La médica mostró la foto de unas manos chuecas, torcidas por el daño progresivo de la artrosis; eran de una mujer del interior del país que había llegado a Montevideo para una consulta con la reumatóloga. “No deberíamos ver manos así”, expresó la doctora que la atendió, Andrea Vargas, reumatóloga que trabaja en la policlínica de enfermedades autoinmunes del hospital Pasteur y en el Instituto Nacional de Reumatología. La foto la había tomado la semana pasada, en la consulta, y mostraba el efecto de un diagnóstico tardío y de un tratamiento inadecuado, puesto que la mujer estaba medicada con corticoides, un tratamiento que es correcto si es por un tiempo breve, para sacar al paciente de empujes ambulatorios, pero no como tratamiento crónico, como era el caso.
Vargas, que además preside la Sociedad Uruguaya de Reumatología y es docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, participó el miércoles 20, junto con su par argentina Alejandra Babini, en una charla para periodistas sobre enfermedades reumáticas, organizada por la Alianza de Pacientes Uruguay.
Las enfermedades reumáticas afectan a entre 25% y 30% de las personas de más de 20 años, dijo Vargas, que citó que, según la Organización Mundial de la Salud, son el segundo motivo de ausentismo laboral y representan 50% de las causas de invalidez, total o parcial. Aclaró que “el reuma no existe”, sino que lo que hay son más de 250 enfermedades reumáticas, que pueden ser inflamatorias o no. Centró su charla en tres de ellas, que son inflamatorias: la artritis reumatoidea, la espondiloartritis y la artritis idiopática juvenil.
Artritis reumatoidea
Es la artropatía –afección de una articulación– inflamatoria más frecuente, con una prevalencia de 0,5% a 1% en la población adulta. Afecta mayoritariamente a mujeres (tres a uno en relación a los varones) y comienza entre los 45 y los 55 años, detalló Vargas, que agregó que tiene diferentes formas de presentación (puede afectar una articulación o varias) y una evolución heterogénea: precisó que algunas se tratan y evolucionan muy bien, en tanto que otras no y pueden afectar otros órganos. En cuando a los síntomas, dijo que es un dolor inflamatorio intenso y con componente nocturno; de hecho, una de las preguntas que se le hace al paciente para distinguir entre artritis y un dolor muscular es cómo duerme de noche, puesto que el dolor tiene su mayor intensidad a esa hora e impide conciliar el sueño. Otros síntomas son rigidez matinal –a lo largo del día la articulación va paulatinamente recuperando su funcionalidad– y que la zona afectada presenta calor, rubor e hinchazón. Es un dolor crónico, que evoluciona a lo largo de cuatro a seis semanas, y se caracteriza por tener empujes y épocas de remisión. Las manos y los pies son las articulaciones que se ven más comprometidas, pero también pueden verse afectadas las articulaciones medianas (como los codos) y las grandes (rodillas, cadera), así como también la columna cervical (no así la columna lumbar ni dorsal). El dolor suele ser bilateral y simétrico. Además, puede presentar manifestaciones más allá de las articulaciones –a nivel cutáneo, pleuropulmonar, cardiovascular u ocular–, que se dan con mayor frecuencia en varones y en personas expuestas al tabaquismo.
Es una enfermedad autoinmune; Vargas explicó que el organismo genera anticuerpos que afectan las articulaciones porque las reconoce como si no fueran de la persona, y esos anticuerpos, en lugar de defender las articulaciones y los órganos, los agreden. Su causa es desconocida; si bien no es hereditaria, las personas con antecedentes de artritis reumatoidea pueden ser más susceptibles a padecerla. De acuerdo a la información que se tiene, la reumatóloga explicó que su surgimiento tiene que ver con un cúmulo de factores genéticos, ambientales y neuroendócrinos, y que el único factor ambiental que influye que se conocer hasta ahora es el tabaco.
Vargas explicó que 50% de los pacientes con artritis reumatoidea tienen riesgo vascular, por ejemplo de infarto agudo del miocardio o accidentes cerebrovasculares, que constituyen la principal causa de muerte por artritis.
Las afectaciones se dan en diferentes planos: 80% de los adultos que trabajan tienen limitaciones para cumplir con sus labores y restricciones para el desempeño de actividades sociales, dijo la médica. Las limitaciones también implican dificultades para el desempeño de la rutina (al punto de no poder prenderse los botones de la camisa, o cortar el papel higiénico), y todo, en su conjunto, repercute en la salud mental. Además del costo de vida que todo esto implica, están los costos económicos que deben enfrentar las personas –tratamientos, transporte–, así como los sistemas de salud y de seguridad social.
Los tratamientos de los que se dispone no curan la enfermedad, pero pueden frenar su avance y evitar la aparición de deformidades y discapacidades. Por eso al mostrar la foto Vargas decía que ya no deberían verse manos en ese estado. Si el tratamiento se inicia precozmente el paciente puede mejorar, por eso es importante consultar a un reumatólogo si se siente este tipo de dolores. La doctora comentó que muchas veces los médicos generales derivan estos casos a los traumatólogos, pero que esa no es la especialidad adecuada, y precisó que el reumatólogo “atiende enfermedades médicas del aparato locomotor y enfermedades autoinmunes sistémicas”, mientras que el traumatólogo atiende “enfermedades quirúrgicas o traumáticas del aparato locomotor”. Vargas citó un estudio de 2015 del Grupo de Artritis de Reciente Inicio del Instituto Nacional de Reumatología, que establece que el tiempo promedio transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y la consulta con el reumatólogo es de 126 días, cuando, según la Liga Europea contra el Reumatismo, no deberían pasar más de seis semanas. “No es normal tener codos, rodillas o manos hinchadas durante más de cuatro semanas”, advirtió luego la argentina Alejandra Babini, médica del Instituto de Reumatología del Hospital Italiano de Córdoba y ex presidenta de la Sociedad Argentina de Reumatología, alentando a no dejarse estar ni automedicarse con analgésicos para tapar el dolor, porque no atacan el problema de fondo y así se posterga otras soluciones.
Babini dedicó su exposición a hablar de los tratamientos, los llamados fármacos moderadores de la enfermedad, dentro de los que hay sintéticos y biológicos. Los primeros se usan desde mediados del siglo XX, por ejemplo el metotrexato, y luego se sumaron la leflunomida y la sulfasalazina. Los biológicos son los llamados medicamentos de alto costo, y comenzaron a usarse a nivel mundial en 1996; hay de diferente tipo: anti-TNF –inhibidores del factor de necrosis tumoral–, como infliximab, adalimumab, etanercept y golimumab; inhibidores de IL-6 –interleucina-6–, como el tocilizumab; y anti-CD20 –inhibidores de coestimulación de linfocito T e IL-6–, como el rituximab. Todos ellos son cubiertos en nuestro país por el Fondo Nacional de Recursos, ante casos diagnosticados de artritis reumatoidea.
Babini explicó que se recurre a los fármacos biológicos cuando fallan los sintéticos (porque provocan demasiados efectos adversos o porque no funcionan). Sintéticos y biológicos suelen combinarse; estos últimos pueden funcionar un tiempo y luego perder efectividad, por lo que los tratamientos deben adaptarse nuevamente. Si bien su costo es muy alto, mejora sensiblemente la calidad de vida, lo que repercute en ganancias materiales e intangibles, explicaron las médicas.
Espondiloartritis y artrosis idiopática juvenil
Estas dos enfermedades demuestran que es un mito pensar que las enfermedades reumáticas sólo afectan a las personas mayores.
La espondiloartritis compromete la columna y también puede afectar otras articulaciones. Según explicó Vargas, tiene manifestaciones mucocutáneas, digestivas, oculares y cardiovasculares. La espondilitis de predominio periférico está relacionada con la artritis psoriásica y también con enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Afecta a varones jóvenes, de alrededor de 20 años. El dolor lumbar tiene un componente nocturno, aumenta con el reposo y mejora con el ejercicio, y manifiesta rigidez matinal; también provoca dolor en el glúteo alternante (la articulación sacroilíaca) que, a diferencia del dolor del nervio ciático, no se extiende más allá de la rodilla, puntualizó Vargas. Dijo que la enfermedad deteriora los discos de la columna, creando puentes óseos entre las vértebras, que provocan rigidez y pérdida de movilidad, y arqueando la espalda de quienes la padecen.
De manera similar a lo que pasa con la artritis reumatoidea, en general esta enfermedad se diagnostica de manera tardía, y citó una investigación del Grupo Uruguayo de Estudios de las Espondiloartropatías que halló una demora promedio de 7,1 años en el diagnóstico, lo que sin embargo “no está tan mal” en comparación con lo que ocurre en otros países. Sucede que los pacientes van al médico y se considera que tienen un simple dolor lumbar, por lo que se les indica antiinflamatorios, tratamiento que en principio es efectivo, pero el dolor vuelve varios años después, ya habiendo causado un mayor deterioro y, por ende, con menor margen de maniobra. Babini puntualizó que esta enfermedad se diagnostica en promedio a los 25 años, pero que se estima que la falla autoinmune comienza entre ocho y diez años antes. Vargas lamentó que se trate de pacientes que no llegan tempranamente al reumatólogo porque se los diagnostica mal; por lo general son “flacos jóvenes”, dijeron, lo que despista aun más. Hasta ahora, los estudiantes de la Facultad de Medicina “pasan poco tiempo por la especialidad”, lamentó Vargas, pero comentó que ahora se está haciendo un mayor énfasis en esto, para mejorar la identificación de estas afecciones.
Al igual que la artrosis reumatoidea, la espondiloartritis provoca limitaciones en la productividad laboral, lo que tiene repercusiones sociales y mentales. Vargas fue clara al decir que es necesario derivar a un reumatólogo a una persona menor de 45 años que tenga un dolor lumbar de tres meses o más, sobre todo si tiene artritis, dolor en el talón o un ojo rojo, al margen de la presencia de psoriasis, enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones previas o antecedentes familiares de espondiloartritis.
Entre las asistentes a la actividad estaba Soledad Palay, del grupo de pacientes Andares, de la Alianza de Pacientes. Soledad tiene espondiloartritis y demoraron diez años en diagnosticarla; con su testimonio, reprodujo la falta de información de muchos profesionales, que desconocen, por ejemplo, qué es un medicamento biológico reumatológico.
La artrosis idiopática juvenil es una inflamación articular autoinmune y dolorosa que aparece antes de los 16 años, informó Vargas. Se da en uno de cada 1.000 niños. Se recomienda que los pacientes sean derivados a un reumatólogo pediátrico si presentan estos síntomas: artritis (articulación hinchada roja, caliente), rengueo, fiebre alta sin causa evidente, rigidez articular, limitación de movimientos articulares, dolor lumbar persistente, dolor ocular u ojo rojo.
El mensaje parece ser, sin llegar a la paranoia, actuar a tiempo, y despejar dudas, para quedarse tranquilo y, si fuera necesario, ganar tiempo y minimizar el daño, que hasta ahora no se cura pero se controla.