La reforma de la salud planteó como una de sus estrategias mejorar la asistencia y racionalizar servicios, recursos humanos, tecnología, infraestructura, insumos y medicamentos. Para ello se construyeron herramientas; una de ellas, y quizás la más polémica, es la complementación.
Desde el origen del planteo, la complementación fue muy cuestionada, ya que es muy difícil imaginar que en el marco de una sociedad capitalista sometida a las leyes del mercado sea posible que organizaciones que se encuentran en competencia para captar a los usuarios (que son quienes sostienen directa e indirectamente todo el sistema), junto con el Estado y el aporte empresarial, se complementen.
Ya existían, previo a la Ley 18.211, de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), algunas experiencias de complementación en algunos departamentos del interior, pero se resumían a ventas de servicios en las que el favorecido siempre era el sector privado en forma significativa. Ahora, la herramienta es planteada como una estrategia de racionalización en un sistema ganar-ganar.
Luego de años de experiencias, es necesario evaluar los avances y las dificultades. Realizaré un análisis partiendo de haber vivido una experiencia de complementación con el modelo de servicio único, como forma de identificar dificultades y plantear posibles rutas de salida para continuar avanzando.
Complementación de servicios asistenciales
La Ley 18.211 entiende por complementación de servicios una herramienta que impulsa y desarrolla estrategias de equidad asistencial, mejorando la eficacia y eficiencia del sistema mediante la racionalización de los recursos humanos y materiales, la tecnología y la gestión.
El capítulo IV de la exposición de motivos de la ley apunta a evitar duplicaciones y a promover que los recursos de salud de la sociedad se utilicen racionalmente y con el mayor grado posible de eficiencia y de economía de escala. Las posibilidades de relacionamiento entre prestadores son amplias: desde redes de intercambio hasta relaciones comerciales basadas en mecanismos transparentes de compraventa de servicios, con una política de precios no abusivos y pagos previsibles que se cumplan efectivamente.
Dentro de la complementación identifico tres modelos de integración. Para cada uno de ellos se deben dar ciertas condiciones que vamos a analizar.
Modelos de complementación
Venta de servicios. El primer modelo es el que habitualmente se aplica: una institución vende servicios a otra, que complementa así un déficit de prestaciones. Esto debería realizarse con regulación de costos y con la supervisión del procedimiento desde la rectoría.
Intercambio de servicios. Puede ser a nivel local, regional o nacional entre las instituciones. A través de una cuenta corriente se compensarían costos. Deben establecerse, al igual que en el anterior, el acuerdo de costos y el control, todo con intervención de la rectoría.
Servicios únicos. Esta sería la forma más integrada, en la que las instituciones a complementar se fusionarían en una sola a través de un servicio en concreto. Este modelo exige un análisis profundo y determinadas condiciones para su puesta en marcha.
Creo que para poder complementar, en el modelo 1 y 2 existen condiciones generales que permiten su desarrollo siempre y cuando el Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Junta Nacional de Salud (Junasa) cumplan con la función rectora, pero para el tercer modelo se debe hacer un análisis de perspectivas que permita establecer cómo y cuándo complementar, en base a servicios únicos. De esta forma podremos definir cuáles son las perspectivas a tener en cuenta, y que deben estar presentes para poder adoptar un modelo determinado de complementación.
Dificultades actuales para la creación de servicios únicos
La asistencia para los usuarios en los servicios fusionados debe mejorar significativamente en comparación a cuando funcionaban por separado.
El sistema no tiene gobernanza sostenible. Existe una doble jefatura producto de que son dos instituciones diferentes con una gran desconfianza una sobre la otra, lo que determina una tensión permanente; los funcionarios dependen de las instituciones contratantes con contratos diferentes.
Las luchas por el poder intraproyecto son permanentes. La doble jefatura, así como los sitios de pertenencia, exponen a una gran debilidad de la cadena de mando. Para toda decisión los funcionarios que tienen fuerte personalidad cuentan con un ambiente propicio para la disrupción.
No hay posibilidad de generar un estatuto único de los trabajadores, ya que tienen derechos adquiridos diferentes en función de sus modelos contractuales.
No existe acuerdo de costos. Se implementa un servicio único sin acordar primero los costos de intercambio; esto hace que las instituciones queden en un marco de incertidumbre sobre su economía.
No se ejerce suficiente rectoría por parte del MSP y la Junasa. Dos ejemplos claros: a) como rectores debieron laudar ya hace tiempo los costos de intercambio económico; en realidad debieron fijarlos antes de iniciar la experiencia, y b) durante todo el proceso de implementación y desarrollo de servicios complementados, el MSP y la Junasa deben estar en terreno fiscalizando dicho proceso; si no lo hacen, dejan al libre albedrío las disputas institucionales y profesionales en el servicio.
Las instituciones no cumplen con todo lo acordado. Esto es sencillamente por una inadecuada distribución de los recursos humanos, entre otras razones. Esta problemática abarca a todo el interior del país, dado que las especialidades cuentan con pocos especialistas fuera de la zona metropolitana, así como también faltan otras disciplinas.
No se cuenta con el mismo listado de medicamentos, tecnología y sistemas informáticos. Tanto la canasta de prestaciones como el formulario terapéutico son diferentes en ambas instituciones y lo que se debió acordar previamente nunca se hizo; si a esto sumamos que los horarios de atención de los servicios son diferentes, tenemos un doble problema. Ejemplos de ello son los horarios en policlínicas o los horarios de farmacias.
Los trabajadores médicos y no médicos de las instituciones hacen lo mismo y ganan diferente. Al tener salarios diferentes se generan tensiones laborales, porque cumplen la misma función pero su retribución no es la misma. Producto de esto, muchas veces se niegan a colaborar entre ellos.
Se aumentó el número de usuarios y se aumentó el número de médicos para el servicio unificado, pero el resto de los recursos humanos no; eso hace que los funcionarios no médicos estén recargados en sus labores, y si a eso sumamos que las remuneraciones médicas son muy pero muy superiores que las de los no médicos, esto hace que dichos funcionarios se consideren con justicia en una situación extrema de inequidad.
El subsector privado considera que pierde identidad, lo que lo lleva a perder afiliados. Si los usuarios del subsector público son atendidos en el lugar físico de un privado, sin pagar tickets ni tasas, ¿para qué van a estar como usuarios de la institución privada?
El subsector privado considera que es un modelo que apunta hacia la estatización del sistema. Esto lo plantean por las diferencias en las situaciones de ambos subsectores, corralito, metas asistenciales, etcétera.
El subsector público considera que perderá usuarios en el actual sistema por no poder competir en calidad.
“¿No es hora de profundizar la reforma de la salud y sacarla de los bienes del mercado? Para humanizar la salud, el primer paso es evitar que sea un bien de consumo y convertirla realmente en un derecho”.
Hacia un modelo de complementación de servicio único
Para desarrollar un modelo de complementación de servicio único hay que tener en cuenta las perspectivas asistencial, económico-financiera y cultural de los usuarios y trabajadores, a la vez que jurídica, de políticas institucionales, de identidad, y una perspectiva vinculada al rol del MSP y la Junasa.
Perspectiva asistencial. El objetivo de la complementación en el SNIS es lograr la equidad con mayor eficacia y eficiencia en las prestaciones asistenciales, y con ello satisfacer a usuarios, trabajadores, y prestadores públicos y privados. Si al intentar complementar, los objetivos asistenciales no se cumplen, entonces no sería necesaria la complementación en ese caso. En esta perspectiva estratégica debe estar incluido el cambio del modelo de atención y se debe tener como brújula dicho modelo para que los cambios propuestos estén alineados con dicho objetivo.
Perspectiva económico-financiera. Desde este ángulo debemos decir que las instituciones a complementar deben saber cuáles son los costos de sus prestaciones y previamente acordar el valor de sus servicios. Para que el sistema sea sostenible, es fundamental establecer con anticipación los costos de intercambio. En una estrategia ganar-ganar es imposible negociar con un margen de incertidumbre tan alto, como lo es no conocer los valores de intercambio y las formas de pago. Por otro lado, se debería asegurar que los gastos de ambas instituciones juntas sean menores que por separado, para que de esta forma se beneficie el sistema; esto implica un riguroso análisis de la capacidad instalada y de los recursos humanos con que cuentan las instituciones.
Perspectiva cultural de los usuarios. Tantos años con un sistema de salud segmentado no fueron en vano. La población se acostumbró a que exista una salud pobre para pobres y una salud para el resto de la sociedad, con sus variantes. Los usuarios del subsector privado se resisten a asistirse, y sobre todo a internarse, en el subsector público, y menos a compartir una habitación con quienes consideran que tienen hábitos y costumbres diferentes a los de ellos. Hay que preparar y dar una batalla ideológica para vencer esas resistencias, con campañas de educación, de sensibilización y de solidaridad con los más humildes, y pensar estrategias que posibiliten la convivencia de diferentes culturas en los servicios.
Perspectiva de los funcionarios. Aquí debemos analizar cuatro aspectos: a) La carga laboral de los funcionarios no médicos, dado el aumento de la población a asistir. Hay que buscar dotaciones equilibradas a la carga de trabajo. b) Las diferencias salariales entre médicos del subsector público y el privado y entre funcionarios se agudizan en estas situaciones, la sensación de inequidad aumenta y desmotiva al personal. Si existen estímulos económicos, deben ser para los equipos y no para un solo tipo de profesional. c) Trabajadores con culturas organizacionales diferentes: pertenecer a instituciones diferentes trae formas de trabajo y disciplinas distintas; esto genera tensiones en el momento de la convivencia. Es un elemento más a tener en cuenta y debemos tener estrategias para poder amortiguarlo. d) Los aspectos culturales de la población a asistir enfrenta a los trabajadores a nuevas realidades asistenciales y culturales, muchas veces no conocidas o conocidas superficialmente, que los descolocan en su labor asistencial.
Perspectiva jurídica. El marco jurídico es el único que le puede dar gobernanza al sistema de servicio único complementado; es de las primeras perspectivas que deben estar claramente definidas para poder generar servicios únicos. Los modelos de complementación, según el grado de integración de las instituciones, requieren normas jurídicas diferentes. Por otro lado, el marco jurídico deberá establecer la forma del intercambio monetario en tiempo y forma.
Perspectiva de política institucional. ¿Cuál ha sido la política de las instituciones a las que se les plantea complementar? ¿Cómo es su vínculo? ¿Tienen necesidad de complementar servicios? ¿Por qué y cuáles servicios necesitan complementar? Si no tenemos en cuenta las necesidades institucionales, no somos objetivos sobre la realidad y el terreno sobre el cual trabajamos. Poder desarrollar la complementación como una herramienta estratégica de mejora de calidad y racionalización de recursos necesitamos conocer de antemano cómo es la política institucional inserta en su medio social.
Perspectiva de identidad. Las instituciones privadas sienten que pierden identidad al formar servicios únicos, con lo cual se sienten en riesgo de perder usuarios. Paradojalmente, la Administración de los Servicios de Salud del Estado cree que de levantarse el corralito perdería usuarios, por no poder competir en infraestructura. Debemos pensar en desarrollar rápidamente metas territoriales a cumplir en conjunto por las instituciones del territorio correspondiente; de esa forma se evita la competencia por la cápita.
Perspectiva del rol del MSP y la Junasa. Es urgente y obligatorio que el MSP y la Junasa asuman la rectoría del sistema, y con ello el éxito en la complementación de servicio. Se ha reclamado con insistencia la necesidad de declarar obligatoria la complementación. Yo creo que eso no es necesario e incluso que no es conveniente por autoritario. Considero que las medidas a establecer con rigurosidad son dos: a) establecer en forma obligatoria el certificado de necesidad, que otorgaría la Junasa, cuando una institución solicita la creación de un nuevo servicio. Esto obliga a evaluar si el servicio ya no está en funcionamiento en otra institución de la región, por lo cual sería una duplicación innecesaria y el certificado no se expediría, motivo por el cual se debe complementar; y b) el MSP debe imponer su condición de policía sanitaria con todas las instituciones públicas y privadas, fortaleciendo su sistema de control y vigilancia en forma adecuada, desarrollando un correcto sistema de fiscalización y regulando los cálculos de costos para el intercambio o integración.
Conclusión
Por lo expuesto, considero que los tres modelos de complementación deben ser herramientas para la mejora asistencial, logrando eficacia y eficiencia del sistema. Para optar por el modelo de complementar debemos tener en cuenta ocho perspectivas, y de acuerdo con su análisis, elegir la forma.
Existe una condición excluyente: que el MSP ejerza la rectoría y que la Junasa no expida los certificados de necesidad cuando se pretenda abrir nuevos servicios, si en realidad se puede solucionar la asistencia complementando.
Si la rectoría está ausente, nada de lo que pretendemos hacer es posible.
Por último, quiero dejar esta reflexión: si la salud de la población es un bien estratégico, ¿no es hora de profundizar la reforma de la salud y sacarla de los bienes del mercado? Para humanizar la salud, el primer paso es evitar que sea un bien de consumo y realmente convertirla en un derecho.
Quizá la complementación en servicios únicos sea el camino para llegar a ese fin; sólo el tiempo y nuestra voluntad de cambio podrán decirlo.
Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.