Los cambios en la cúpula del Ministerio de Salud Pública y el hecho de que haya pasado cierto tiempo vuelven oportuno hacer una evaluación de un fenómeno que impactó tan profundamente a nuestro país y al mundo entero. Como es lógico, transitan en este período valoraciones diversas y a veces contrapuestas por parte de diferentes actores. A ese debate nos interesa aportar, recogiendo opiniones nuestras y de otros volcadas en distintos artículos y publicaciones.
Cuando la pandemia llegó a Uruguay, las fortalezas preexistentes beneficiaron mucho al país tanto en el plano sanitario como social. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el sistema de protección social fueron factores relevantes. El proceso de reducción de la pobreza y la indigencia y la elevada formalización del empleo destacan en el contexto de América Latina.
A partir de marzo de 2020 hasta la actualidad pueden identificarse claramente tres períodos en la pandemia en Uruguay: el año 2020, el primer semestre de 2021 y desde el segundo semestre de 2021 en adelante.
Primera etapa con aciertos y errores
Como aciertos iniciales en esta etapa podemos mencionar:
a) Medidas de prevención. Se adoptaron medidas de prevención en distintas áreas de la vida del país que tuvieron un cumplimiento importante por parte de la población, sin decretar la cuarentena obligatoria.
b) Creación del GACH. El Grupo Asesor Científico Honorario permitió tener un ámbito científico de estudio, análisis y asesoramiento al gobierno y a la sociedad. La progresiva incorporación de disciplinas y dimensiones fue completando un abordaje más amplio de la pandemia, aunque muchas veces no fue integrado a la estrategia gubernamental.
c) Aportes de la Udelar. La Universidad de la República cumplió un rol relevante en el estudio y los aportes concretos para responder a la crisis sanitaria y social. Desde el seguimiento de las distintas cepas que se fueron encontrando en el país al suministro de instrumentos para el diagnóstico, desde investigaciones en muchas disciplinas al trabajo mancomunado con las comunidades, la Udelar tuvo un papel central que se mostró además en conferencias y publicaciones.
d) La solidaridad popular fue un gran factor positivo en la situación. Surgieron como hongos ollas y merenderos populares que ocuparon el espacio vacío que dejaba la ausencia de políticas de seguridad alimentaria por parte del gobierno. Las acciones solidarias fueron una impronta societaria fuerte que continúa hasta el momento, contribuyendo al problema alimentario pero también dejando un mensaje simbólico de solidaridad y construcción de redes comunitarias.
e) Comunicación regular con la población. Las conferencias de prensa diarias llenaron de manera casi total el escenario informativo. Tuvieron el sesgo negativo de que la comunicación fue completamente centralizada en Presidencia de la República y secundariamente en el ministro de Salud Pública. Si se hubiera encarado como una problemática plural se podrían haber incluido las voces de actores diversos y sus aportes ante la situación crítica, incluyendo en particular una comunicación más cercana desde y hacia las personas y las comunidades.
Como errores iniciales se puede mencionar:
a) La confusión entre distanciamiento físico y distanciamiento social es un error en materia de salud, una iatrogenia desde los espacios de gobierno. El distanciamiento social postulado, lejos de proteger frente al virus, afectó la salud mental y vincular de la población. Hubo una subestimación de estos aspectos. Aunque la salud mental fue mencionada en algunos programas del MSP y existieron acciones solidarias, no configuró un eje de la estrategia ante la pandemia. Por el contrario, predominó un enfoque biologicista, de “guerra contra el virus”, con metáforas bélicas, que simplifican de forma equivocada los procesos y se contraponen a las concepciones de Una Salud. El mensaje principal fue de parálisis y aislamiento, en lugar de solidaridad, compromiso, involucramiento y cuidados.
b) Centralización absoluta. Hubo una desestimación del abordaje integral y comunitario ante la crisis y no se apeló a los gobiernos locales y al entramado social más cercano para prevenir pero también para apoyar y proteger a las familias afectadas. Los actores locales son quienes conocen mejor el territorio y sus realidades concretas, pero se los ignoró. No se actuó con una lógica de “puntos críticos de contagios” en los territorios y en la vida cotidiana con una mirada de cercanía. Faltó información discriminada por territorios, como herramienta para abordajes locales afinados. Desde la experiencia del departamento de Canelones y en la Red de Municipios y Comunidades Saludables se propuso un diseño de abordaje local que fue desestimado.
c) Retracción del primer nivel de atención y cierre de policlínicas. Cerrar una gran parte de las policlínicas y esperar a la covid en los CTI fue una estrategia errónea, que desprotegió a la población. Tomando precauciones como en otros centros asistenciales, buscando la colaboración de las personas y las comunidades, es posible sostener un primer nivel con capacidad de atención y de orientación a la población. El desarrollo de formas de telemedicina no es contradictorio con mantener un primer nivel de atención fuerte, y si bien son herramientas válidas, se requiere preparación, formación y normas. El cese de programas de prevención de otras patologías y la no realización de controles contribuyó al agravamiento de problemas con alta prevalencia.
d) No se convocaron los organismos del SNIS con participación social ni se implementaron instancias comunitarias con base territorial. Operó una desestimación de la participación social como un factor clave de prevención y de apoyo efectivo a los casos contagiados.
e) Insuficiencia de las medidas de apoyo socioeconómico. La crisis generada por la covid afectó en forma desigual a los distintos sectores sociales. El aumento sustancial de la pobreza, y en particular la pobreza infantil, muestra que las medidas de apoyo fueron insuficientes ante el problema. Crear el Fondo Covid fue un acierto, pero la exclusión de los sectores más ricos de la responsabilidad de aportar a este fondo fue un sesgo de clase muy negativo. Las cifras de gasto por persona en apoyos sociales fueron de las más bajas del mundo. Se implementó una rebaja salarial y de las jubilaciones. Por otro lado, los ingresos de algunos sectores económicos se incrementaron significativamente.
f) Las desigualdades se agravaron y no fueron tomadas en cuenta en las políticas. Como destaca Jorge Bentancur, de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste, no hubo una renta básica, se desmantelaron las políticas de cercanías (como Socat, ETAF), hubo un Estado ausente ante el deterioro de la salud de la población más vulnerable, en especial en los mil primeros días de vida de la niñez, se agravó una situación ya desfavorable para el desarrollo de un embarazo, ya sea en lo nutricional o en el estrés. Esto tiene consecuencias para el ciclo reproductivo y el desarrollo a lo largo de toda la vida.
g) La ilusión de ser una excepción. El gobierno y una parte de la sociedad creyeron que superaríamos la pandemia sin gran afectación, se confió ilusoriamente que seríamos una excepción en una situación mundial crítica. Ello llevó a una subestimación de problemas y peligros.
En definitiva, el país sobrellevó la primera etapa con buenos resultados comparativamente con otros países si los indicadores son cifras de contagio y mortalidad. Las cifras de contagio se mantuvieron controladas, la mortalidad fue baja, el seguimiento de casos se realizó en buena medida aunque sin integralidad. Hubo 181 fallecidos en 2020.
La sociedad uruguaya necesita encarar en serio los problemas actuales y los escenarios futuros en materia de salud. Para ello es preciso incorporar a los actores sociales, ampliarlos, fortalecerlos.
Si los indicadores a tomar son otros, como el aumento de la pobreza, el retroceso en el primer nivel de salud, la afectación en salud mental o las mayores desigualdades, los resultados son mucho peores.
Segunda etapa: primer semestre de 2021
En esta etapa hubo un aumento exponencial de los contagios. La gran ola de la pandemia en Uruguay se produjo en el primer semestre de 2021, luego de un ascenso sostenido de los casos desde fines de 2020. Contábamos con el diario del lunes de lo que había sucedido en el resto del mundo y lo que estaba pasando en la región. El GACH y casi 40 sociedades científicas junto con la Udelar y el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) alertaron frente al hecho y propusieron y reclamaron medidas de prevención de los contagios. Sin embargo, hubo una desestimación por parte del gobierno de todos estos planteos y en algunos casos un hostigamiento orquestado contra organizaciones como el SMU. Los llamados a “blindar” abril y luego mayo fueron completamente ignorados. Desde la Presidencia de la República se sostuvo la teoría de la responsabilidad individual para que cada uno resolviera cómo comportarse en la coyuntura. Demás está decir que esa teoría es contraria a todos los postulados de la salud pública. Desde hace muchas décadas la salud pública trabaja desde la certeza de que los individuos no tienen condiciones para resolver por sí solos los problemas sanitarios y es imprescindible que el Estado con participación social tome decisiones para proteger la vida y la salud de la población.
En esta etapa hubo, además, un incremento de la mortalidad. El resultado fue un aumento vertiginoso de las muertes. Más de 4.600 muertes en tres meses (abril, mayo y junio 2021), buena parte de las cuales eran evitables, como reconoció el ministro Daniel Salinas en el Parlamento. Pasamos de ser considerados un ejemplo en 2020 a ser durante varios períodos uno de los países del mundo con mayor cantidad de casos y de defunciones por millón de habitantes. Pasamos de 52 fallecidos por millón de habitantes en 2020 a 1.660 en mayo de 2021, llegando a 2.187 en el pico de defunciones.
Asimismo, hubo una pérdida del seguimiento de los casos. Desapareció la vigilancia epidemiológica que permitió rastrear los contactos de cada caso constatado y procurar el aislamiento o la atención adecuada, para cortar la ola de contagios. También se registró un desborde de los centros asistenciales, las dificultades para atender adecuadamente se multiplicaron y las iatrogenias aumentaron.
Las vacunas demoraron en llegar al país, en parte fruto de la injusta distribución mundial de las vacunas, donde deciden los intereses de lucro de la industria multinacional de medicamentos, y en parte por errores del gobierno uruguayo. En un contexto normal una demora de pocos meses podría no ser significativa, pero en medio de una ola pandémica retrasó la implementación de la vacunación masiva. Y la vacunación fue la única medida seria que se adoptó por parte de las autoridades frente al agravamiento de la situación.
Cuando llegaron las vacunas, el sistema de vacunación funcionó bien. Hubo priorizaciones que deberían haberse hecho (como las personas mayores con comorbilidades) y algunas inconsistencias en los criterios, pero en su conjunto el sistema de vacunación es una fortaleza del país y respondió adecuadamente. La población acompañó la vacunación y los resultados se fueron viendo en el correr de los meses del segundo semestre de 2021. Los planteos antivacunas no tuvieron adhesión importante en la población.
En definitiva, durante esta segunda etapa se produjo una catástrofe sanitaria que pudo haberse evitado de haberse tomado las decisiones necesarias. En los seis primeros meses de 2021 hubo 5.400 fallecidos y llegamos a estar entre los peores países del mundo en esta materia. En materia de casos acumulados por millón de habitantes, superamos ampliamente a Argentina, Chile, Brasil y Paraguay aún hoy. Para Uruguay, con sus características geográficas, demográficas y con sus fortalezas sanitarias e institucionales, contando con una respuesta buena de la población, no se justifica absolutamente haber llegado a esta gravísima situación.
Tercera etapa: segundo semestre de 2021 y 2022
Esta etapa se caracterizó por los siguientes aspectos:
- La vacunación masiva permitió abatir los casos graves y muertes y disminuir los contagios.
- Comenzaron a verse los efectos de los controles para detección precoz no realizados y la interrupción de los programas de prevención.
- El restablecimiento del primer nivel de atención ha sido progresivo, con dificultades. Faltan medicamentos en la Administración de los Servicios de Salud del Estado y se deteriora la atención también en el sector privado del SNIS. El cierre de la mutualista Casa de Galicia es una señal preocupante de problemas financieros, organizativos y sanitarios sin resolver. Los problemas de personal en dotación, distribución y capacitación adecuada se agudizaron.
- Continuó hegemonizando la concepción gubernamental que deja de lado la participación social o incluso la considera un problema. No se consulta a las organizaciones sociales ni se promueven las redes comunitarias y el involucramiento de la sociedad en las políticas de salud. -La disolución del GACH y el recorte de recursos para la Udelar son una inflexión fuerte del gobierno contra la academia, que debilita la producción de conocimientos científicos imprescindibles para el corto y sobre todo para el mediano y largo plazo.
- No se organizan planes de contingencia para abordar los efectos del poscovid en la salud. Algunos de ellos han sido denunciados, como el aumento de la prematurez, bajo peso al nacer, afectación de la salud mental, mayor cantidad de suicidios, recrudecimiento de las violencias patriarcales, entre otros.
- La mirada a mediano plazo se retoma a través de los objetivos sanitarios nacionales 2030. La realización por parte del MSP de una consulta pública es un hecho positivo, aunque los plazos y la difusión hayan sido muy escasos. Pero no se incluye la dimensión local a través de objetivos sanitarios locales ni se dan pasos concretos para implementar la ley de salud mental. No se crean instancias amplias de diálogos, intercambios para enriquecer la construcción de políticas ante escenarios llenos de problemas y desafíos.
- El período pospandemia se caracteriza por un agravamiento de los problemas de salud mental, de las enfermedades crónicas no transmisibles (que son la principal causa de enfermedad y muerte) y de la salud vincular (violencias patriarcales, debilitamiento del entretejido social) en un contexto de aumento de las desigualdades y de la pobreza. Con un sistema de salud debilitado, con menos controles de cumplimiento del Plan Integral de Atención en Salud y sin actualización adecuada de este.
A este gobierno le quedan dos años. Es mucho tiempo para dedicarlo solo a la campaña electoral. La sociedad uruguaya necesita encarar en serio los problemas actuales y los escenarios futuros en materia de salud. Para ello es preciso incorporar a los actores sociales, ampliarlos, fortalecerlos, potenciando su participación en las políticas públicas. Se trata de articular con la academia para investigar más los problemas y su proceso sanitario, social, ambiental. Debemos tomar en cuenta y sumar a los gobiernos locales, que aportan una cercanía mayor con los territorios. Convocar a todos los actores y construir diagnósticos y estrategias de acción compartidas significa democratizar las políticas de salud y por esa vía contribuir a democratizar la sociedad como tal.
Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.