¿Estamos preparados para sospechar de efectos adversos de vacunas?

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Sería irresponsable no sugerir una vacuna segura si ofrece beneficios netos al ser aplicada a toda la población. Sin duda. Sería igualmente una actitud irresponsable si una institución académica o sociedad científica argumentara que una vacuna es segura y que no produce efectos adversos. Este enunciado encierra una brutal falacia, dado que no existen vacunas sin efectos adversos. Al menos no las conozco aún.

La decisión de introducir una vacuna determinada en un plan nacional de vacunación es competencia de las autoridades sanitarias y requiere una articulación compleja y un dinámico y permanente análisis en muchos niveles. Entre estos niveles se debe considerar la eficiencia y seguridad de las vacunas y el balance costo-beneficio. Por tanto, la decisión incluye aspectos técnicos, económicos, políticos y de evaluación de impacto.

Un nivel relevante de análisis tiene que ver con el perfil de los efectos adversos. Estos efectos a su vez pueden cambiar en su frecuencia de presentación y en su gravedad, de acuerdo con factores individuales y de grupo.

Con algunos ejemplos podemos dar más claridad a este problema. Puede ocurrir que una comunidad determinada tenga unas características genéticas y epigenéticas que lleven a una susceptibilidad particular que provoque que la aplicación de una vacuna induzca o condicione mayor número de efectos adversos que en otra comunidad. Por tanto, puede ocurrir que de un país a otro esta susceptibilidad cambie. Incluso puede ocurrir en diferentes poblaciones en un mismo país. Ocurre también que puede haber una susceptibilidad individual, lo que se conoce como reacción idiosincrática, que explica por qué algunas personas presentan reacciones adversas y otras no.

Es prácticamente imposible determinar esta susceptibilidad particular de antemano. Cuando se aplica una vacuna dentro de un esquema global o nacional de vacunación, se debe desarrollar un programa de vigilancia y monitoreo particular. Este programa de vigilancia es esencial para evaluar, por un lado, la ocurrencia de efectos adversos (cantidad) y, por otro, la gravedad de estos (análisis de casos de acuerdo con la gravedad). Un programa de este tipo permite comprender el impacto en la salud general al aplicar determinada vacuna. Es decir que nos permite ponderar con mayor certeza el balance daño-beneficio y tomar decisiones.

Como se ha dicho anteriormente, toda vacuna tiene pros y contras, beneficios y daños. Cuando se introduce una vacunación es porque se pretende evitar una enfermedad que conlleva un caudal conocido de enfermedad o muerte en la población. Si este caudal de enfermedad potencialmente grave disminuye y el impacto de los efectos adversos es de escasa entidad, tanto en número de casos como en gravedad, decimos que el balance daño-beneficio está claramente a favor de los beneficios. Esto ocurre con muchas de las vacunas que utilizamos en nuestro esquema de vacunación en Uruguay. Cabe destacar que Uruguay ha tenido una preeminente posición en América por sus programas de vacunación.

Es necesario precisar que para un caso en particular, cuando toca un efecto adverso, para el afectado y su familia todas estas consideraciones generales y poblacionales tienen un valor limitado. Cuando nos beneficiamos por las vacunas lo disfrutamos casi sin saber. Cuando toca padecer un efecto adverso las estadísticas se vuelven inadecuadas porque nos toca el 100% del sufrimiento. Es bien diferente tener una reacción local en la zona de punción con dolor e inflamación por la vacuna antitetánica que un síndrome de Guillain-Barré (parálisis progresiva reversible en la mayor parte de los casos, pero que puede también ser mortal) luego de la vacuna antigripal. Y todos estos efectos ocurren.

Vigilancia de efectos adversos

El Ministerio de Salud Pública (MSP) tiene un procedimiento para la notificación de efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI) que está a cargo de la Unidad de Farmacovigilancia del Departamento de Medicamentos de la División Evaluación Sanitaria, y de la Unidad de Inmunizaciones de la División Epidemiología. Los últimos reportes de vigilancia de ESAVI disponibles en la página web del MSP corresponden a 2013 y 2015.

En el informe de 2013, de los 63 casos reportados, 22 fueron reacciones graves y no se notificó ningún caso de efecto adverso mortal. Respecto de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se notificaron ocho casos de efectos adversos, dos de los cuales fueron síncopes vasovagales (desmayos). [Ver tabla 1].

En el informe de 2015 ocurrieron 29,4 ESAVI por millón de vacunas distribuidas. De los 64 ESAVI, 30 fueron catalogados como graves (47%), 29 requirieron hospitalización y ocurrió una muerte. En este informe, si observamos los datos sobre la vacuna contra el VPH, aparecen diez casos de ESAVI. De los 22 casos graves relacionados con todas las vacunaciones, cuatro correspondieron a reacciones adversas a la vacuna VPH tetravalente (dos síncopes por vacuna anti-VPH: un caso con convulsión, un caso acompañado de fiebre).¹ [Ver tabla 2].

Dada la seguridad de la mayor parte de las vacunas, la aparición de efectos adversos graves ocurre con una frecuencia bajísima cuando se enfoca en la población general. Sin embargo, en cada caso particular tiene un impacto altamente relevante y puede comprometer la calidad de vida, el desarrollo normal e incluso provocar la muerte. Por otra parte, la aparición de un evento no implica necesariamente una reacción adversa por vacunas y para establecer la causalidad es necesario un adecuado análisis, que tiene como primera fase la notificación de eventos sospechosos. La tarea de establecer la causalidad corresponde al concurso entre la autoridad sanitaria y la academia.

La vacuna anti-VPH y sus efectos adversos

Varias notas de prensa han aparecido estos días respecto de un caso particular de efecto adverso en una persona. La prensa ha dado cobertura por doquier. Algunas notas de prensa indican que sociedades científicas no han informado sobre los efectos adversos. Sin embargo, desde la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar hemos compartido el documento Evaluación crítica sobre la vacuna contra VPH², que brinda una visión crítica sobre la evidencia disponible actualmente en torno a la vacuna en cuestión:

“Los eventos adversos más frecuentes fueron síncope y reacciones locales, con dolor y eritema, mareo, náuseas y cefaleas. De los 12.424 reportes de efectos adversos contados en una publicación, 772 fueron severos (6%), incluyendo 32 muertes. A partir del sistema Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), se describieron 69 casos de Síndrome de Guillain-Barré después de la vacunación con Gardasil entre 2006 y 2009 en los Estados Unidos. En más de 2/3 de los casos, los síntomas comenzaron en un intervalo de hasta 6 semanas y en la mayoría, en los primeros 15 días. La incidencia estimada con Gardasil fue de 80,2 casos por 10 millones de pacientes. Para realizar comparaciones disponemos, por ejemplo, de los reportes de efectos adversos de la vacuna Menactra (antimeningocócica). Con esta vacuna fueron 23 casos por 10 millones. Después de la vacuna de la gripe, fueron 9,5 casos por cada 10 millones.

Dos de los ensayos aleatorizados más grandes encontraron eventos adversos significativamente más graves en el brazo de testeo de la vacuna contra el VPH. En comparación con 2.871 mujeres que recibieron placebo de aluminio, el grupo de 2.881 mujeres a las que se inyectó la vacuna bivalente contra el VPH tuvo más muertes en el seguimiento (14 frente a 3, p = 0,012).

Una consideración aparte debe realizarse con respecto al caso de Japón, ejemplo particular y paradigmático, que ha tenido un reporte de efectos adversos graves, que supera los anteriormente comentados. En este país se ha promovido un programa de vigilancia específico y se ha decidido la interrupción del programa de vacunación contra VPH4 desde 2013.

La falta de colaboración de parte de los fabricantes para el desarrollo de investigación y análisis desde fuentes independientes y los conflictos de interés han sido dos obstáculos para llegar a una ponderación crítica y relativamente transparente sobre la vacuna y disminuir el impacto de los sesgos de los informes en las revisiones sistemáticas”.

La iniciativa Cochrane ha publicado una revisión que sugiere que la vacuna tiene un perfil de eficiencia y seguridad aceptable.³ Sin embargo, en un reciente artículo del 7 de julio, esta revisión sistemática ha sido criticada por algunos miembros de la misma Cochrane (Jørgensen, Gøtzsche) por presentar algunos importantes sesgos en su análisis.⁴

Baja percepción de riesgo y dificultades estructurales y culturales

El conocimiento sobre los efectos adversos, su presentación evolutiva luego de vacunar (latencia) y la baja frecuencia con la que se presentarán hace que, en mi opinión, la capacidad que tenemos de percibirlos sea inadecuada. En primer lugar, los médicos no estamos correctamente formados, ni estamos acostumbrados a pensar en ellos. Podría decirse que existe una baja percepción de daño posible. Por otra parte, para poder detectar anomalías debemos pensar en ellas y, por tanto, conocer los efectos adversos esperados y su evolución, para lo cual no tenemos experiencia. Por último, creo que en Uruguay no contamos con la adecuada “cultura institucional y profesional” para este tipo de notificaciones, que son voluntarias.

Existe una guía de efectos adversos esperados.⁵ Muchos de estos pueden aparecer hasta seis meses después de la vacunación. Entre los efectos adversos severos, está la fatiga prolongada.

Desafíos

Es posible que sea necesaria una mejor formación de los equipos de salud, orientada a estas búsquedas, y un sistema eficiente de recolección de datos de sospecha.

Es necesario visibilizar las presiones a las que estamos sometidos para aceptar introducir vacunas en el esquema actual (políticas e intereses económicos y comerciales de la industria). Vacunas poco eficientes erosionan la confianza de la población general en las vacunas. Programas de prevención basados en la estratificación del riesgo y la mejora del acceso a estudios de tamizaje pueden disminuir muchísimo la mortalidad por cáncer de cuello de útero, procediendo con mayor equidad para las poblaciones vulnerables y con mayor eficiencia en la inversión de recursos en salud. Finalmente, la decisión de extender la vacunación a varones y hacerla obligatoria para todos está lejos de ser un asunto que pueda resolverse sin un debate amplio y calmado. Para cuando hayamos terminado de conocer la efectividad de esta vacuna tetravalente contra el VPH, existirán otras opciones de vacunación que deberán tenerse en cuenta. La industria tiene siempre algo para ofrecer. Nosotros como sociedad debemos decidir reflexivamente qué es lo mejor para el colectivo, y es preciso hacerlo sin presiones ni apuros. Tenemos ejemplos a la vista de esta falta de actitud reflexiva.

Miguel Pizzanelli es médico de familia y comunidad en zonas rurales, magíster en Investigación en Atención Primaria y profesor adjunto del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.