La práctica deportiva y la actividad física en general son buenas para la salud. Hay evidencia en muchos estudios epidemiológicos de que las personas que hacen ejercicio y los deportistas viven más. Sus efectos beneficiosos se pueden apreciar ya en el crecimiento y desarrollo del niño y a lo largo de toda la vida adulta. Esto es para las personas sanas y también para aquellas que tienen alguna enfermedad de base, aun cardiovascular, donde el ejercicio se adapta a las posibilidades y requerimientos de cada uno y es parte de la rehabilitación. Se tiene que recomendar y estimular que todas las personas hagan ejercicio.
Hace años se observó que en raras oportunidades había deportistas que fallecían de forma inesperada. Los que hacen ejercicio mueren más tardíamente que los sedentarios, pero de estos que mueren, una mayor proporción lo hace de forma inesperada. Este aumento de la proporción se da más en niños que en adultos, aunque el número absoluto de fallecidos de muerte súbita es mínimo en niños y máximo en mayores. La incidencia de muerte súbita relacionada con el ejercicio es mayor en atletas competitivos, pero el número absoluto es mayor en quienes realizan sólo ejercicio físico recreativo.
La incidencia global de muerte súbita relacionada con el ejercicio estaría en torno a 1 cada 100.000 deportistas al año. Es una cifra absoluta baja, pero preocupa por la importancia relativa que tiene en los más jóvenes el impacto emocional que ocasiona en el entorno y su jerarquía simbólica. Compromete la prédica sobre las bondades del deporte y la eficacia de las medidas preventivas.
De las personas que sufren una muerte súbita relacionada con el ejercicio la gran mayoría tiene una condición patológica cardiovascular previa. Esta predisposición puede ser detectada, adecuar el ejercicio a sus posibilidades y evitar la muerte. La valoración de las personas que realizan deporte y dirigida a la prevención de la muerte súbita ha demostrado bajar la ocurrencia de eventos, cuando la misma consta de un interrogatorio y examen físico y un electrocardiograma (ECG).
La inclusión del ECG aumenta por seis la capacidad de detectar anormalidades y además es más económica en términos de la cantidad de casos detectados en relación con el dinero invertido.
La valoración dirigida a la prevención de la muerte súbita asociada al ejercicio no garantiza la no ocurrencia de eventos en personas que consideramos “aptas”, pero los reduce de forma muy significativa.
En el momento del evento, la gran mayoría de las patologías cardiovasculares desembocan en una arritmia ventricular maligna que detiene la circulación de sangre y oxígeno. Esta es la base científica para procurar mantener cierta circulación y oxigenación mediante masaje cardíaco externo –reanimación básica (RCP)– y buscar rápidamente revertir la arritmia con un choque eléctrico –desfibrilador externo automático (DEA)–. Cada minuto que pasa cae la chance de salvar a la víctima y aumenta la probabilidad de que quede con secuelas graves.
Acceso a la reanimación
La Ley 18.360, de 2008, establece pautas para la reanimación y la obligatoriedad de disponer de DEA. Se ha trabajado mucho desde el Consejo Nacional de Resucitación, creado por esta ley como órgano asesor del Ministerio de Salud Pública. Se han formado ya 1.000 instructores de 80 centros que capacitaron a 100.000 personas, en horario de trabajo y/o estudio.
Falta avanzar en la fiscalización del cumplimiento de la ley y del mantenimiento de programas y equipos. Tiene que haber personas entrenadas y DEA en todos los lugares donde se practica regularmente deporte.
Valoración médica orientada a prevenir la muerte en el deporte
La valoración del estado de salud de niños y adultos involucra aspectos biológicos, psicológicos y sociales, y abarca a toda la población. Según la edad y el género varía la periodicidad requerida y dónde se pone al acento. En Uruguay existen pautas establecidas y un Sistema Nacional Integrado de Salud que tiene la capacidad para realizarlo, siempre mejorable.
La valoración para la prevención de la muerte súbita en el deporte debe ser realizada a toda la población y en el marco de los controles periódicos generales que cada persona requiere.
Debe ser realizada por el pediatra, el médico de familia, el médico generalista de cabecera, lo que corresponda en cada caso y en el ámbito institucional donde tenga lugar. No es deseable la instrumentación de programas generales que supongan la consulta mandatoria con otros especialistas. Es impracticable y tendría como consecuencia limitar el acceso al deporte.
Es momento de avanzar en la obligatoriedad del electrocardiograma convencional desde los 12 años y cada dos años en el marco de los controles en salud habituales.
La normativa vigente en Uruguay para habilitar a realizar deporte ya recomienda el ECG a partir de los 12 años, pero deja a criterio del médico de referencia su aplicación. Esto lo deja expuesto al conocimiento del médico, a las pautas que instrumente el prestador, y se generan inequidades.
Es momento de avanzar en la obligatoriedad del ECG convencional desde los 12 años y cada dos años en el marco de los controles en salud habituales.
El problema que puede generarse con la realización de ECG de forma masiva es que se plantee la existencia de enfermedades o se pidan más estudios, innecesarios, en niños y adultos que son sanos. Esto no es raro por varias razones. Los médicos tenemos más costumbre de ver ECG de adultos que de niños o jóvenes. Los deportistas tienen cambios adaptativos que son normales por su actividad física mayor, y confunden. Se puede pasar a una “medicina defensiva” que termine siendo un obstáculo y no un beneficio para la salud.
Esto se puede solucionar protocolizando la lectura del ECG de deportistas y estableciendo pautas claras de los signos que se deben buscar. Los pacientes y los médicos quedan respaldados por criterios avalados comunes.
No existe fundamento científico para solicitar otro tipo de exámenes cardiológicos a niños y adultos sanos y sin factores de riesgo.
Todos los actores de la salud como particularmente las sociedades científicas debemos hacer el esfuerzo de tener una sola pauta nacional que incluya los roles de cada uno.
Epidemiología nacional
En los años de experiencia del grupo de Prevención de Muerte Súbita en el Deporte, de Gol al Futuro y de otros trabajos en poblaciones seleccionadas recientemente, se ha obtenido información para aproximarnos a la realidad nacional. En el Centro Hospitalario Pereira Rossell llevamos un registro de muerte súbita en niños disponible en la Revista Uruguaya de Pediatría y se sigue realizando la pesquisa de todo evento adverso que toma estado público.
En nuestro medio existen todas las posibilidades técnicas de arribar a un diagnóstico probable de la causa de muerte, pero a veces no se tiene acceso a ello. En 2019 registramos siete fallecimientos de niños en el contexto de actividad física. En varios de ellos se realizó necropsia y en alguno llegamos hasta el diagnóstico genético de la causa. Con esta información se puede contener a la familia, estudiarla si la causa es genética y tener el registro para análisis epidemiológicos. Los médicos debemos comprender y aprender a sobreponer la situación de enorme dolor, en pos del bien futuro de la prevención.
Teniendo en cuenta la buena experiencia del programa nacional Muerte Inesperada del Lactante, sería bueno tener una legislación nacional que respalde la práctica preventiva en el deporte y lleve un registro que nos deje información para ello.
Estamos en una buena situación, mejor que en muchos lugares del mundo, y sabiendo todo el capital con el que contamos, podemos estar mejor.
Alejandro Cuesta es cardiólogo de adultos y cardiólogo pediatra, profesor del Centro Cardiovascular Universitario del Hospital de Clínicas, expresidente de la Sociedad Uruguaya de Cardiología.