica crónica e historial de utilización que corrigen el sesgo del ajuste solo demográfico³ (sin el ajuste por morbilidad, las instituciones tienen incentivos para evitar a los afiliados de mayor riesgo esperado).

3. Módulo de alta complejidad, diseñado en forma mixta:

a. Una fracción va directamente en la cápita de la institución, que asume la responsabilidad financiera parcial sobre el riesgo de alta complejidad de sus afiliados (recibe los fondos y paga al instituto de medicina altamente especializada [IMAE] cuando deriva a un afiliado para un procedimiento de alta complejidad), fomentando así la coordinación de las derivaciones, la gestión del seguimiento posquirúrgico y la inversión en prevención secundaria. Esta lógica no es nueva para las instituciones; lo que cambia es que se extiende al segmento más costoso de la atención. La institución tiene así razones concretas para elegir bien el IMAE, coordinar el episodio y gestionar el seguimiento, dado que todo eso afecta su resultado financiero. Si gestiona activamente a sus afiliados con riesgo cardiovascular elevado y reduce la incidencia de eventos que requieren cirugía cardíaca, ese ahorro queda en su resultado financiero. En el modelo actual, ese ahorro va al FNR y no retorna a quien lo generó.

b. Otra fracción del módulo se transfiere al FRAC, administrado por el Fonasa como subfondo interno. El FRAC existe porque el gasto de alta complejidad tiene una distribución muy sesgada, en tanto la gran mayoría de los afiliados no genera ningún gasto de alta complejidad en un año, pero una fracción pequeña genera gastos extraordinariamente elevados. Si ese riesgo se transfiriera íntegramente a las instituciones, el resultado inevitable sería la selección de riesgos.

En ese sentido, el FRAC opera en tres tramos:

1. El gasto ordinario de alta complejidad queda dentro de la cápita; la institución lo absorbe y tiene los incentivos para gestionarlo adecuadamente.

2. Cuando el gasto del afiliado supera el umbral actuarial, la Agencia de Compra Estratégica (ACE) instruye a la Junasa/Fonasa un pago adicional a la institución que cubre en torno al 80% del exceso, mientras la institución se hace cargo del 20% restante (preservando así el incentivo a la eficiencia sin exponerla al riesgo catastrófico).

3. Para los eventos de costo verdaderamente excepcional, por encima de un segundo umbral, la cobertura del FRAC sube porque a ese nivel ninguna gestión clínica puede reducir significativamente el gasto.

Comprar bien lo que es de alto costo: laboratorios e IMAE

Por un lado, los mercados de medicamentos de alto precio son estructuralmente desfavorables para cualquier comprador público sin poder de negociación. El monopolio temporal por patente elimina la competencia de precios; la asimetría de información –el laboratorio conoce sus costos, márgenes y lo negociado en otros mercados, el comprador no– invierte la posición relativa de las partes; y la licitación pública ordinaria elimina la posibilidad de descuentos, porque el precio ofertado se convierte en referencia internacional y el laboratorio no podría conceder condiciones especiales.

La ACE responde con activos que el diseño potencia deliberadamente: negocia como comprador único para toda la población del SNIS, preservando el poder monopsónico con que cuenta el FNR; llega con información técnica anticipada por su propio horizonte de vigilancia; cuenta con confidencialidad legal de los precios negociados, que amplía el espacio de acuerdo; y tiene credibilidad real de no incorporar cuando la evidencia no justifica el precio solicitado.

El repertorio de instrumentos incluye acuerdos de techo de gasto, precios escalonados por volumen, acuerdos de acceso basados en resultados clínicos –que transfieren al laboratorio el riesgo de la incertidumbre sobre la eficacia real del producto– y precios diferenciales por indicación.

Por otro lado, con los IMAE el cambio opera en dos dimensiones:

1. El mecanismo de pago. En lugar del pago por acto directo del FNR al IMAE⁴ (que alinea el ingreso con el volumen, no con los resultados), el nuevo esquema adopta el pago por episodio, un monto único que la institución abona al IMAE y que cubre el procedimiento, las complicaciones inmediatas y el seguimiento inicial. Si una complicación requiere una segunda intervención, ya está dentro del precio y genera un costo para el IMAE, no un ingreso adicional. El incentivo correcto es invertir en la preparación preoperatoria y el seguimiento, no en expandir la actividad. El pago por episodio se complementa con ajuste por complejidad del paciente –que elimina el incentivo a seleccionar los casos simples– y con un componente de pago por resultados del 5% al 15% del precio base, que introduciría por primera vez una señal de precio sobre la calidad. Hoy todos los IMAE cobran el mismo arancel, tengan los resultados que tengan.

2. La relación contractual. La ACE define marcos contractuales (precios máximos, estándares de habilitación, criterios de calidad) dentro de los cuales las instituciones negocian directamente con los IMAE las condiciones específicas. El IMAE ya no tiene como interlocutor financiero al FNR, sino a las instituciones que le derivan pacientes, lo que crea una presión competitiva nueva: los centros con mejores resultados serán los destinos preferidos de derivación. La ACE publica periódicamente los indicadores de resultado de cada IMAE ajustados por complejidad del paciente, generando la transparencia que hace posible esa competencia.

Cómo funciona el modelo: la cadena completa

En el sistema reformado, toda la cadena de financiamiento y atención fluye mediante las instituciones de cobertura integral, que se convierten en el nodo central del modelo. El afiliado elige su institución –IAMC, ASSE, seguro privado, etcétera– y esa institución es responsable de absolutamente todo lo que ocurra con su salud.

La Junasa, por intermedio del Fonasa, transfiere a cada institución la cápita integral ajustada por riesgo, que incluye el componente de alta complejidad. Cuando un afiliado requiere un procedimiento de alta complejidad, la institución evalúa la indicación según el protocolo de la ACE, selecciona el IMAE de su red y gestiona la derivación coordinando la información clínica relevante con el equipo del IMAE. Este realiza el procedimiento y factura a la institución por el episodio completo, al precio definido en el contrato que la institución o su cámara negoció con el IMAE dentro del marco que establece la ACE. La institución paga al IMAE con sus propios recursos, los mismos que recibió del Fonasa como parte de la cápita.

Si el costo acumulado de la atención de alta complejidad de ese afiliado supera el umbral actuarial durante el período, la institución lo reporta al Fonasa a través del sistema de información. La ACE instruye al Fonasa el pago adicional correspondiente –el aporte del FRAC– y este transfiere ese monto directamente a la institución, que a su vez lo utiliza para cubrir el gasto que superó su franquicia. En ningún momento de esta cadena hay una transferencia directa del Fonasa o de la ACE a los IMAE: todo fluye a través de las instituciones de cobertura integral.

Las decisiones de cobertura siguen la cadena Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Aetsu), ACE, MSP: ningún organismo técnico sustituye al MSP en la decisión final, pero ninguna decisión del MSP puede tomarse sin el insumo técnico previo. Los medicamentos de alto precio, una vez incluidos en el FTM, son dispensados a través de la cadena de distribución que la ACE negocia con los laboratorios con el mismo esquema: la institución de cobertura es responsable de garantizar el acceso de su afiliado al fármaco y recibe de la ACE las instrucciones de dispensación. El Fonasa financia ese componente a través de la cápita y del FRAC cuando corresponde.

La transición: gradualismo y preservación de capacidades

El cambio del modelo requiere tiempo y supone una transición por etapas. La primera etapa, que sería de uno a dos años, construye las condiciones habilitantes: la ley de creación de la ACE, el primer catálogo dinámico construido sobre la base del catálogo actual del FNR, los clasificadores de morbilidad para el ajuste de la cápita, y pilotos de pago por episodio a través de instituciones en prestaciones seleccionadas. El equipo técnico del FNR es el principal recurso de esta etapa; preservar ese conocimiento y transferirlo a la ACE es condición de éxito no negociable.

La segunda etapa, de tres a cinco años (contados desde el momento de inicio), integra progresivamente las prestaciones al esquema de cápita y activa el FRAC dentro del Fonasa; la convergencia hacia el pago por episodio es gradual para que IMAE e instituciones ajusten sus modelos sin interrupciones de cobertura. Un aspecto crítico es el desarrollo en las instituciones de las capacidades de gestión de la derivación (sistemas de información compartidos, equipos de coordinación clínica, contratos marco con los IMAE), que hoy no existen porque no las necesitan.

A partir del sexto año, el sistema opera en régimen de crucero: pool único en el Fonasa, ACE con plena capacidad técnica, catálogo revisado activamente y parámetros actuariales del FRAC actualizados cada año.

Una reforma que completa lo que el SNIS comenzó

Desde 2007, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) construyó una lógica de aseguramiento integral que el FNR tensiona con su lógica vertical de financiamiento focalizado. La reforma que se propone no es una ruptura con ese sistema; es su profundización. Un fondo único gestionado por el Fonasa, que mancomuna los recursos de toda la población sin incremento de gasto fiscal y que incluye el FRAC como subfondo interno; y una ACE que evalúa, gestiona el catálogo, define marcos contractuales y negocia sin tocar el dinero.

El cambio de fondo es la integración de la institución de cobertura como responsable clínica y financiera integral del afiliado, con todos los incentivos para coordinar la atención, elegir los IMAE de mejor calidad e invertir en prevención, protegida de los eventos excepcionales por el FRAC. La propuesta contempla el avance con relación a los principios que se mencionaron inicialmente:

• La cobertura universal se garantiza porque el catálogo dinámico de la ACE está diseñado para ampliarse con criterios técnicos.
• La calidad mejora porque el pago por episodio con componente de resultados introduce señales de precio sobre la calidad que hoy no existen.
• La equidad se fortalece porque se tiende a reemplazar los amparos judiciales por criterios técnicos de aplicación universal.
• La sostenibilidad se preserva porque es fiscalmente neutra en el corto plazo y puede potencialmente mejorar en el mediano.

Completar la lógica del SNIS, haciendo que una sola institución sea responsable de la totalidad de la salud de cada afiliado, es la tarea que la reforma se propone. Uruguay tiene las condiciones institucionales, técnicas y jurídicas para encararlo. El desafío, como en toda reforma que afecta intereses establecidos, es político.

En las próximas entregas profundizaremos en algunos de los aspectos mencionados en esta serie de artículos, que por su particularidad y relevancia merecen un tratamiento específico.